Schmerzbehandlung. Ärzteforum Davos, 06. März 2014 Dr. Cristian Camartin MSc. WHO Stufe I.

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1 Schmerzbehandlung Ärzteforum Davos, 06. März 2014 Dr. Cristian Camartin MSc WHO Stufe I. Nicht Opioide können bei Beachtung der Nebenwirkungen jederzeit eingesetzt werden Paracetamol und NSAR wirken bei Tumorschmerzen Kombination NSAR und Metamizol nicht empfohlen McNicol E. NSAIDS or Paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Review 2011

2 WHO Stufe II. Einsatz bei Tumorpatienten kontrovers: geringe analgetische Wirkung längere Schmerzepisoden Zeit eine genügende Schmerzkontrolle zu erreichen wird länger Nebenwirkungsprofil unwesentlich anders als WHO Klasse III. Datenlage jedoch schwach Tassarini D. The second step of the analgetic ladder and oral tramadol in the treatment of mild to moderate cancer pain: A systemativ review. Palliat Med : WHO Stufe II. Codein und Tramadol sind bei moderaten Tumorschmerzen wirksam Es gibt keine Unterschiede zwischen den Präparaten Tramadol (z.b. Tramal), Codein + Paracetamol (z.b. Co-Dafalgan), Hydrocodon + Paracetamol (in der CH keine Präparate) Studien zeigen eine Wirkung der Stufe II. Wirkung im Vergleich mit Morphin ähnlich Empfehlung: Kombination mit Stufe I. möglich. Direkter Einsatz von Stufe III. auch möglich

3 Plasmakonzentration WHO Stufe III. Wirkungen und Nebenwirkungen Welches Opioid wann? Morphin, Oxycodon und Hydromorphon sind gleichwertige Opioide Keine Evidenz, dass ein Opioid dem anderen überlegen ist Einsatz weitgehend problemlos, wenn Grundregeln beachtet und respektiert werden Alle diese Präparate können als Erstlinienpräparat eingesetzt werden Es bestehen Unterschiede zwischen einzelnen Patienten Caraceni A. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13: e58-68

4 Beginn einer Morphin Behandlung Start: Morphin 2% 3 5 Tropfen (= 3 5mg) alle 4h oder MST 10mg Tbl Evidenz: Titration mit schnellwirksamem Morphin führt zu einer schnelleren Schmerzkontrolle. Unter stationären Bedingungen Morphin 1.5mg i.v. alle 10 Minuten bis zur Schmerzfreiheit Harris JT. Intravenous morphine for rapid control of severe cancer pain. Palliat Med 2003; 17: Berechnung der Reservedosis Kurzwirksames Opioid: 10% 16% der Tagesdosis ( 1 / 10 1 / 6 ) Stündliche Gabe möglich Anpassung bei Steigerung der Basisdosis z.b.: MST 100mg 2x/d 20 Tropfen Morphin 2% Berechnung der gebrauchten Reservedosen und Addierung zur Basisdosis alle 24 48h Falls weniger als 4 Reservedosen/d, ist keine Anpassung der Basisdosis nötig Zeppetella G. Opioids for the management of breakthrough cancer pain in adults: A systematic review undertaken as part of an EPCRC opioid guidelines project. Palliat Med :

5 Reservemedikamente Verwendung von schnellwirksamen Präparaten in Form von Morphin (Morphin Tropfen), Hydromorphon (Palladon ), Oxycodon (Oxynorm ) oder Fentanyl (Effentora ) Transmucosales Fentanyl zeigt nach 15 Minuten eine schnellere Wirkung als schnellwirksames Morphin. Nach 30 Minuten ist der Effekt gleich. Intranasales Fentanyl zeigt eine schnellere Wirkung als transmucosales Fentanyl Obstipation Prophylaktischer Einsatz von Laxantien ist obligatorisch Laxantien Kombination eines stimulierenden Laxans mit einem Weichmacher ev. zusätzlich Gleitmittel Kombination besser als Steigerung der Einzelsdosis Caraceni A. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13: e58-68

6 Obstipation Beginn mit Stimulans - z.b. Laxoberon Trpf bis 20 (abends) Wirkung nach 12 Stunden Zusätzlich Weichmacher - z.b. Movicol 1 bis (morgens) Wirkung nach 24 Stunden Zusätzlich Gleitmittel - z.b. Paragar Caraceni A. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13: e58-68 Übelkeit 40% der behandelten Patienten entwickeln Nausea Prophylaktischer Einsatz umstritten Antiemetika Metoclopramid 10mg Tbl. 3 4x täglich oder Haloperidol 3 bis 5 Tropfen bei jeder Morphin Gabe Einsatz in den ersten 5 bis 10 Tagen Caraceni A. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13: e58-68

7 Opioidrotation wann? Schlechte Analgesie trotz Steigerung Intolerable Nebenwirkung bei guter Analgesie Schlechte Analgesie und intolerable NW Praktikabilität / Compliance Umrechnung auf Morphinäquivalent pro Tag Dosisreduktion um mindestens 30% bis 50% z.b.: MST 2x 80mg = 160mg -30% 110mg 100mg Umrechnung Oxycodon :2 50mg 20mg 2x/d Mercadante S. Conversion ratios for opioid switching in the treatment of cancer pain: s systematic review. Palliat Med : Dale O. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines: Opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. Palliat Med : Transdermale Opioide Sehr wirksame Präparate. Eine Titration ist möglich, in Kombination mit schnellwirksamem Opioid Dosis wird jedoch häufig unterschätzt! Merksatz: Die Zahl auf dem Fentanylpflaster (Mikrogramm pro Stunde) entspricht ungefähr der Tagesdosis Morphin in mg intravenös Umrechnung intravenös 1:3

8 Transdermale Opioide Ein Vorteil scheint bei der Compliance und der Obstipation zu bestehen Cave: Gesteigerte Durchblutung: Resorption Fieber: Resorption Kachexie: Resorption Tassinari D. Adverse effects of transdermal opiates treating moderate-severe cancer pain in comparison to long-acting morphine: a meta-analysis and systematic review of the literature. J Palliat Med ; Methadon Wirkt am μ-rezeptor (Agonist) und am NMDA Rezeptor (Antagonist): additive Analgesie Monoamin-Reuptake-Hemmer: aktiviert absteigende, schmerzhemmende Bahnen (wie TCA) HWZ: Biphasisch: 2-3h, terminal h (!) Metabolismus: hepatisch, keine aktiven Metaboliten bekannt Keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

9 Dosierungen Start mit 2x 2.5mg, Steigerung nach 5 Tagen Kombination mit einem anderen Opioid ist wegen der verschiedenen Rezeptoren möglich Randnotiz Auf dem Rezept notieren Zur Schmerzbehandlung Kombinationen von Analgetika Die Kombination von einem WHO Klasse I. Analgetikum (z.b. Paracetamol, Metamizol, NSAR) und einem Opioid ist möglich Ab einer Morphin-Äquivalent Dosis über 300mg pro Tag ist der Benefit nicht mehr gegeben. Kombination von Methadon mit einem anderen Opioid ist möglich Israel et al. J Pain Symptom Manage 2010; 39: McNicol E. NSAIDS or Paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Review 2011

10 Medikamente bei schwerer NI WHO Klasse I. Paracetamol max. 3g/24h NSAR sollen vermieden werden WHO Klasse II. Tramal: Dosisreduktion um 50% WHO Klasse III. Morphin: vermeiden Oxycodon: 25 50% der Normaldosis alle 8h Hydromorphon: 50% der Normaldosis Fentanyl Pflaster: Einsatz möglich Zusammenfassung 1. Schmerzen werden unterbewertet 2. Adäquate Schmerzbehandlungen meist möglich 3. Morphin ist das Opioid der ersten Wahl 4. Langsame Eintitrierung und Steigerung 5. Richtige Wahl der Reservemedikation 6. Behandlung von Nebenwirkungen 7. Es gibt keine maximale Dosierung von Opioiden