Tumorschmerzen im Alter

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1 Tumorschmerzen im Alter Eine vielschichtige Herausforderung Dr. med. Roland Kunz, Chefarzt Geriatrie + Palliative Care 1

2 Was ist anders in der Schmerztherapie beim alten Menschen? Multimorbidität Komplexität Polypharmacy Interaktionen Kognitive Beeinträchtigung Erschwerte Erfassung und Kooperation Schwierige Lebenssituationen Veränderter Metabolismus Total Pain Nebenwirkungen Toxizität Erschwerte Compliance Geeignete Galenik

3

4 Multimorbidität Krankheit A Krankheit B Krankheit C Sz-Typ A Sz-Typ B Sz-Typ C Lokalisation

5 Total Pain des alten Menschen Schlafstörungen Angst Krankheitsbewusstsein Depressionen Appetitverlust Verluste Schmerz Soziale Isolation Sinnlosigkeit Mobilitätsverlust Biographie Abhängigkeit 5

6 Fazit Schmerzen im Alter sind Multifaktoriell Komplex Durch innere und äussere Faktoren beeinflusst Erfordern eine sorgfältige Analyse 6

7 Erfassung akuter Schmerzen kein Schmerz l stärkster vorstellbarer Schmerz l VAS l l l l l l l l l l NRS 7

8 Erfassung chronischer Schmerzen: funktionelle Auswirkungen 8

9 Terrorisieren Sie den alten Patienten nicht mit der Schmerzmessung! 9

10 Schmerztherapie Landi F et al. Arch Intern Med 2001;161:

11 Analgetika-Wahl in der Geriatrie Stufe 1: Nicht-Opioide Paracetamol, Novalgin NSAR Stufe 2: schwache Opioide Tramadol, Codein Stufe 3: starke Opioide Morphin Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin

12 Bemerkungen zur Stufe 1: NSAR: GI-Blutungen: obere durch PPI verhinderbar, untere (rund 20%) nicht! SSRI + NSAR: Blutungsrisiko 6-fach erhöht!! Niere: Risiko für Nierenversagen Kombination mit ACE-Hemmern / Sartanen: Risiko Paracetamol GI-Blutungsrisiko x3.6 + Marcoumar INR kann deutlich ansteigen

13 Bemerkungen zur Stufe 2: Keine Evidenz, dass ein Beginn mit Stufe 2- Opioiden Vorteile bringt zu direktem Beginn mit Stufe 3. (Lancet Oncology 2012) Tramadol und Codein sind abhängig von der Cytochrom P450-2D6 Aktivität. «Poor-Metabolizer» haben eine geringe analgetische Wirkung, «ultra rapid Metabolizer» eine sehr schnelle und damit eine Intoxikationsgefahr. Tramadol: Nebenwirkungsrate hoch bei alten Menschen: Schwindel, Delir, Nausea Viele Interaktionen: v.a. Serotoninsyndrom zusammen mit SSRI, erniedrigte Krampfschwelle (cave: bei Hirnmetastasen)

14 Bemerkungen zur Stufe 3: Opiate: Sturzrisiko: in den ersten 4 Wochen x5! Langzeittherapie Pflegeheim: Kognition, ADL, psych. Verfassung und soz. Faktoren ++ Delirrisiko x2

15 Bemerkungen zur Stufe 3: Nierenfunktion: Morphin: 3 aktive Metaboliten (M3G, M6G, Nor-Mo) Kumulation bei GFR < 50ml/min ZNS-NW (Delir DD bei dementen Patienten) Oxycodon: verschiedene aktive Metaboliten erhöhte NW-Rate möglich (wenig Daten) Hydromorphon: nur geringe Menge aktive Metaboliten, kaum Kumulationsgefahr Bei allen genannten inkl. Fentanyl: verzögerte Elimination bei abnehmender Nierenfunktion (HWZ) Buprenorphin: Elimination vorwiegend hepatisch

16 Bemerkung zu Targin bei NI Plasmaspiegel von Naloxon steigt wesentlich stärker als von Oxycodon klinische Bedeutung? (systemische Wirkung steigt)

17 Opiat Therapieeinleitung Start low go slow! Titration der Dosis: Morphin Trpf. 2% (1Trpf.=1mg) Beginn mit 3-5 Trpf. alle 4 Std (Alternativ mit MST 2x10mg beginnen) Je nach Verträglichkeit Dosen um 3-5 Trpf. steigern Titrieren der notwendigen Tages-Dosis Umrechnung auf retardiertes Morphin (MST ) Letzte Dosis Trpf. mit erster Retarddosis

18 Morphin in ret. Galenik MST continus alle 12 Std: Tbl., Suspension, im Einzelfall rectal Nicht mörsern oder teilen Sevre-long alle 24 Std Kps. bei Bedarf öffnen

19 Reserve-Verordnung 1/6 bis 1/10 der Tagesdosis als kurzwirksames Morphin (Trpf. oder Sevredol) Wiederholung bei Bedarf nach 1 Std. Bei reg. Reserve-Bedarf: Tagesdosis um verabreichte mg erhöhen

20 Äquianalgetische Umrechnung Oral =1 s.c. / i.m. :2 i.v. :3 Subcutane Verabreichung: langsamerer Wirkungseintritt, aber vergleichbarer Therapieeffekt wie intravenös. Empfohlen für ältere Menschen, v.a. zu Hause oder in der LZP

21 Opiat-Rotation Bei ungünstigem Verhältnis von Wirkung / Nebenwirkungen Ungenügende Analgesie inakzeptable NW Schnelle Toleranzentwicklung Niereninsuffizienz Äquivalenzdosen beachten Mit 20-30% kleinerer Dosis einsteigen

22 Alternative Opiate Hydromorphon: μ-agonist Palladon ret. 12 stdl Kapseln können geöffnet werden Palladon kurzwirsam zur Titrierung/Reserve 7:1 zu Morphin Jurnista : 24 Std-Wirkung Hydromorphon Tropfen (Streuli) 20 Trpf = 1mg. 4-6 Std. Wirkung Palladon inject: parenterale Form

23 Alternative Opiate Oxycodon (Oxycontin 12 stdl.) μ- und κ-agonist. Oxynorm Trpf. /Schmelztbl. zur Titrierung/Reserve 2:1 zu Morphin Targin : Oxycodon + Naloxon: bei therapieresistenter Obstipation.

24 TTS Buprenorphin (Transtec ) 35 μg/h ~ 80 mg Morphin/d 96 Std Wirkdauer Fentanyl (Durogesic und Generica) 12 μg/h ~ 30 mg Morphin/d 72 Std Wirkdauer Probleme bei TTS: Hautatrophie / Kachexie: Resorption+Freisetzung? Fentanyl: bei Kachexie signifikant tiefere Plasmakonzentrationen Alternative in stabilen Situationen Vorsicht Wärmeexposition (Coiffeur) Problematisch am Lebensende

25 Take home message Korrekt angewendet sind Opiate auch für ältere Menschen geeignet Höhere Anfälligkeit bezüglich Metabolismus und Interaktionen (Polypharmacie). Gilt auch für adjuvante Medikamente (z.b. Lyrica: Verwirrung, Somnolenz Stürze) Total Pain mitbehandeln 25

26 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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