Das EMG-Buch. EMG und periphere Neurologie in Frage und Antwort. Bearbeitet von Wilhelm Schulte-Mattler, Christian Bischoff

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1 Das EMG-Buch EMG und periphere Neurologie in Frage und Antwort Bearbeitet von Wilhelm Schulte-Mattler, Christian Bischoff 3. aktualisierte Auflage Buch. 360 S. ISBN Format (B x L): 195 x 270 cm Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 142 Fall Nr. 30 Schmerzhafte Missempfindungen der Fußsohle Anamnese Die 49-jährige Verkäuferin erlitt vor einem halben Jahr eine Distorsion des rechten Fußgelenks mit erheblicher Schwellung und Verdacht auf Bänderriss. Damals 3-wöchige Ruhigstellung im Gipsverband; seit 2 3 Monaten schmerzhafte Missempfindungen in der Fußsohle, nicht aber der Ferse; deutliche Zunahme dieser Beschwerden, vor allem nach längerem Gehen oder Stehen, nur vereinzelt auch nachts auftretend, zum Teil mit Ausstrahlen in die Wade; latenter Diabetes mellitus; Übergewicht. Klinisch-neurologischer Befund Fuß- und Zehenheber sowie -senker ohne Parese; symmetrisch auslösbare Beineigenreflexe; Hyperpathie und Hypästhesie im Bereich der Fußsohle; Schweißsekretion im Bereich der Fußsohlen seitengleich; leichte Druckdolenz des Tibialisnervenstammes hinter dem medialen Malleolus rechts. Fragen zur Arbeitshypothese Welche (Differenzial-)Diagnose ist zu stellen? Es kann ein Tarsaltunnelsyndrom vermutet werden. Die schmerzhaften Missempfindungen der Fußsohle betreffen den Versorgungsbereich der Nn. plantares (lateralis und medialis). Diese können meist unmittelbar im Aufteilungsbereich aus dem distalen N. tibialis bei Durchtritt durch das Retinaculum mm. flexorum im Bereich des Malleolus medialis einer Kompression ausgesetzt sein. Differenzialdiagnostisch sollte wegen der gelegentlich in das Bein ausstrahlenden Schmerzen eine S1-Radikulopathie ausgeschlossen werden, obwohl Schmerzcharakteristik und auch Reflexbefund (ASR) hierfür nicht typisch sind. Die gehstreckenabhängige Zunahme der Beschwerden lässt differenzialdiagnostisch sowohl an eine arterielle Verschlusserkrankung als auch an eine Claudicatio spinalis auf dem Boden einer Spinalstenose denken. Von welchen Nerven wird die Fußsohle versorgt? Wann wird die Ferse beim Tarsaltunnelsyndrom von Missempfindungen oder Sensibilitätsstörungen ausgespart? Die Fußsohle wird von den Endverzweigungen des N. tibialis (Rr. calcanei, N. plantaris medialis und N. plantaris lateralis) versorgt, die sich in Höhe des Retinaculum mm. flexorum aufteilen (Abb. 30.1). Die Ferse kann von Missempfindungen ausgespart sein, wenn die Rr. calcanei mediales, welche die Haut der Ferse und des medialen Fußrandes versorgen, oberhalb des Retinaculum mm. flexorum abgehen. N. tibialis Abb Sensible Versorgung der Fußsohle. M. quadratus plantae Retinaculum flexorum M. abductor hallucis N. plantaris lateralis N. plantaris medialis N. suralis Rr. calcanei N. saphenus

3 Schmerzhafte Missempfindungen der Fußsohle 143 Von welchen Nerven werden die intrinsischen Fußmuskeln innerviert? Welche nichtelektrophysiologische Maßnahme trägt häufig zur Diagnosefindung beim Tarsaltunnelsyndrom bei? Wann sollte sie durchgeführt werden? Wie häufig kommt ein Tarsaltunnelsyndrom vor? Welches sind seine Ursachen? Im Tarsalkanal teilt sich der N. tibialis in seine beiden Endäste, den N. plantaris medialis und den N. plantaris lateralis. Zusammen versorgen sie alle kleinen Fußmuskeln außer dem M. extensor digitorum brevis (N. peronaeus profundus). Da nur bei etwa 30 % der Patienten mit Tarsaltunnelsyndrom ein positiver elektrophysiologischer Befund erhoben werden kann, sollte bei negativem EMG-Befund stets der Versuch einer diagnostischen Leitungsblockade des N. tibialis oberhalb des Retinaculum mm. flexorum unternommen werden. Ein Tarsaltunnelsyndrom ist sehr selten (!). Fast immer ist in der Anamnese ein Trauma, insbesondere eine Distorsio pedis, daneben auch eine rheumatoide Arthritis eruierbar. Das spontane Auftreten eines Tarsaltunnelsyndroms (etwa entsprechend dem Karpaltunnelsyndrom) ist so selten, dass seine Existenz von verschiedenen Autoren angezweifelt wird. Ziele der EMG-Untersuchung Untersuchung der Funktion des N. tibialis, oberhalb und unterhalb des Fußgelenks, Ausschluss einer Radikulopathie S1. Elektrophysiologischer Untersuchungsbefund (Abkürzungen und Symbole: siehe vordere Umschlagseite) Elektroneurographie motorisch sensibel DML (ms) mnlg (m/s) MSAP (mv) snlg (m/s) SNAP (μv) Knie Sprunggelenk N. tibialis re. N. M. abductor hallucis 5, N. M. abductor digiti V 5, N. plantaris medialis N. plantaris lateralis N. tibialis li. N. M. abductor hallucis 5, N. M. abductor digiti V 5, N. plantaris medialis N. peronaeus re. 4, Elektromyographie Spontanaktivität PME Interferenzbild Dauer Amplitude Form M. gastrocnemius re. n n n dicht M. tibialis ant. re. n n n dicht M. abductor hallucis re. n n n dicht M. abductor digiti minimi re. n n P dicht M. abductor digiti minimi li. n n P dicht Fragen zur EMG-Untersuchung Welche Schlussfolgerungen sollten aus dem Ergebnis des EMG gezogen werden? Die elektrophysiologischen Untersuchungen können die Verdachtsdiagnose eines Tarsaltunnelsyndroms nicht weiter erhärten. Ein Tarsaltunnelsyndrom ist damit aber noch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen (Reizzustand!). Es empfiehlt sich der Versuch einer diagnostischen Leitungsblockade des N. tibialis oberhalb des Retinaculum mm. flexorum (Schmerzfreiheit!).

4 144 Fall 30 Welche neurophysiologischen Befunde sprächen für ein Tarsaltunnelsyndrom? Wie wird die Bestimmung der motorischen NLG des N. tibialis durchgeführt? Als objektive pathologische Befunde wären zu fordern: Verlängerung der DML des N. tibialis, herabgesetzte sensible NLG des N. tibialis, Verminderung der Amplitude des MSAP vom M. abductor hallucis im Seitenvergleich, unter Umständen bei einer fraktionierten Ableitung über dem Tarsalkanal, gegebenenfalls pathologische Spontanaktivität der intrinsischen Fußmuskulatur. Hierzu wird der N. tibialis in der Tiefe der Kniekehle (S2,) und hinter bzw. etwas proximal des medialen Malleolus (S1) gereizt (Abb. 30.2) und vom M. abductor hallucis brevis abgeleitet (N. plantaris medialis). Es kann auch vom M. abductor digiti V (N. plantaris lateralis) abgeleitet werden. Die Reizung in der Kniekehle ist gelegentlich mit Schwierigkeiten verbunden, wenn der N. tibialis relativ tief in der proximalen Kniekehlenregion liegt. Es bedarf dann eines stärkeren Drucks auf den Reizblock, einer Erhöhung der Reizintensität oder wenn bereits die maximale Reizstärke eingesetzt wird einer Verbreiterung des Reizes auf 0,2 1 ms Dauer. N. tibialis S2 Abb Bestimmung der motorischen NLG des N. tibialis. Bei Ableitung vom M. abductor hallucis wird der N. tibialis distal (S1) und proximal (S2) gereizt. S1 M. abductor hallucis Abb Positionierung der Reiz- und Ableitelektroden bei Bestimmung der DML zum M. abductor hallucis. M. abductor hallucis S1

5 Schmerzhafte Missempfindungen der Fußsohle 145 Welche weitere neurographische Methode gibt es, um ein Tarsaltunnelsyndrom zu diagnostizieren? Theoretisch könnte man auch mit Reizstärken arbeiten, die deutlich oberhalb der individuellen supramaximalen Reizintensität liegen. Was spricht dagegen, dies in der Praxis zu tun? Dem hier besprochenen hinteren Tarsaltunnelsyndrom wird ein seltenes sog. vorderes Tarsaltunnelsyndrom gegenübergestellt. Worum handelt es sich dabei? Wie lässt es sich elektrophysiologisch untersuchen? Wie lässt sich die sensible NLG der Nn. plantaris medialis und lateralis elektrophysiologisch messen? Ähnlich wie am Fibulaköpfchen kann man versuchen, den N. tibialis im Zentimeterabstand am Sprunggelenk zu stimulieren und so einen Punkt zu finden, an dem es zu einem Amplituden- oder Latenzsprung kommt. Die Verwendung zu hoher (deutlich supramaximaler) Reizstärken führt zu einer vermehrt schmerzhaften Untersuchung, einer fälschlich zu kurzen Latenz, da der Ort der Erregung nach distal wandern kann, d.h., die Erregung erfolgt nicht mehr unter der Kathode, einem Überspringen der Erregung auf benachbarte Nerven mit möglicher Veränderung der Latenz bzw. Amplitude des MSAP, einem großen Stimulationsartefakt. Beim sog. vorderen Tarsaltunnelsyndrom (anterior tarsal tunnel syndrome) handelt sich nicht um eine Läsion eines Endastes des N. tibialis, sondern des N. peronaeus profundus über dem Fußrücken unter dem Lig. cruciatum. Das seltene Syndrom ist durch schmerzhafte Missempfindungen am Fußrücken und Sensibilitätsstörungen über dem Spatium interosseum häufig in Ruhe oder nachts charakterisiert und wird am häufigsten durch zu enges Schuhwerk hervorgerufen. Die elektrophysiologische Untersuchung erbringt mitunter eine Verlängerung der distal motorischen Latenz zum M. extensor digitorum brevis (> 7 ms) und pathologische Spontanaktivität im M. extensor digitorum brevis. Bei der antidromen Bestimmung der sensiblen NLG des N. plantaris medialis (oder lateralis) erfolgt die Reizung des N. tibialis medial und etwas proximal des Malleolus medialis, die Ableitung mit Ringelektrode von der Großzehe (N. plantaris medialis) bzw. der Kleinzehe (N. plantaris lateralis). Die Untersuchung ist schwierig, und häufig ist eine elektronische Aufsummierung (Averaging). Besser funktioniert die orthodrome Technik mit Stimulation des N. plantaris medialis am Übergang distaler zu mittleren Drittel am medialen Fußrand und Ableitung mit Oberflächenelektroden am Malleolus die des N. plant. lateralis in ähnlicher Position am lateralen Fußrand (Abb. 30.4). Abb. 30.4a, b SNAP vom N. plantaris medialis (a) und N. plantaris lateralis (b) in orthodromer Technik mit Ableitung der Antworten vom N. tibialis am Malleolus medialis. + + a b Wie sind neurogene EMG-Veränderungen in der intrinsischen Fußmuskulatur zu bewerten? Sie besitzen keinen hohen diagnostischen Stellenwert, da auch bei Gesunden, meist älteren Menschen, mäßiggradige neurogene Veränderungen vorkommen. Gelegentlich kann ein Vergleich mit der Gegenseite hilfreich sein. Diagnose Verdacht auf Tarsaltunnelsyndrom