Spitalkostenversicherung

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1 Spitalkostenversicherung Zusätzliche Versicherungsbedingungen (ZVB) Ausgabe Soweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Zusatzversicherungen nach VVG nichts anderes bestimmen, gilt: E Leistungen: Allgemeines Die KPT richtet je nach gewählter Leistungsklasse an die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG oder der Freiwilligen Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten einer stationären Behandlung in einem Akutspital Leistungen aus, sofern dieses auf der Spitalliste des Standortkantons aufgeführt ist und einen Leistungsauftrag von diesem hat. Leistungskürzungen oder Ausschlüsse der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG oder der Freiwilligen Krankenversicherung werden nicht vergütet. Die KPT gewährt im Rahmen der versicherten Leistungsklasse auch Beiträge an die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG oder der Freiwilligen Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten von Transporten, von Kuren sowie von Haushalthilfe. E Leistungsklassen Leistungsklasse ; Allgemeine Abteilung (Mehrbett-Zimmer mit anerkannter Tarifbindung) in einem Spital in der ganzen Schweiz, sofern dieses in die Spitalplanung des Standortkantons einbezogen worden ist und einen Leistungsauftrag von diesem hat; Leistungsklasse ; Halbprivate Abteilung (Zweibett- oder ausnahmsweise Mehrbett-Zimmer mit anerkannter Tarifbindung) in einem Spital in der ganzen Schweiz, sofern dieses in die Spitalplanung des Standortkantons einbezogen worden ist und einen Leistungsauftrag von diesem hat; Leistungsklasse ; Private Abteilung (Ein- oder ausnahmsweise Zweibett-Zimmer mit anerkannter Tarifbindung) in einem Spital in der ganzen Schweiz, sofern dieses in die Spitalplanung des Standortkantons einbezogen worden ist und einen Leistungsauftrag von diesem hat; Leistungsklasse ; Spitäler in der Schweiz und im Ausland auch ohne Leistungsauftrag eines Kantons. 5 Als Spitäler mit anerkanntem Tarif gelten Spitäler, mit welchen der Versicherer Vereinbarungen über die Tariffestsetzung getroffen hat, oder Spitäler, die sich ohne Vereinbarung an diese Tarife halten. 6 Auf Wunsch wird den Versicherten eine Liste der Spitäler, welche in die Spitalplanung eines Kantons einbezogen worden sind und einen Leistungsauftrag von diesem haben, zur Verfügung gestellt. 7 Kennt das Spital keine oder andere Einteilungskriterien, so ist für die bei der KPT versicherte Spitalabteilung die von der Direktion der KPT erstellte Liste massgebend. Diese Liste sowie allfällige Änderungen wird den Versicherten auf Wunsch abgegeben und in der Kundenzeitschrift «Inform» veröffentlicht. 8 An die Kosten von Spitälern ohne Leistungsauftrag eines Kantons werden nur Leistungen an Versicherte mit der Leistungsklasse ausgerichtet. 5

2 E Karenzzeit Für Leistungen bei Mutterschaft beträgt die Karenzzeit 70 Tage ab Versicherungsbeginn. E Leistungen im Akutspital Die versicherten Leistungen werden bei einer stationären Behandlung in einem Akutspital während unbeschränkter Dauer gewährt, sofern die Spitalbedürftigkeit beim Versicherten gegeben ist und es sich bei der Behandlung um ein Leiden mit Krankheitswert handelt. Begibt sich ein Versicherter in die der versicherten Leistungsklasse entsprechende Spitalabteilung, übernimmt die KPT alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG oder der Freiwilligen Krankenversicherung nicht gedeckten wirtschaftlichen, zweckmässigen und wirksamen Behandlungs- sowie Aufenthaltskosten. Ausgenommen von der Leistungspflicht sind folgende Punkte: Art. E Abs. ; Telefongespräche; Radio-, TV- und Video-Miete; Kauf und Miete von Videokassetten; Getränke und Snacks; Zeitschriften; Raucherwaren; Besucheressen; Bemühungen beim Todesfall; Verwaltungsgebühren. Lehnt der Wohnkanton entgegen Art. Abs. KVG die Übernahme der Mehrkosten einer medizinisch begründeten ausserkantonalen Hospitalisation ab, rechnet die KPT die Leistungen so ab, wie wenn der Kanton die ausserkantonalen Mehrkosten im Rahmen eines Aufenthaltes auf der Allgemeinen Abteilung übernähme. E5 Klassenwechsel im Spital Begibt sich ein Versicherter in eine höhere als die versicherte Spitalabteilung, werden die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der Freiwilligen Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten entsprechend der versicherten Leistungsklasse vergütet, sofern diese anhand der Tarife genau berechenbar sind. Ist eine solche Berechnung nicht möglich, werden die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der Freiwilligen Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten von der KPT prozentual wie folgt übernommen:. Leistungsklasse (Allgemeine Abteilung); bei Aufenthalt auf der Halbprivaten Abteilung: 0 Prozent der nicht gedeckten Kosten; bei Aufenthalt auf der Privaten Abteilung: 0 Prozent der nicht gedeckten Kosten. Leistungsklasse (Halbprivate Abteilung) bei Aufenthalt auf der Privaten Abteilung: 75 Prozent der nicht gedeckten Kosten Weist der Versicherte bei einem allfälligen Klassenwechsel eine Proforma-Rechnung der versicherten Spitalabteilung vor, werden ihm die durch die Proforma-Rechnung ausgewiesenen Kosten rückvergütet. Die prozentuale Rückvergütung gemäss Abs. findet in diesem Falle keine Anwendung. 5

3 E6 Auslandbehandlung Versicherten mit Wohnsitz in der Schweiz, die während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes erkranken oder verunfallen und im Ausland stationär behandelt werden, sowie Versicherten mit Wohnsitz im Ausland gewährt die KPT die folgenden Leistungen pro Kalenderjahr: Leistungsklasse : bis Franken Leistungsklasse : Europa inkl. Mittelmeerrandstaaten unbeschränkt; restliche Welt bis Franken Leistungsklasse : ganze Welt exkl. USA/Kanada unbeschränkt; USA/Kanada Franken Leistungsklasse : ganze Welt unbeschränkte Kostendeckung Kann ein in der Schweiz wohnhafter Versicherter in der Schweiz nicht behandelt werden und ist aus medizinischen Gründen eine Hospitalisation im Ausland erforderlich, weil die Behandlung des Leidens in der Schweiz nicht gleichwertig angeboten wird, werden die Leistungen ausnahmsweise gemäss abgeschlossener Versicherung gewährt. Vorgängig ist die Bewilligung der KPT einzuholen. Die KPT hat das Recht, bei einer den vereinbarten oder üblichen Tarif (A) übersteigenden Rechnung oder bei Missbräuchen des vereinbarten oder üblichen Tarifes die Versicherungsleistungen zu kürzen. Versicherte, die sich für eine Behandlung ins Ausland begeben, erhalten keine Leistungen aus der Spitalkostenversicherung. E7 Weitere Leistungen E7. Rehabilitation Bei stationären Rehabilitationsaufenthalten übernimmt die KPT die volle Kostendeckung in der versicherten Abteilung während längstens 60 Tagen innerhalb von fünf Kalenderjahren. Weitergehende Leistungen werden nicht ausgerichtet. E7. Psychiatrische Behandlung Bei stationärer psychiatrischer Behandlung übernimmt die KPT bis zum 90. Aufenthaltstag die volle Kostendeckung in der versicherten Abteilung. Ab dem 9. bis zum 80. Tag werden noch folgende Beträge ausgerichtet: Leistungsklasse : 60 Franken pro Tag Leistungsklasse : 0 Franken pro Tag Leistungsklasse : 00 Franken pro Tag Leistungsklasse : 00 Franken pro Tag Ab dem 8. Tag werden noch die folgenden Beträge ausgerichtet: Leistungsklasse : 0 Franken pro Tag Leistungsklasse : 0 Franken pro Tag Leistungsklasse : 50 Franken pro Tag Leistungsklasse : 50 Franken pro Tag Die Leistungsdauer beträgt insgesamt 70 Tage. Erfolgt nach einem Spitalaustritt erneut ein Spitalaufenthalt, werden zur Berechnung der Leistungen gemäss Abs. die vorangehenden Tage berücksichtigt, sofern der Unterbruch der Spitalbehandlung nicht mindestens 80 Tage gedauert hat. 55

4 E7. Mutterschaft und Geburt Die Kosten für den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen werden aus der bei der KPT abgeschlossenen Spitalkostenversicherung der Mutter während der Dauer des Aufenthaltes der Mutter im Spital übernommen. Bei Hausgeburten und Geburten in einem Entbindungsheim erhalten die Wöchnerinnen zusätzlich zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der Freiwilligen Krankenversicherung die Leistungen gemäss Art. E7.9. E7. Erholungskuren An ärztlich verordnete Erholungskuren in einer ärztlich geleiteten Kuranstalt gemäss Verzeichnis der santésuisse bzw. dem Verzeichnis der KPT, das den Versicherten auf Wunsch zugestellt wird, werden die folgenden Leistungen pro Tag während maximal 0 Tagen pro Kalenderjahr entrichtet: Leistungsklasse : 0 Franken Leistungsklasse : 0 Franken Leistungsklasse : 60 Franken Leistungsklasse : 60 Franken Die KPT richtet diese Leistungen nur an solche Erholungskuren aus, die vom behandelnden Arzt zum Zwecke der Beseitigung oder der Besserung eines bestehenden Leidens als notwendig erachtet und unmittelbar nach einer intensiven ärztlichen Behandlung angetreten werden. Keine Leistungen werden ausgerichtet für vorbeugende Kuren oder Ferienaufenthalte (ohne Krankheit des Versicherten), für Kuren, die wegen Milieuschäden oder Erziehungsschwierigkeiten durchgeführt werden, sowie für Kuren im Ausland. Das entsprechende Zeugnis des behandelnden Arztes ist mit Angabe der Kuranstalt und dem Datum des Kurantrittes Tage vor Beginn der Erholungskur der zuständigen Sektion oder Filiale der KPT einzureichen. Wird das Kurzeugnis der KPT ohne hinreichende Gründe zu spät zugestellt, entfallen die Leistungen der KPT. Ausgenommen hiervon sind angeordnete Kuren, welche unmittelbar nach einem Spital- oder Rehabilitationsaufenthalt vom Spital verordnet worden sind. 5 Keine Leistungen werden bei allen anderen Kuren ausgerichtet, namentlich bei Kuren in Erholungsheimen, Hotels, Pensionen, Ferienwohnungen, ferner bei Aufenthalten in Therapieheimen und therapeutischen Wohngemeinschaften für Suchtkranke, bei Kuren im Ausland sowie bei Entwöhnungskuren. E7.5 Badekuren An ärztlich verordnete Badekuren in anerkannten Heilbädern in der Schweiz werden von der KPT im Laufe von 5 Kalenderjahren während längstens Tagen die folgenden Leistungen pro Tag ausgerichtet: Leistungsklasse : 0 Franken Leistungsklasse : 0 Franken Leistungsklasse : 60 Franken Leistungsklasse : 60 Franken Die KPT richtet diese Leistungen nur an Badekuren aus, die vom behandelnden Arzt zum Zwecke der Beseitigung oder der Besserung eines bestehenden Leidens als notwendig erachtet und unmittelbar nach einer intensiven ärztlichen Behandlung angetreten werden. Des weiteren sind sie vom Nachweis über den kurärztlich verordneten, individuellen Behandlungsplan abhängig. Die Therapien müssen im anerkannten Heilbad durchgeführt werden. Fehlt dieser Nachweis, so besteht für die Versicherten kein Anspruch auf Leistungen. 56

5 Das entsprechende Zeugnis des behandelnden Arztes ist mit Angabe der Kuranstalt und dem Datum des Kurantrittes Tage vor Beginn der Badekur der zuständigen Sektion oder Filiale der KPT einzureichen. Wird das Kurzeugnis der KPT ohne hinreichende Gründe zu spät zugestellt, entfallen die Leistungen der KPT. Ausgenommen hiervon sind angeordnete Kuren, welche unmittelbar nach einem Spital- oder Rehabilitationsaufenthalt vom Spital verordnet worden sind. E7.6 Transporte/Rettungs- und Bergungskosten In der Schweiz übernimmt die KPT bei ärztlich angeordneten, medizinisch notwendigen Notfalltransporten zur stationären Behandlung im nächstgelegenen geeigneten Spital die vollen Kosten in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der Freiwilligen Krankenversicherung. In der Schweiz übernimmt die KPT bei medizinisch notwendigen Bergungs- und Rettungsaktionen Kosten bis zur Höhe von Fr pro Ereignis in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder der Freiwilligen Krankenversicherung. Ausserhalb der Schweiz werden an ärztlich angeordnete medizinisch notwendige Notfalltransporte in das nächste geeignete Spital in Ergänzung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder Freiwilligen Krankenversicherung folgende Leistungen pro Transport ausgerichtet: Leistungsklasse : 000 Franken Leistungsklasse : 000 Franken Leistungsklasse : 6000 Franken Leistungsklasse : 6000 Franken Repatriierungs- und Leichentransporte sowie Suchaktionen, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit einer medizinisch notwendigen Bergungs- und Rettungsaktion gemäss Ziffer stehen, werden nicht vergütet. E7.7 Rooming-In (Aufenthalte von Begleitern) Begibt sich ein akutkranker Versicherter in Begleitung ins Spital und verbleibt dort, werden während Tagen bis 50 Franken pro Tag und Spitalaufenthalt an die Kosten der begleitenden Person ausgerichtet, wenn dieser Aufenthalt medizinisch notwendig und ärztlich verordnet ist. E7.8 Geburtshaus An die Kosten der Geburten in einem Geburtshaus ohne Leistungsauftrag eines Kantons richtet die KPT während maximal 5 Tagen die folgenden Leistungen aus: Leistungsklasse : 00 Franken Leistungsklasse : 00 Franken Leistungsklasse : 00 Franken Leistungsklasse : 00 Franken E7.9 Haushalthilfe Hauspflege durch Angehörige An die Kosten für eine ärztlich verordnete Haushalthilfe gewährt die KPT die ausgewiesenen Kosten, höchstens aber die folgenden Leistungen pro Tag und längstens 60 Tage: Leistungsklasse : 0 Franken Leistungsklasse : 0 Franken Leistungsklasse : 50 Franken Leistungsklasse : 50 Franken 57

6 Die Leistungen für Haushalthilfe werden nur ausgerichtet, wenn der Versicherte unmittelbar nach einem Spitalaufenthalt oder einer ambulanten Operation und bei ärztlich bescheinigter Arbeitsunfähigkeit für sich einer Hilfe bedarf. Eine Kumulation mit Leistungen für Bade- und Erholungskuren (Art. E7. und E7.5) ist ausgeschlossen. Bei der Haushalthilfe durch Angehörige des Versicherten werden die versicherten Leistungen nur ausgerichtet, wenn die Angehörigen dadurch einen nachgewiesenen Erwerbsausfall erleiden. Die Leistungen gemäss Absatz werden unter den im Folgenden genannten Voraussetzungen auch fällig, wenn Hauspflege-Leistungen durch Angehörige erbracht werden: die Hauspflege ist unmittelbar nach einem Spitalaufenthalt, einer ambulanten Operation oder zur Vermeidung eines Spitalaufenthalts nötig; die Hauspflege durch eine beruflich ausgebildete Pflegerin ist ärztlich verordnet; die pflegenden Angehörigen weisen nach, dass sie durch die Pflege einen Erwerbsausfall erleiden. 5 Die Leistungen gemäss Absatz werden für Haushalthilfe und Hauspflege durch Angehörige zusammen nur einmal erbracht. E8 Freiwillige Kostenbeteiligung im Spital (Franchise) Die Kostenbeteiligung wird von den Versicherungsleistungen vorweg abgezogen. Die volle Kostenbeteiligung wird, auch bei Eintritt während des Jahres, für jedes Kalenderjahr erhoben. Ein Wechsel in eine höhere Kostenbeteiligung resp. Versicherungsstufe ist jederzeit möglich. Ein Wechsel in eine tiefere resp. die Aufhebung der Kostenbeteiligung ist unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres möglich. Die Reduktion/Aufhebung stellt einen Antrag auf Versicherungsänderung gemäss Art. VVG dar und berechtigt die KPT, den Antrag von einer ärztlichen Untersuchung abhängig zu machen (Art. A9 AVB zu den Zusatzversicherungen). Begibt sich ein Versicherter in eine höhere als die versicherte Spitalabteilung, werden die Leistungen gemäss Art. E5 übernommen. Die Franchise wird danach von den verbleibenden Restkosten in Abzug gebracht. Dauert eine Behandlung über das Kalenderjahr hinaus, wird die Franchise nur einmal erhoben. Massgebend für die Erhebung der Franchise ist der Behandlungsbeginn. Bern,. Juli 00 Geschäftsleitung Etienne Habegger Tiziano Liniger 58