Therapeutische Apheresen im Kindesalter

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1 Therapeutische Apheresen im Kindesalter Volker Witt FA für Kinder- und Jugendheilkunde FA für pädiatrische Hämatologie und Onkologie FA für pädiatrische Intensivmedizin und Neonatologie Approbierter Arzt, Notarzt

2 Kinder sind keine kleinen Erwachsenen

3 Entwicklungsabschnitte Neugeborene Geburt bis 28. Lebenstag Säugling bis zum 12. Lebensmonat Kleinkind 2. bis 5. Lebensjahr Schulkind 6. bis 12. Lebensjahr Adoleszenz bis zum 18. (21.) Lebensjahr

4

5 Apheresen Zeitraum 1996 bis 2010 n = 2002 Apheresen

6 100% 80% 60% 40% 20% 0% AUTO DC FD DLI ERY ECP RCE TPE IA WBC XX

7 Cell separators

8 Plasmaphereses devices

9 ECP: on-line and off-line methods On-line (Therakos) Off-line: I step = MNC collection Off-line: II step = 8-MOP and UV-A irradiation

10 ECP programmfrom2005 untiltoday offline method day1 day2 dividedin 2 storedovernight+4 o C

11 MINI ECP 50 ml PB MNC 8-MOP densitygradientcentrifugation 2 J/m² 365 nm

12 Tandem

13 Tandem

14 Tandem Combination of CVVHDF / MARS plus ECP Plasmaexchange Leukodepletion Red cell exchange Combination also possible with ECMO

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17 EIN BEISPIEL => HYPERLEUKOZYTOSE

18 Hyperleukocytose bei AML Risk of Blutung Leukostasis Tumour Lyse Syndrom Symptomes Petechiale Einblutungen Dyspnoe / Tachypnoe Nierenversagen Ataxia / Nystagmus Aphasie Einschränkung des Sehvermögens Schlaganfall Priapismus FAB M3 (promyelozytäre Leukämie) Symptome bei mehr als Leukozyten /µl => DIC! FAB M4/5 (monoblastäre Leukämie) Symptome bei mehr als Leukozyten /µl FAB M1/2 (myeloblastäre Leukämie +/-Auer Stäbchen) Symptome bei mehr als Leukozyten /µl observed

19 Hyperleukozytose Austausch versus Leukapherese Keine randomisierten Studien Bei der AML BFM zeigen die Therapieoptimierungsstudien keinen Vor- oder Nachteil einer der Methoden Theoretisch ergibt sich ein Vorteil der Austauschtransfusion durch gleichzeitige Elimination von Abbauprodukten der pathologischen Blasten Austausch des Plasmas zur Beeinflussung der DIC Jedenfalls spielt die Interaktion zwischen Blasten und Endothel in dem Kranheitsgeschehen eine bedeutende Rolle, so dass der Elemination (oder auch Ausreifung) der Blasten ein hoher Stellenwert bei der AML M3 zukommt.

20 Hyperleukocytosis in ALL [Lowe FJ., et.al. Pediatr.Blood Cancer 2005;45:10-15] 8% (178/2205) of all children with ALL had an inital leukocyte count > 200 G/l 3% (67/2205) of all children with ALL had an initial leukocyte count > 400 G/l 0.7% (16/2205) have symptoms (12 at presentation) 0.49% (11/2205) suffered from pulmonary leukostasis 0.18% (4/2205) suffered from CNS hemorrhage In 94 cytoreductic episodes the chemotherapy was delayed

21 Hyperleukokytose bei ALL < Leukozytes /µl normale zytoreduktive Therapie mit Prednisolon ist ausreichend Es existieren keine randomisierten Studien die der initialen Leukozyten-/Blastenreduktion einen Vorteil bezüglich Überleben bescheinigen könnte Bei Auftreten von Symptomen ist die Durchführung einer Austauschtransfusion empfohlen, eher als eine Leukapherese

22 EVIDENCEBASEDMEDICINE EVIDENCEBASEDPRACTISE

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24 Treatment of High-Risk Neuroblastoma with Intensive Chemotherapy, Radiotherapy, Autologous Bone Marrow Transplantation, and 13-cis-Retinoic Acid [Mathay K.K. et.al. New England Journal of Medicine, Volume 341: , 1999]

25 Probability of Event-free Survival among Patients Who Entered Both Phases of the Study and Who Were Randomly Assigned to Receive a Bone Marrow Transplant plus 13-cis -Retinoic Acid, Transplant without 13-cis-Retinoic Acid, Continuation Chemotherapy plus 13-cis-Retinoic Acid, or Continuation Chemotherapy without 13-cis-Retinoic Acid. Follow-up began at the time of the second randomization (34 weeks after diagnosis). Overall event-free survival was significantly better in the group treated with transplantation plus 13-cis-retinoic acid than in the group assigned to continuation chemotherapy without 13-cis-retinoic acid (P=0.02).

26 very small children Lasky LC et.al. Clinical collection and use of peripheral blood stem cells in pediatric patients. Transfusion 47: (1989) Watanabe T et.al. Peripheral blood stem cell autotransplantation in treatment of childhood cancer. Bone Marrow Transplantat 4: (1989) Takaue Y et.al. Isolation and storage of peripheral blood hematopoietic stem cells for autotransplantation into children with cancer. Blood 74: (1989) Emminger W et.al. The median daily increment of leukocytes during hematopoietic recovery reflects the myeloid progenitor cell yield during leukapheresis in children. Bone Marrow Transplantat 5: (1990)

27 very small children Pahys J., et.al. Successful large volume leukapheresis on a small infant allogeneic donor. Bone Marrow Transplantation 2000;26(3): (bw 6.1 kg) Woloskie S., et.al. Leukodepletion for acute lymphocytic leukemia in a three-week-old infant. J Clin Apheresis 2001;16(1):31-2 (bw 4.5 kg) McCarthy Leo J. et.al. Intensive plasma exchange for severe autoimmune hemolytic anemia in a four-month-old infant (bw 7.5 kg ; 52 procedures) Ponikvar R., et.al. Hyperbaric oxygenation, plasma exchange, and hemodialysis for treatment of acute liver failure in a 3-year-old child. Artif. Organs 1998;22(11):952-7 (bw 16 kg)

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30 The useoftherapeuticapheresisin pediatrics is limited by the lack of universally accepted indications in this patient group and by technical challenges in small subjects, includingestablishmentof adequate vascular access. Data from the World ApheresisRegistry showed that of a total of 12,448 procedures in 2013 patients, only 612 procedures were performed in 135 patients under 22 years of age.1 Furthermore, only 308 procedures were done in children younger than 16 years old, representing only 2.5% of the total.

31 Despitetheselimitations, therapeutic apheresisin children has been increasing and has been shown to be effective as first-line or adjunctive therapy in children with selected diseases. The decision to treat pediatric disease with apheresisis often based on conclusions extrapolated from adult patients; however, there has been reluctance to choose apheresisas a first-line therapy in pediatric patients, even for conditions in which efficacy in adults has been conclusively proven, because pathophysiology, clinical course, and therapeutic responses may differ in children.

32 Nevertheless, improvement in procedural techniquesand the availability of various types of central venous catheters and ports have enhanced the safety and encouraged the use of apheresisin children. This chapter discusses special considerations in pediatric apheresisand provide guidelines on modification of standard (adult) operating procedures for pediatric patients.

33

34 WAA registry centre entered data in the web-based new WAA registry; link in procedures 2013 patients 612 procedures in 135 patients 21 years of age In median 18 aphereses per centre, range 1 to 281

35 WAA registry bodyweight distribution of patients; n=135 frequency > 100 WEIGHT [kg]

36 WAA registry type and number of procedures performed Plasma exchange; 34% Leukapheresis; 25% Photopheresis; 21% Immunabsorbtion; 5% LDL_apheresis; 13% Erythrocytapheresis; 2%

37 Vergleich Daten aus der Erwachsenenmedizin aus dem Jahr 1999 McLeod BC, Transfusion, 1999;39;

38 WAA registry apheresis systems used 16 COBE COBEspectra*) 31 COBE Optia 235 AMICUS CS3000 Life Fresenius DALI 2 UVAR XTS others *) bipuncture kit and TPE kit

39 WAA registry anticoagulant used in patients < 21 years; n = ACD-A (71%) CPD (4%) Heparin (18%) ACD-A + Heparin (4%) 421 others (3%)

40 WAA registry type of venous access used in children PVC CVC AV-Fistula Arterie others others = combination from PVC and CVC/Hickman catheter

41 WAA registry adverse events reported 590 procedures without reported adverse event = 96.4% 39 adverseeventsreportedin 22 procedures= 3.6% Interruption in 14 procedures due to adverse eventand/ ortechnicalproblems= 2.3% As save asin adultsandevensaver.

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46 Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection. Pediatric autoimmune neuropsychiatricdisorders associatedwithstreptococcal infection (PANDAS) is defined as the abrupt onset or exacerbation of a tic or obsessivecompulsive disorder(ocd) in prepubertalchildren, considered to be triggered by a Group A hemolytic streptococcal infection, but there is controversy in the medical community regarding this syndrome as a disease entity. Thirty children were enrolled in a randomized, controlled study comparing the effectiveness of plasmapheresis, IVIg, or placebo in the treatment of severe, infection-triggered exacerbations of OCD or tic disorders (PANDAS). Investigators were not blinded with regard to which patients underwent plasmapheresis; therefore, this study is Class III.Results of this study showed that at 1 month, patients treated with plasmapheresisshowed improvement in OCD symptoms (58%, p 0.006), anxiety (47%, p 0.001), overall functioning (35%, p ), and tics (49%, p 0.005) compared to placebo, and these gains were maintained at 1 year post-treatment. Conclusions. There are inadequate data to determine the efficacy of plasmapheresisin the treatment of acute OCD and tic symptoms in the setting of PANDAS (one Class III study). Recommendation. There is insufficient evidence to support or refute the use of plasmapheresisin the treatment of acute OCD and tic symptoms in the setting of PANDAS (Level U).

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48 mögliche Probleme niedriges Körpergewicht hohes Blutvolumen pro kg Körpergewicht hohes extrakorporales Volumen Volumenschwankungen im RBC- und Plasma-Protein- Bereich Hypothermie schwieriger Gefäßzugang, niedrige Blutflußraten Antikoagulation mit Citrat compliance von Kindern (und Eltern)

49 Gestaltwandel

50

51 Herzkreislauf System Säuglinge haben ein Hochfrequenz-Niederdruck-System Verlust geringer Mengen Blut / Flüssigkeit können bezogen auf das Körpergewicht einen relevanten Volumenverlust mit konsekutiven Schockgeschehen darstellen Neurologie führt als erstes Zeichen des Schocks beim Kind

52

53 Blutvolumen/kg KG (Normalwerte für Jungen) (Linderkamp O. Klin.Pädiat. 1974/ Eur.J.Pediat. 1977; Marino P.L. Das ICU-Buch 2.Aufl. 1998) BV ml/kg PV ml/kg EV ml/kg 0-1 Tag 2-30 Tage 1-2 Monate 3-6 Monate 7-12 Monate Monate 2-3 Jahre 4-6 Jahre 7-10 Jahre Jahre Männer

54 Blutvolumen/kg KG (Normalwerte für Mädchen) (Linderkamp O. Klin.Pädiat. 1974/ Eur.J.Pediat. 1977; Marino P.L. Das ICU-Buch 2.Aufl. 1998) BV ml/kg PV ml/kg EV ml/kg 0-1 Tag 2-30 Tage 1-2 Monate 3-6 Monate 7-12 Monate Monate 2-3 Jahre 4-6 Jahre 7-10 Jahre Jahre Frauen

55 Pathophysiologie Insbes. Kleinkinder können schnell verbluten: 500 ml Verlust = Erwachsener 10 % BV = 4 -Jähriger 42 % BV Rasch lebensbedrohliche Blutungen bei : Körperhöhlen ( Thorax, Abdomen) Weichteile ( Femurfraktur!) Schädel!!! ( Dehnbarkeit = späte neurol. Symptomatik, Sgl. kann in den Schädel verbluten!!!)

56 Verlauf des Hkt während der Leukapherese ,4 kg 47 kg Prozent Hkt Zeit in Minuten

57 model of saline priming procedure patient/ donor

58 Wann soll mit Blut geprimt werden? Wenn das extrakorporale Blutvolumen > 10 bis 15% übersteigt Wenn das extrakorporale rote Blutkörperchen(RBC)-Volumen > 30% übersteigt Wenn der Patient eine symptomatische Anämie hat Wenn der Patient hämodynamisch kompromittiert ist

59 prbc für blood priming blutgruppenident bestrahlt Leukozyten depletiert Auf 37 0 Celsius erwärmt unmittelbar vor der Apherese Versetzt mit HA 5% Anpassung des Hämatokrit je nach Zellseparator Typ

60 model of blood priming procedure packed RBC During initialization stage = priming patient/ donor waste

61 model of blood priming procedure packed RBC During MNC separation stage patient/ donor waste

62 model of blood priming procedure packed RBC patient/ donor During erythrocyte collection in MNC harvesting stage And during mini cycle at the end waste

63 Validierung der Zellseparatoren saline/blood priming model 6.6 kg bw Hkt + saline priming Hkt + blood priming Hct [%] st cycle 2 nd cycle 3 rd cycle start reinfusion t [min]

64 Abfall des RBC Volumen während des saline priming im Verhältnis zum KG prime RBC1_Änderung blood saline Logarithmisch (saline) KG y = 9,3223Ln(x) - 44,8

65 Abfall während der Separation Hämodilution durch Volumenzufuhr Verlust an RBC in das Produkt abhängig vom KG prozessierten Blutvolumen

66 calculated loss of RBC volume depending on the bw and hct bodyweight 30 kg 25 kg 20 kg 15 kg hct MNC sep. MNC transfer MNC sep MNC transfer MNC sep MNC transfer MNC sep MNC transfer 30% % % %

67 Platelets loss in % hemodilution (FenwalCS3000+) total 36,7 [8,7 66] blood 43,3 [9,5 69] albumin 41 [36 48] saline 30 [3,9 62] hematocrit [%] N = hematocrit changes hct before hct after total protein in serum [g/l] N = changes in protein protein before protein after saline albumin blood saline albumin blood PRIMING PROCEDURE PRIMING PROCEDURE

68 Häufigkeit der Transfusionen 24 h nach Beendigung der Apherese Saline priming HA priming Blood priming RBC s 11 / 97 4 / 10 1 / 44 (11%) (40)% (2%) Platelet s 8 / 97 2 / 10 3 / 44 (8%) (20%) (7%) p Frequencies were analysed by the Mc Nemar Test; p < 0.05 was accepted as statistical significant

69

70 inletline Hickman catheter Y - piece inlet line packed RBC + HA line [Fischmeister G., Witt V., et.al. BMT 2000;26: ]

71 returnline Venflon return line infusion line (500 ml Ringer s solution + 30 ml Ca 10%ig) waste bag

72 benutzbare Gefäßzugänge ohne Einbuße der collection efficiency oder der erreichten Blutflußrate zentrale bilumen Venenverweilkatheter Dialysekatheter (z.b. medcomp 8 Fr.) Hickmankatheter(z.B. Broviac 7-12 Fr.) kurzfristige zentrale Venenkatheter z.b. Arrow 5 Fr. bis 12 Fr. bi-oder trilumen periphervenöse Kanülen 20 GA bis 14 GA arterielle Kanülen 18 GA

73 Gesetz von Hagen-Poiseuille Variable Bedeutung SI-Einheit Volumenstrom durch das Rohr r Innenradius des Rohres m l Länge des Rohres m η dynamische Viskosität der strömenden Flüssigkeit Pa s Δp Druckdifferenz zwischen Anfang und Ende des Rohres Pa z Flussrichtung

74 Anticoagulation used citrate heparin prostacyclin inhibitors (Flolan )

75 ACD-A mg/kg/min bei der Fenwal CS3000plus / AMICUS 6 5 ACD-A mg/kg/min kg Körpergewicht

76 priming procedure Hypocalcämie saline albumin blood Total nein (128,0) (16,7) (80,3) ja (25,0) (3,3) (15,7) Total X² statistic 19,97 p < priming procedure Hypocalcämie saline blood Total nein (132,1) (82,9) ja (20,9) (13,1) Total X² statistic 1,87 p 0,1712 (co rrected fo r co ntinuity)

77 Citrattoxizität: Hypocalcämie und Calciumsubstitution Ca mmol/kg/h Hypocalcämie <= > 0.03 Total Nein (17,5) (63,4) (57,5) (82,6) Ja (3,5) (12,6) (11,5) (16,4) Total X² statistic 13,08 p 0,0045

78 Anstieg und Abfall 3,0 1,6 1,4 2,5 1,2 2,0 1,0,8 Ca [mmol/l] 1,5 1,0 N = 68 saline albumin blood 65 CA before CA after Ca++ [mmol/l],6,4 N = 94 saline albumin blood 75 Ca++ before Ca ++ after PRIMING PROCEDURE PRIMING PROCEDURE

79 Calcium substitution Ringer ssolution500 ml 1.37 mmol with30 ml CaGluc. 10% 6,69 mmol or40 ml CaGluc. 10% 8,92 mmol 2ml/kg/h p.i. 0,03 mmol/kg/h 0,038 mmol/kg/h

80 Randomized controlled study heparin versus citrate based anticoagulant regimens [Bolan CD. et.al. Transfusion 2004;44: ] Die Anwendung von prophylaktischer Gabe von Calciumlösungen kann sicher eine Zitrattoxizität verhindern, auch bei large volume apheresis. Die Rolle von Magnesiuminfusionen bleibt zur zeit noch offen Eindeutiges Votum für eine reine Zitratantikoagulation mit gleichzeitiger Gabe von Calciumlösungen

81 das Drumherum Anwesenheit der Eltern oder Großeltern, Tanten, Onkel usw. Möglichkeit zum Spielen Möglichkeit zum Ruhen/Schlafen unauffälliges Monitoring gewohnte Umgebung Essen und Trinken elektronische Medien

82 Sedierung? NEIN (nur in Ausnahmefällen) UNW können verschleiertwerden

83 PATIENT Kinderarzt Apherese Team Indikation EBM Eltern Sorge berechtigte

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