skriptum 12/13 wmw Wiener Medizinische Wochenschrift Kongressjournal

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1 BEILAGE, 0 uogü st ge 90 Während der diesjährigen Gesundheitsgespräche in Alpbach konnten sich die Experten direkt zu den brisanten Themen der Gesundheitspolitik äußern. Das Ergebnis ist ernüchternd. Die Strukturen vereinfachen, mehr Transparenz und damit verbunden die Möglichkeit, besser zu planen. Das wünschen sich die Stakeholder, von Arzt über Pflegevertreter bis hin zum Gesundheitsökonom. Das ist die eine Seite. Auf der anderen Seite stehen die Pläne zur Gesundheitsreform, die diesen Wünschen nur bedingt gerecht wird. In den Standpunkten diskutieren Experten, ob es einen politischen Gewaltakt braucht, um das System zu ändern. Seite 2 Einem Teil der Auflage liegt Kontroversielles in der Augenheilkunde bei. In Istanbul ging die 30. Jahrestagung der EAACI (European antiquus 5581 im Jahr 1843 im Das Objekt, das unter Numerus Academy of Allergy and Clinical Pathologischen Museum katalogisiert wurde, ist eines der ältesten Immunology) über die Bühne. An heißen Themen mangelte es da- und auch emotional berührendsten Präparate im Narrenturm. Fragen wie die folgenden wurden am Trotz seines hohen Alters von über europäischen AllergieKongress diskutiert: Werden Asthmamedikamen- Stopfpräparat eines Mädchens, 300 Jahren ist das so genannte te von Sportlern zu Unrecht nämlich zur Leistungssteigerung eingeheit, der Ichthyosis oder Fischschup- das an einer seltenen Hautkranksetzt oder brauchen sie die wirklich? penkrankheit, litt, noch immer gut Was haben 20 Jahre Adrenalin-Autoinjektoren bei Anaphylaxie gebracht? im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer erhalten. Nach einer Restaurierung Welches Training kann bei anstrengungsinduzierter Bronchokonstriktitigt werden, wie es den Medizinstu- Führung im selben Zustand besichon empfohlen werden? Welche Allergietests warten in der Pipeline? Wermischen Museum der Alten Univerdenten im 18. Jahrhundert im Anatoden die Weichen zu einer Allergie sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen- schon im Mutterbauch gelegt? bei nicht. BEILAGE ,10 Euro uogü günstiger ge * 90 bei nicht. Fachkurzinformation siehe Seite 22 Druckfarben Datum: tiert wurde. ab Seite 6 In Istanbul ging die 30. Jahrestagung der EAACI (European antiquus 5581 im Jahr 1843 im Das Objekt, das unter Numerus Academy of Allergy and Clinical Pathologischen Museum katalogisiert wurde, ist eines der ältesten Immunology) über die Bühne. An heißen Themen mangelte es da- und auch emotional berührendsten Präparate im Narrenturm. Fragen wie die folgenden wurden am Trotz seines hohen Alters von über europäischen AllergieKongress diskutiert: Werden Asthmamedikamen- Stopfpräparat eines Mädchens, 300 Jahren ist das so genannte te von Sportlern zu Unrecht nämlich zur Leistungssteigerung eingeheit, der Ichthyosis oder Fischschup- das an einer seltenen Hautkranksetzt oder brauchen sie die wirklich? penkrankheit, litt, noch immer gut Was haben 20 Jahre Adrenalin-Autoinjektoren bei Anaphylaxie gebracht? im Jahr 2008 kann es jetzt bei einer erhalten. Nach einer Restaurierung Welches Training kann bei anstrengungsinduzierter Bronchokonstriktitigt werden, wie es den Medizinstu- Führung im selben Zustand besichon empfohlen werden? Welche Allergietests warten in der Pipeline? Wermischen Museum der Alten Univerdenten im 18. Jahrhundert im Anatoden die Weichen zu einer Allergie sität am Ignaz-Seipel-Platz präsen- schon im Mutterbauch gelegt? tiert wurde. ab Seite 6 Datum: Unterschrift: 4 Stück Seite 15 einmal wöchentlich Filmtabletten 242_RIS_0511 Seite 15 4 Stück Druckreif Nach Korr. Druckreif Risedronat STADA 35 mg Originator: Actonel 242_RIS_0511 Wirkstoff: Risedronat-Natrium Bei Osteoporose einmal wöchentlich Filmtabletten Bei Osteoporose 4 Stück Originator: Actonel Wirkstoff: Risedronat-Natrium Bei Osteoporose Druckreif Nach Korr. Druckreif Neuer Abzug 4 Stück Risedronat 35 mg einmal RIS35/02/09 4_PA 40x20x90 Fachkurzinformation siehe Seite 22 4 Stück Stück mit Ftbl. oder Ktbl. CaVitD3 Ch. B.: Verw. bis: RIS35/02/09 4_PA 40x20x90 mit Ftbl. oder Ktbl. CaVitD3 Risedronat 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4 Stück Band 10 / Heft 12 ISSN Print P. b. b. Verlagspostamt 1201 Wien / Plus.Zeitung 07Z037513P 12/13 SpringerMedizin.at/wmw-skriptum SpringerMedizin.at/wmw-skriptum skriptum Kongressjournal wmw Wiener Medizinische Wochenschrift Aktuelle Vorträge in der ÄrzteWoche-APP 4. bis 5. Oktober 2013, Hotel Jagdhof Fuschlsee 11. Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Ärzte Woche Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang Medizin Diät-Limos Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit ,10 Euro günstiger * Nr. 35, Donnerstag, 1. September 2011, 25. Jahrgang Zur Behandlung von fortgeschrittenem Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen. über 56 % günstiger ** 30 Grüße aus Genericon Zuckerreduzierte Getränke können das metabolische Risiko erhöhen. Seite 10 Leben Ärzte Woche ab in der green box * Arimidex 1 mg 3x30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 1x90 Stk., KKP 08/11 ** Arimidex 1 mg 30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 30 Stk., KKP 08/11 Universalgelehrter Den Blick über den Tellerrand richten: Interview mit dem Physiker Prof. Dr. Herbert Pietschmann. Seite 23 Fachkurzinformation siehe Seite 22 Der Weg der Reform Die Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg könnte aber der falsche sein. astrozol_teaser_aew_109x110.indd :50:3 Medizin Diät-Limos Zuckerreduzierte Getränke können das metabolische Risiko erhöhen. Seite 10 Leben Universalgelehrter Die österreichische Zeitung für Medizin, Politik und Praxis Seit 1987 Zur Behandlung von fortgeschrittenem Mammakarzinom bei postmenopausalen Frauen. über 56 % günstiger ** ab in der green box Grüße aus Genericon * Arimidex 1 mg 3x30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 1x90 Stk., KKP 08/11 ** Arimidex 1 mg 30 Stk. vgl. mit Anastrozol Genericon 1 mg 30 Stk., KKP 08/11 Den Blick über den Tellerrand richten: Interview mit dem Physiker Prof. Dr. Herbert Pietschmann. Seite 23 Einem Teil der Auflage liegt Kontroversielles in der Augenheilkunde bei. Während der diesjährigen Gesundheitsgespräche in Alpbach konnten sich die Experten direkt zu den brisanten Themen der Gesundheitspolitik äußern. Das Ergebnis ist ernüchternd. Die Strukturen vereinfachen, mehr Transparenz und damit verbunden die Möglichkeit, besser zu planen. Das wünschen sich die Stakeholder, von Arzt über Pflegevertreter bis hin zum Gesundheitsökonom. Das ist die eine Seite. Auf der anderen Seite stehen die Pläne zur Gesundheitsreform, die diesen Wünschen nur bedingt gerecht wird. In den Standpunkten diskutieren Experten, ob es einen politischen Gewaltakt braucht, um das System zu ändern. Seite 2 astrozol_teaser_aew_109x110.indd :50:3 Der Weg der Reform Druckfarben GUT ZUM DRUCK PANTONE Blue 287C PANTONE Red 192C Unterschrift: Allergien aktuell: Numerus EAACI 2011 anitquus 5581 Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4 Stück Jede Filmtablette enthält 35 mg Risedronat-Natrium, entsprechend 32,5 mg Risedronsäure. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. Zum Einnehmen. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Rezept- und apothekenpflichtig. Z.Nr.: Stück Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4 Stück Einmal wöchentlich/datum der Tabletteneinnahme: Pharmazeutischer Unternehmer: STADA Arzneimittel GmbH, 1190 Wien Mo Di Mi Do Fr Sa So Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten Risedronat STADA 35 mg Text Form Techn. Neuer Abzug Betriebssystem: Windows XP Programm: Adobe InDesign CS Die Experten sind sich einig: Eine Gesundheitsreform ist mehr als überfällig. Der eingeschlagene Weg könnte aber der falsche sein. PANTONE Blue 287C PANTONE Red 192C Allergien aktuell: Numerus EAACI 2011 anitquus 5581 GUT ZUM DRUCK Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten Wirkstoff: Risedronat-Natrium Bei Osteoporose Fachkurzinformation siehe Seite 22 wöchentlich Filmtabletten Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/ Fax 01/ ISSN , P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W Ärzte Woche, Springer-Verlag GmbH, Wien. Redaktion: 1201 Wien, Sachsenplatz 4-6. Telefon 01/ Fax 01/ ISSN , P.b.b. Verlagspostamt 1200 Wien, Aufgabepostamt 2120 Wolkersdorf GZ02Z032811W 11636_35_2011_01.indd 1 8/29/ :58:45 AM Foto: istockphoto.com/cinoby Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4 Stück Jede Filmtablette enthält 35 mg Risedronat-Natrium, entsprechend 32,5 mg Risedronsäure. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. Zum Einnehmen. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Rezept- und apothekenpflichtig. Z.Nr.: Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten 4 Stück Einmal wöchentlich/datum der Tabletteneinnahme: Pharmazeutischer Unternehmer: STADA Arzneimittel GmbH, 1190 Wien Mo Di Mi Do Fr Sa So Risedronat STADA 35 mg einmal wöchentlich Filmtabletten Wirkstoff: Risedronat-Natrium Text Form Techn. Betriebssystem: Windows XP Programm: Adobe InDesign CS 11636_35_2011_01.indd 1 8/29/ :58:45 AM Ch. B.: Verw. bis: Foto: istockphoto.com/cinoby Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. med. Gottfried Novacek

2 veranstaltungshinweis Arbeitsgruppe für chronisch entzündliche Darmerkrankungen Save the date 12. Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Wann: 3. bis 4. Oktober 2014 Wo: Sheraton Fuschlsee-Salzburg Hotel Jagdhof 2 12/2013 Springer-Verlag wmw skriptum

3 inhalt 12/13 Inhalt brief des herausgebers 4 Editorial G. Novacek, Wien beiträge 6 Postoperative management in Crohn s disease S. Ardizzone, Milan 9 Perianale Fisteln W. Miehsler, Salzburg 11 Intestinale Operationen bei M. Crohn F. Herbst, Wien 13 Impfungen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen A. R. Moschen, Innsbruck Anfahrtsbeschreibung: Aus Linz und Wien nehmen Sie die A1 Richtung Salzburg, aus Salzburg nehmen Sie die A1 14 Stem cell transplantation inflammatory bowel disease Richtung Wien - Ausfahrt Thalgau. Folgen Sie der Beschilderung nach Hof bei Salzburg und dem Fuschlsee. S. Ardizzone, Milan Wir wünschen eine gute Anreise. Salzburg 16 Mortalität bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen L 241 Ch. Högenauer, Graz 18 Zöliakie und nicht-zöliakie-bedingte Glutensensitivität THAlgAu H. Vogelsang, Wien Enzersberg Landesstraße L 117 E 55 E 60 A1 Wien 11. Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 4. bis 5. Oktober 2013, Hotel Jagdhof Fuschlsee NACHBERICHT Arbeitsgruppe für chronisch entzündliche Darmerkrankungen 20 Neues aus der Arbeitsgruppe CED L 117 G. Novacek, Wien Hof bei SAlzburg Wolfgangsee Straße Hotel Jagdhof 158 fuschlsee Foto Schloss Fuschl Betriebe GmbH 19 Impressum In Kooperation mit Bitte beachten Sie die Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes, wonach die Teilnahme nur personen gestattet ist, die zur Verschreibung oder Abgabe von Arzneimitteln berechtigt sind GAST Erstellungsdatum: mai SympoSium Über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oktober 2013 Hotel Jagdhof Fuschlsee Hof bei Salzburg Salzburg Einladung Mondsee 2011.indd :50 wmw skriptum Springer-Verlag 12/2013 3

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5 brief des herausgebers Rückblick auf das 11. Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei CED Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Freunde, dieses Jahr fand das Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bereits zum elften Mal statt. Die Veranstaltung, die im kleinen Rahmen vor 14 Jahren begann, entwickelte sich in der Folge zur größten CED-spezifischen Veranstaltung des Landes. Trotz der Übersiedlung von Mondsee nach Fuschlsee sind Sie, werte Teilnehmer, dem Symposium treu geblieben und haben durch Ihren Besuch für die größte Teilnehmerzahl bislang gesorgt. Ich war zum ersten Mal mit der Gestaltung der Veranstaltung betraut und habe den von Herrn Prof. Petritsch mit Erfolg gestalteten Aufbau großteils übernommen. So gab es zu Beginn wieder drei parallel laufende Workshops. Traditionell bildeten den Höhepunkt der Veranstaltung zwei Vorträge eines internationalen Gastredners. Dieses Jahr referierte Prof. Ardizzone aus Mailand über das postoperative Management und Stammzelltransplantation bei Morbus Crohn. Univ.-Prof. Dr. med. Gottfried Novacek Leiter der AG für CED innerhalb der ÖGGH Es war mir eine Freude und Ehre die wissenschaftliche Organisation des Symposiums von Prof. Petritsch übernehmen zu dürfen. An dieser Stelle nochmals Dank an ihn, der das Symposium 1999 ins Leben gerufen und immer mit sehr großem Eifer gestaltet hat. Das wmw skriptum, das Sie gerade in Händen halten, soll Ihnen die Möglichkeit geben, die Vorträge in gekürzter Form noch einmal nachlesen zu können. Sie finden die entsprechenden Themen von namhaften Experten aktuell dargestellt. Bei dieser Gelegenheit möchte ich mich bei all jenen recht herzlich bedanken, die zum Gelingen der Veranstaltung beigetragen haben, all den Vortragenden und Vorsitzenden, den Helferinnen und Helfern im Hintergrund und natürlich dem Sponsor MSD und Ihnen als Teilnehmer, die Interesse an der Thematik gezeigt haben und dadurch das Symposium zu einer, wie ich meine, gelungenen Veranstaltung gemacht haben. In diesem Sinne möchte ich das 12. Symposium ankündigen, das vom 3. bis 4. Oktober 2014 wieder in Fuschlsee stattfinden wird und zu dem ich Sie bereits jetzt recht herzlich einladen möchte. Auf ein Wiedersehen freut sich Ihr Gottfried Novacek Leiter der AG für CED innerhalb der ÖGGH wmw skriptum Springer-Verlag 12/2013 5

6 Sandro Ardizzone, Milan Postoperative management in Crohn s disease The goal is prevention of postoperative recurrence Crohn s disease (CD) is a chronic inflammatory bowel disease (IBD) that can affect any part of the gastrointestinal tract. Most commonly it involves the terminal ileum and proximal colon. The clinical course of CD is characterized by exacerbations and remissions. Eventually, recurrent inflammation can cause bowel strictures, fistulae (often perianal) or abscesses. There are multiple medical treatments that proved to be effective in inducing clinical response and remission. The appropriate choice for medication not only depends on the activity, location and behaviour of the disease, but is also influenced by the balance between drug potency and side effects. years and 72 % at 20 years, whereas postoperative surgical recurrence rates are % at 5 years, % at 10 years and % at 20 years. Prognostic factors for postoperative recurrence Several studies have reported about prognostic factors for postoperative recurrence of CD. To date, only smoking is convincingly associated with a higher risk of recurrence. The identification of such risk factors is very important to select patients who may benefit from pro-active preventive measures. Several medical and surgical strategies have been attempted to prevent postoperative recurrence. Drugs for preventing CD recurrence The goals of treatment of CD should be to prevent postoperative recurrence that Up to 80 % need surgery Operative management can be effective in managing disease complications and improving quality of life [7]. Eventually, around % of the patients will end up with a surgical resection (6,8 15). Surgery, however, does not eliminate the pathogenic process, as most patients develop recurrence of disease. Although a wide range of postoperative recurrence rates has been reported according to the definitions of recurrence (clinical, endoscopic or surgical recurrence), there is common agreement that recurrence rate steadily increases with time, reaching approximately 50 % at 20 years after surgery. Clinical postoperative recurrence rates have been recorded between % at 5 years, % at /2013 Springer-Verlag wmw skriptum

7 requires further medical or surgical treatment, thus to prevent clinical or surgical recurrence. Clinical recurrence is the most meaningful endpoint at short-term follow-up. Endoscopy, however, can reveal new epithelial lesions in the first year after surgery and the severity of these lesions predicts the recurrence of clinical symptoms. Although surgical recurrence is not as relevant for the short-term follow-up, it definitely is at long-term follow-up. Studies with mesalamine versus placebo have shown different results. Overall, mesalamine seems to be effective in moderately preventing postoperative clinical recurrence of CD. Endoscopic recurrence, however, is not prevented by mesalamine. Nitroimidazolic antibiotics (metronidazole or ornidazole) appear to be effective in delaying the clinical recurrence as well as to prevent endoscopic recurrence at one year follow-up. However, a high percentage of dropouts caused by side-effects was observed. Meta-analyses of thiopurines showed significantly better results in preventing postoperative recurrence of CD. Patients treated with thiopurines have a significantly lower likelihood of postoperative clinical recurrence of CD at one and two years follow-up compared with patients treated with placebo or mesalamine. The endoscopic recurrence rate is significantly lower as well with thiopurines than with placebo or mesalamine. Budenoside and probiotics are not effective and will not prevent postoperative clinical and endoscopic recurrence of CD, as shown in different RCTs. In contrast, infliximab is effective in preventing endoscopic recurrence of CD. There is a higher proportion of patients in clinical remission as well, although not statistically significant. More and larger studies are necessary to investigate the results of infliximab at long-term follow-up. In this context, the PREVENTstudy, an international, multicenter trial, is being conducted. Optimizing post-surgical therapy in CD (working hypothesis) Risk of postoperative recurrence Give up smoking is mandatory Low risk 5-ASA ± metronidazole Colonoscopy at 6 12 mo po Moderate risk AZA/6MP ± metronidazole High risk AZA/6MP ± metronidazole or anti-tnf α Colonoscopy at 6 12 mo po No recurrence Recurrence (Rutgeerts > 2) No recurrence Recurrence (Rutgeerts > 2) Colonoscopy every 1 3 yr AZA/6MP or anti-tnf α Colonoscopy every 1 3 yr Anti-TNF α wmw skriptum Springer-Verlag 12/2013 7

8 Literatur privat 1. Ng SC, Kamm MA. (2008) Management of postoperative Crohn s disease. Am J Gastroenterol;103(4): Regueiro M, Schraut W, Baidoo L, Kip KE, Sepulveda AR, Pesci M, et al. (2009) Infliximab prevents Crohn s disease recurrence after ileal resection. Gastroenterology;136(2): Unkart JT, Anderson L, Li E, Miller C, Yan Y, Gu CC, et al. (2008) Risk factors for surgical recurrence after ileocolic resection of Crohn s disease. Dis Colon Rectum;51(8): Lochs H, Mayer M, Fleig WE, Mortensen PB, Bauer P, Genser D, et al. (2000) Prophylaxis of postoperative relapse in Crohn s disease with mesalamine: European Cooperative Crohn s Disease Study VI. Gastroenterolog;118(2): Zur Person Univ.-Prof. Dr. Sandro Ardizzone Head of IBD Unit Chair of Gastroenterology L. Sacco University University of Milan Via GB Grassi Milan, Italy 4. Hanauer SB, Korelitz BI, Rutgeerts P, Peppercorn MA, Thisted RA, Cohen RD, et al. (2004) Postoperative maintenance of Crohn s disease remission with 6-mercaptopurine, mesalamine, or placebo: a 2-year trial. Gastroenterology;127(3): McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH, Carryer PW, O Rourke K, Andrews DF, et al. (1995) Prophylactic mesalamine treatment decreases postoperative recurrence of Crohn s disease. Gastroenterology;109(2): Caprilli R, Cottone M, Tonelli F, Sturniolo G, Castiglione F, Annese V, et al. (2003) Two mesalazine regimens in the prevention of the post-operative recurrence of Crohn s disease: a pragmatic, double-blind, randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther;17(4): Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, Peeters M, Penninckx F, Aerts R, et al. (1995) Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn s recurrence after ileal resection. Gastroenterology;108(6): Rutgeerts P, Van AG, Vermeire S, D Haens G, Baert F, Noman M, et al. (2005) Ornidazole for prophylaxis of postoperative Crohn s disease recurrence: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Gastroenterology;128(4): Ardizzone S, Maconi G, Sampietro GM, Russo A, Radice E, Colombo E, et al. (2004) Azathioprine and mesalamine for prevention of relapse after conservative surgery for Crohn s disease. Gastroenterology;127(3): D Haens GR, Vermeire S, Van AG, Noman M, Aerden I, Van OG, et al. (2004) Therapy of metronidazole with azathioprine to prevent postoperative recurrence of Crohn s disease: a controlled randomized trial. Gastroenterology;135(4): Reinisch W, Angelberger S, Petritsch W, Shonova O, Lukas M, Bar-Meir S, et al. (2010) Azathioprine versus mesalazine for prevention of postoperative clinical recurrence in patients with Crohn s disease with endoscopic recurrence: efficacy and safety results of a randomised, double-blind, double-dummy, multicentre trial. Gut;59(6): E.S. van Loo, G. Dijkstra, R.J. Ploeg, V.B. (2012) Nieuwenhuijs Prevention of postoperative recurrence of Crohn s disease. Journal of Crohn s and Colitis 6,

9 Wolfgang Miehsler, Salzburg Perianale Fisteln Eine emotionale und therapeutische Herausforderung Perianale Fisteln finden sich bei ca. 25 % der Patienten mit M. Crohn, nehmen kumulativ mit der Dauer der Erkrankung und v. a. bei rektalem Befall in ihrer Häufigkeit zu und stellen sowohl für Patienten als auch für Ärzte eine erhebliche Herausforderung dar. Zwar haben einzelne unizentrische Arbeiten durchaus Erfolgsraten in der Behandlung perianaler Fisteln publiziert, die zu Zuversicht Anlass geben. Tatsächlich stellt sich dieser Erfolg im Durchschnitt erst nach ca. 3,5 Jahren ein. Rückfälle sind häufig und treten oft innerhalb eines Jahres auf. Die psychischen Belastungen im Rahmen eines perianal fistulierenden M. Crohn äußern sich in einer depressiver Stimmungslage bei bis zu 73 % der Patienten, wobei im Verlauf der Fistelerkrankung auch Suizidalität auftreten kann. Die emotionale Herausforderung für Ärzte liegt darin, den Patienten durch diese lange Zeit und die möglichen Frustrationen zu stützen. Das Abstecken von realistischen Zielen, insbesondere was die Zeitdauer bis zu einem Erfolg anlangt, sollte daher vor Therapiebeginn klar besprochen werden. Die Tatsache, dass perianale Fisteln im Intimbereich eines Menschen liegen, legt nahe, dass perianale Fisteln auch die Sexualität beeinflussen. In Studien zu diesem Thema ließ sich dies aber im Gegensatz z. B. zu luminal aktiver Erkrankung für perianale Fisteln weder bei Frauen noch bei Männern nachweisen. Nichtsdestotrotz finden Fragen nach der Sexualität in validierten Scores wie dem Perianal Crohn s Disease Activity Index (PCDAI) oder Lebensqualitäts-Scores Einzug (Tab. 1). Eine seltene, aber weniger bekannte Komplikation besteht in der Entwicklung Birgit Steiner Zur Person Univ.-Doz. Dr. med. Wolfgang Miehsler Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Salzburg, Abteilung für Innere Medizin Kajetanerplatz Salzburg Fax: +43/662/ von Karzinomen im Verlauf des Fistelganges. Weit häufiger und bekannter ist die Bedrohung des Sphinkter-Apparates durch Abszedierung mit konsekutiver Destruktion und Verlust der Kontinenz. Es ist daher nach Abszedierungen gewissenhaft zu fahnden und eine solche vor medikamentöser Therapie auszuschließen bzw. zu drainieren. Insbesondere da der Erfolg einer medikamentösen Therapie nach Ausschluss eines Abszesses bzw. Sanierung eines Abszesses deutlich steigt. Die Magnetresonanztomographie des kleinen Beckens hat sich hierzu in den letzten Jahren klar etabliert. Sie dient nicht nur dem Abszess-Ausschluss, sondern auch der genaueren Charakterisierung der Fistelanatomie ( simpel vs. komplex ) und bietet Vorteile in der Verlaufsbeobachtung. Es ist bekannt, dass klinisch abgeheilte Fisteln im MR noch bestehende Fistelzüge erkennen lassen. Als anatomische Klassifikation bzw. Stratifizierung in simpel bzw. komplex ist weiterhin die Parks-Klassifikation akzeptiert (Tab. 2). Das Vorliegen eines rektalen luminalen Befalles hat prognostische Bedeutung, weiters ist das Vorhandensein einer Stenose im Bereich des Fistelabganges für den Erfolg/Misserfolg einer Therapie bedeutsam (ggf. sollten Dehnungen/Selbstdehnungen in solchen Fällen erfolgen) und darüber hinaus ist das Befallsmuster und die Kenntnis der luminalen Aktivität für die Erstellung des gesamten therapeutischen Konzeptes unverzichtbar. Für die Therapie stehen verschiedene medikamentöse Substanzklassen als auch chirurgische Konzepte zur Verfügung. Die Wirksamkeit von Ciprofloxacin und Metronidazol gilt als Allgemeingut, gleichwohl Daten aus kontrollierten Studien zu diesem Thema rar sind. Eine rezente Metaanalyse konnte letztlich nur Daten zu 131 Patienten poolen und hat einen geringen, aber signifikanten Effekt gezeigt (OR 0,80; 95 %CI 0,66 0,98, p = 0,03), der in ca % der Fälle erwartet werden Tabelle 1 PCDAI (Perianal Crohn s Disease Activity Index) Punkte Sezernierung keine 0 minimal Schleim/Eiter 1 mäßig Schleim/Eiter 2 erhebliche Sezernierung 3 Stuhl-Abgänge durch die Fistel 4 Schmerz, Einschränkung von Aktivitäten kein Schmerz, keine Einschränkung von Aktivitäten 0 geringer Schmerz, keine Einschränkung von Aktivitäten 1 moderater Schmerz, Aktivitäten gering eingeschränkt 2 deutlicher Schmerz, Aktivitäten deutlich eingeschränkt 3 starker Schmerz, Aktivitäten stark eingeschränkt 4 Einschränkung der Sexualität keine Einschränkung 0 leichte Einschränkung 1 mäßige Einschränkung 2 starke Einschränkung 3 Sex unmöglich 4 Art der perianalen Erkrankung keine perianale Erkrankung 0 Fissur 1 2 Fisteln 2 3 Fisteln 3 ulzerierter Sphinkter 4 Grad der Induration keine Induration 0 minimale Induration 1 mäßige Induration 2 starke Induration 3 Fluktuation/Abszess 4 Der Gesamtscore ergibt sich durch Addition der einzelnen Items und kann Werte zwischen 0 und 20 annehmen. Nach Irvine. J Clin Gastroenterol 1995;20: wmw skriptum Springer-Verlag 12/2013 9

10 Abzess klinisch ausgeschlossen MRI Heilung Therapie-Stop außer luminal indiziert Verbesserung Anti-TNF 6 Mo Klinischer Response Anti/TNF bis Woche 30 MRI darf. Obwohl ein rasches Ansprechen unter Antibiotika häufig beobachtet wird, rezidiviert die Fistelerkrankung nach Absetzen üblicherweise rasch. Darüber hinaus ist der Einsatz von Metronidazol über einen längeren Zeitraum aufgrund seines Nebenwirkungsprofils häufig limitiert. Als Schutz vor infektiologischen Komplikationen haben Antibiotika aber zumindest als Bridging zur weiterführenden Abklärung und Einleitung anderer Therapieverfahren ihren Platz. Für Purinanaloga (Azathioprin und 6-Mercaptopurin) ist der Effekt durch die bereits klassische Meta-Analyse von Person et al. aus 1995 belegt und liegt mit 54 % signifikant über der Plazebogruppe mit 21 % (OR 4,44). Eine wesentliche Bereicherung der Therapie wurde durch den Einsatz von anti-tnfα-antikörpern auch in dieser Indikation erreicht. Unter einer Induktionstherapie trat in der initialen Studie von Present et al. ein klinisches Ansprechen bei 62 % vs. 26 % unter Plazebo auf. Daten aus der ACCENT II-Studie zeigen, dass initiale Responder nach einem Jahr Erhaltungstherapie in knapp 2/3 der Fälle und signifikant häufiger als unter Plazebo ihr Ansprechen erhalten. Bei einem Verlust des Ansprechens kann eine Eskalation der Therapie erfolgreich sein. Primäre Non-Responder nach Induktion scheinen hingegen von einem Fortsetzen der Infliximab-Therapie nicht zu profitieren. Auf einer intention-to-treat-basis profitieren ca. 40 % der initial eingeschlossenen Patienten von einer langfristigen Infliximab-Therapie. Daten, die auch mit Adalimumab nachvollzogen wurden, wenngleich hier der Effekt auch noch nach mehreren Wochen eintreten kann und eine negative Bewertung der Therapie nicht zu früh erfolgen sollte. Die chirurgischen Therapieoptionen beinhalten neben der simplen Entlastung von Retentionen v. a. den Einsatz der Endlos- Drainage (Seton) und reichen bis zu Verschiebelappen. Die Endlosdrainage bietet im Gegensatz zur Fistulotomie den Vorteil einer verlässlichen langfristigen Maßnahme gegen Abszedierungen ohne iatrogene Verletzung des Sphinkter-Apparates und ist daher in erster Linie bei komplexen Fisteln angezeigt. Am erfolgreichsten sind letztlich kombinierte Ansätze. In der Kombination aus Ciprofloxacin mit Azathioprin kann das initiale Ansprechen auf Ciprofloxacin durch den Zusatz von Azathioprin in 48 % nach 20 Wochen stabilisiert werden im Gegensatz zu nur 15 % ohne Azathioprin. Die Kombination von antitnfα-anti körpern mit Azathioprin zeigte hingegen in den Subgruppen-Analysen der randomisierten kontrollierten Studien keinen zusätzlichen Nutzen von Azathioprin, wenngleich diese Studien nicht für die Beantwortung dieser Frage gepowert waren. Eine kleine kontrollierte Serie zeigt einen Trend für einen zusätzlichen Nutzen von Ciprofloxacin in Kombination mit Infliximab (OR 2,37; 95 %CI: ; p = 0.07, West et al.). Die Kontrolle der lokalen infektiologischen Komponente ist also für Abb. 1: Allgorithmus in der Fisteltherapie, modifiziert nach Ng et al.: Während Anti-TNFa Therapie klinische Re-Evaluation des Therapiefortschrittes bzw. Erfolges und ggf. Eskalation (Dosis-Steigerung, Intervall-Verkürzung) MRI Abzess-Drainage u./o. Seton Anti-TNF bis Woche 22 Residuen Anti-TNF 6 Mo MRI Keine Bersserung, keine Remission, loss of response Kein Klinischer Response Anti-TNF STOP außer luminal indiziert anderer anti-tnf (alternative Therapie) Tabelle 2 Parks Klassifikation perianaler Fisteln simpel superfiziell intersphinkterisch einzeln transsphinkterisch recto-labial komplex transsphinkterisch, 2 Züge suprasphinkterisch extrasphinkterisch den Erfolg einer antiinflammatorischen Therapie offensichtlich maßgeblich. Studien, die in diese Richtung zielen und die medikamentöse Therapie mit Setons kombinieren, zeigen, wenn auch unkontrolliert, doch vielversprechende Ergebnisse. In einer Studie, die Setons mit Ciprofloxacin und in weiterer Folge mit Azathioprin kombinierte, zeigte sich ein komplettes Abheilen bei 67 % und ein zumindest partielles Ansprechen bei 86 % der Patienten mit perianalen Fisteln. Ein interessanter Ansatz ist die aus der Arbeitsgruppe des St. Marks Hospitals publizierte Algorithmus-basierte Fisteltherapie. Hier wird insbesondere das MR in der Beurteilung des Therapie-Erfolges ins Zentrum gerückt. Der vereinfachte Algorithmus ist in Abbildung 1 aufgeführt. Da die Daten aus dieser Studie aus der Zeit vor der Zulassung von Adalimumab stammen, wurde Infliximab als erster anti-tnfα-antikörper eingesetzt. Der Erfolg lag nach 22 Wochen bei einer Remission von 58 % und einem Ansprechen von 37 % (gesamt 95 %) und nach 52 Wochen bei einer Remission von 53 % und einem Ansprechen von 42 % (gesamt 95 %). Jene, die mit Infliximab nicht erfolgreich behandelt werden konnten, profitierten von einem Wechsel zu Adalimumab, wobei hier ein weiterer Zuwachs des Ansprechens zwischen Woche 22 und 52 beobachtet wurde. Nach 52 Wochen hatten 29 % eine Remission und 71 % ein Ansprechen der perianalen Fisteln. In Summe stellt das Behandeln perianaler Fisteln bei Morbus Crohn wohl eine große Herausforderung dar, wobei eine faire Aufklärung über die mögliche Länge der Behandlung und die mögliche Hartnäckigkeit am Anfang erfolgen sollte. Die perianale Fistel ist sicher ein Problem, das multimodal und interdisziplinär angegangen werden sollte, wobei die Behandlung auch der luminalen Aktivität in das Gesamtkonzept zu integrieren ist. Eine genaue Bestandsaufnahme vor Therapiebeginn und eine wiederholte Re-Evaluation sind sicher wichtig /2013 Springer-Verlag wmw skriptum

11 Friedrich Herbst, Wien Intestinale Operationen bei M. Crohn Weitere Fortschritte der laparoskopischen Techniken % aller Patienten mit M. Crohn entwickeln Komplikationen der Krankheit, die einer operativen Sanierung bedürfen [1] und etwa 50 % der einmal operierten Patienten müssen mindestens noch einmal operiert werden [2]. Die oft jungen Menschen können durch minimal invasive Eingriffe neben den bekannten Kurzzeitvorteilen auch langfristig von geringerer Adhäsionsbildung profitieren. Daher stellt die Laparoskopie sowohl für die Standardsituation (Erstoperation wegen Stenose des terminalen Ileums) als auch für komplexe Situationen (Rezidiveingriffe, Fistel, Absezess, multiviszerale Resektionen) bei entsprechender Expertise des Zentrums den bevorzugten Zugang dar [3]. Konventionelle laparoskopische Operationen (Multiport) Fünf systematische Reviews und Metaanalysen haben Sicherheit und Vorteile des minimal invasiven Zugangs (kürzere Krankenhausverweildauer, frühere Erholung der Darmtätigkeit, bessere Kosmetik bei vergleichbaren Rezidivraten der Erkrankung) nachgewiesen [4]. Auch anhand der rezenten Serie der Wiener Universitätsklinik können die reduzierten Komplikationsraten [5] und chirurgischen Rezidive [6] dokumentiert werden. Daten von Patienten aus dem US-amerikaniscchen NSQP-Programm favorisieren ebenfalls die Laparoskopie [7]. Komplexe Operationen können häufig ebenfalls minimal invasiv durchgeführt werden. Patienten profitieren von geringeren Wundinfektraten, andere Vorteile lassen sich jedoch nicht nachweisen [8]. Barmherzige Brüder Wien Zur Person Single Incision Chirurgie (SILS; Singleport) Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Friedrich Herbst, FRCS Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien Abteilung für Chirurgie Johannes von Gott-Platz Wien Fax: +43/1/21121/ Ziel dieser Variante des minimal invasiven Zugangs ist die Reduktion des abdominellen Traumas durch Reduktion der Inzisionen. Es wird erhofft, dass sich eine weitere Reduktion der postoperativen Schmerzen, eine kürzere Rekonvaleszenz, und noch bessere Kosmetik realisieren lassen. Wegen der gutartigen Grunderkrankung erfordern die Eingriffe keine Lymphadenektomie, sodass durch Belassung des Mesenteriums die Volumina der Resektate verringert werden können. Ist im Rahmen der Operation eine Stomaanlage erforderlich, kann der Zugangsport wie auch die Extraktion des Resektats durch die spätere Stomastelle realisiert werden. Gegenüber der konventionellen laparoskopischen Technik ist die Triangulation der Instrumente behindert und durch die weitgehend parallele Einringung der Instrumente die Ergonomie verringert. Die Lernkurve ist nicht definiert, allerdings wurde eine minimale Lernkurve bei sehr erfahrenen laparoskopischen Chirurgen beschrieben [9]. Es wird erwartet, dass in der Zukunft bessere Instrumente und möglicherweise auch roboterassistierte Operationsverfahren die Schwierigkeiten verringern können. Derzeit gibt es noch wenig Erfahrung mit dieser neuen Technik. Für die Standardsituation konnte in einer Case- Match-Analyse an 20 Patienten hinsichtlich Konversionen, Majorkomplikationen, Wundinfektionen, Schmerz-Scores, Krankenhausverweildauer und Verwendung von Epiduralkathetern kein Vorteil gegenüber der Multiport-Laparosokopie gezeigt werden [10]. Eine größere Studie aus fünf Zentren in den USA konnte an 330 Patienten abgesehen von einer gering reduzierten Schmerzschwelle am ersten postoperativen Tag ebenfalls keine relevanten Benefits zeigen [11]. Bei den komplexen Situationen sind nur Miniserien und Fallberichte publiziert, die die Machbarkeit demonstrieren, der Nachweis der Überlegenheit steht aus. Alternative Techniken der Präparatebergung Hier bieten sich einerseits der Nabel (wie bei der SILS-Technik), andererseits bei Erfordernis die Stomastelle an [12]. Darüberhinaus können natürliche Öffnungen im Rahmen sogenannter NOSE- Operationen (Natural Orifice Specimen Extraction; vaginal, transkolonisch-peranal) für die Präparatebergung verwendet werden. Auch hierzu gibt es limitierte Erfahrung [13]. Insgesamt sind bisher die Machbarkeit und Sicherheit gezeigt worden, allfällige Vorteile (reduzierte Adhäsionen, Narbenhernien) müssen allerdings noch in Studien mit längerem Follow-up nachgewiesen werden. Derartige Operationen sind technisch schwieriger und erfordern ein entsprechendes Team. Große Präparate sind außerdem oft problematisch zu bergen. Somit sind komplizierte Extraktionstechniken besonders vorteilhaft, wenn keine (Mini-) Laparotomie in der Zukunft mehr erforderlich sein wird. Transperineale Rektumexstirpation Patienten mit ausgedehnter perianaler Erkrankung, bei denen medikamentöse und lokalchirurgische Therapien versagen, können ein Stoma zur Ausschaltung erhalten. Ergibt sich dadurch keine ausreichende Beschwerdebesserung, dann wird eine Proktektomie erforderlich (10 20 % dieser Patienten). Chirurgisch-technische Optionen sind einerseits die ultratiefe Hartmann-Operation und andererseits die intersphinktäre Proktektomie, die mög- wmw skriptum Springer-Verlag 12/

12 Die Abbildungen zeigen typische intraoperative Befunde bei Crohn-Operationen Abb. 1: Primäre, ileoterminale Stenose Abb. 2: Rezidiv-Skip-Stenose nach Ileozökalresektion Abb. 3: Komplexe Situation: enteroenterale Fistel Abb. 4: Komplexe Situation: Psoasabszess liche Komplikationen durch verbliebene Darmschleimhaut insbesondere die Rektumstumpfinsuffizienz mit chronischer Sinusbildung vermeidet. Diese Operation kann oft ohne Laparotomie in Bauchlage und von hinten her unter Verwendung laparoskopischer Instrumente durchgeführt werden [14]. Zusammenfassung Für die Standardsituation stellt der minimal invasive Zugang die bevorzugte Technik dar. Bei komplexen Operationen ist darüber hinaus besondere Erfahrung erforderlich, um erhöhte Komplikationsraten zu vermeiden. Die SILS-Technik ist sowohl in Standard- wie auch in komplexen Situationen in ausgewählten Fällen machbar und sicher, allerdings muss eine allfällige Überlegenheit gegenüber der Multiport-Laparoskopie erst nachgewiesen werden. Alternative Wege der Präparatebergung (Nabel und Stomastelle) sind in ausgewählten Fällen machbar sicher. f f f f f f Die transkolonisch-transanale Route ist bei erhöhter Schwierigkeit machbar, Vorteile sind derzeit aber nicht zu erkennen. Die transvaginale Bergung ist dann besonders vorteilhaft, wenn auch die Anastomose intraabdominell angelegt wird. Die transperineale Proktektomie in Bauchlage ist machbar sowie sicher und vermeidet eine Baucheröffnung. Literatur 1. Luise E (2001), Gut; Baumgart DC (2007), Lancet. 2. Duepree HJ (2002), DCR; Bernell O (2000), Ann Surg. 3. Dignass A (2010), Crohn Colitis J. 4. Rosman AS (2005), Surg Endosc; Polle SW (2006), Dig Surg; Tilney HS (2006), Surg Endosc; Tan JJ (2007), DCR; Dasari PV (2011), Cochrane. 5. Riss S (2012), Surg Endosc. 6. Riss S (2013), Tech Coloproctol. 7. Lee Y (2011), Colorect Dis. 8. Aytac E (2012), Surg Endosc. 9. Papaconstantinou HAT (2012), JACS; Hüscher CG (2012), Am J Surg. 10. Rijcken E (2012), DCR. 11. Champagne BJ (2012), Ann Surg. 12. Gardenbroek TJ (2012), Surg Endosc. 13. Franklin ME (2013), Tech Coloproctol; Eshuis EJ (2010), Br J Surg. 14. Gardenbroek TJ (2012), Dig Surg /2013 Springer-Verlag wmw skriptum

13 Alexander R. Moschen, Innsbruck Impfungen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Keine Lebendimpfstoffe unter immunsuppressiver Therapie, keine KI gegen Totimpfstoffe Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen, das zum überwiegenden Teil auf die Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten zurückzuführen ist. Die Impfrate unter Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist vielerorts gering, was wohl durch Unsicherheiten von ärztlicher und Patientenseite zu erklären ist. Viele klinische Studien zeigen, das Impfungen keine Schübe der Grunderkrankung triggern. Lebendimpfstoffe sind beim Immunsupprimierten kontraindiziert. Totimpfstoffe hingegen können sicher appliziert werden und führen bei einem Großteil der Patienten zu einem adäquaten Impfansprechen. Nichtsdestotrotz ist unter immunsuppressiver Therapie mit einer verminderten Ansprechrate (Serokonversion) zu rechnen. Aus diesem Grund sollten Impfanamnese und Impfstatus bei Erstdiagnose überprüft und nötige Impfungen und Auffrischung möglichst vor dem Beginn einer immunsuppressiven Therapie veranlasst werden. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind zwei Formen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen. Vor einem komplexen genetischen Hintergrund bislang wurden mehr als 200 Risikogenorte identifiziert steht heute das intestinale Epithel, als Grenze zwischen dem größten mikrobiellen Habitat des Körpers, der intestinalen Mikrobiota, und dem sterilen Körpe r- inneren im Zentrum des Interesses. Bei CED kommt es zu einem Zusammenbruch der komplex regulierten Immuntoleranz zwischen mukosalem Immunsystem und Mikrobiota. Hieraus resultiert die Initiierung und Perpetuierung einer mukosalen Entzündungsreaktion, die von der intestinalen Mikrobiota unterhalten wird. Zusammen mit Einführung von Hygienemaßnahmen waren und sind Impfungen die erfolgreichste gesundheitspolitische Maßnahme zur Vermeidung von Morbidität und Mortalität durch Infektionserkrankungen. Dies gilt einerseits für die Allgemeinbevölkerung und selbstverständlich umso mehr bei Patienten mit immun-mediierten Erkrankungen. Die im Folgenden getroffenen Aussagen spiegeln im Kern den Inhalt der Empfehlungen der European Crohn s Colitis Organisation (ECCO) Konsensus wieder, ergänzt durch Empfehlungen des obersten Sanitätsrates und der Ständigen Impfkommission. Was bedeutet Immunosuppression bei CED? Hierzu werden alle Patienten unter Infliximab oder Adalimumab, unter Azathioprin, Methotrexat und Calcineurin-Inhibitoren gezählt. Für die Kortisontherapie gilt die Einnahme von 20 mg Prednisolon Äquivalent für mehr als 2 Wochen oder 5 mg Prednisolon Äquivalent für mehr als 3 Monate als immunsuppressiv. Weiters ist zu beachten, dass sich der Grad der Immunsuppression durch die Kombination von zwei oder mehreren Immunsuppressiva potenziert und somit auch das Risiko für opportunistische Infekte stark ansteigt. Bei der Gabe von Lebendimpfstoffen muss der Beginn einer immunsuppressiven Therapie mindestens 3 Wochen verzögert oder unter laufender immunsuppressiver Therapie ein mindestens 3-monatiger Stopp der Immunsuppression beachtet werden. Hepatitis B (HBV) Alle Patienten mit CED müssen aufgrund der Gefahr einer Reaktivierung einer Hepatitis B vor dem Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf Hepatitis B getestet werden (HBsAg, anti-hbsak, anti-hbcak). Seronegative Patienten sollen Hepatitis B geimpft werden. Effektivitätsstudien von HBV Impfungen zeigen, dass bei CED-Patienten mit einer verringerten Ansprechrate unabhängig von der Therapie gerechnet werden muss (ca. 60 %). Bei fehlendem Ansprechen kann eine Verdoppelung der Vakzin-Dosis zielführend sein. Der Impftiter sollte 1 bis 3 Monate nach der Impfung kontrolliert werden. Humane Papilloma Viren (HPV) Humane Papillomviren und die damit assoziierten Karzinome von Cervix, Vulva, Vagina, Anus, Mund und Rachen sowie Genitalwarzen (Kondylome/Feigwarzen) sind sexuell übertragbare Erkrankung des Menschen. Die Virusgruppe umfasst ca. 120 Subtypen, von denen ca. 40 einen Tropismus für die Mukosa des Anogenitalund Oropharyngealtraktes zeigen und ein unterschiedlich stark ausgeprägtes onkotisches Potenzial besitzen. Der quadrivalente Impfstoff adressiert die Subtypen HPV-6, HPV-11, HPV-16 und HPV-18 und wird von der ECCO empfohlen. In Österreich wird die Impfung ab Februar 2014 für Mädchen und Buben in das nationale Impfprogramm integriert. Influenza privat Zur Person Priv.-Doz. Dr. med. Alexander Moschen, PhD Medizinische Universität Innsbruck Universitätsklinik für Innere Medizin I Schwerpunkt Gastroenterologie, Endokrinologie und Stoffwechsel Anichstraße Innsbruck Fax: +43/512/504/ Die durch ein Myxovirus ausgelöste epidemische Grippe zeigt eine klare saisonale Verteilung und führt zu einer Übersterblichkeit älterer und immungeschwächter Menschen. Immunmodulatoren erhöhen die Anfälligkeit sowie das Risiko eines komplikativen Influenzaverlaufs. Die Influenzaimpfung ist eine effektive Methode zur Prävention von Influenzainfektionen. Eine jährliche Impfung mit dem tri- bzw. tetravalenten Totimpfstoff wird empfohlen. wmw skriptum Springer-Verlag 12/

14 Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) Kohortenstudien zeigen, dass bakterielle Pneumonien zu den häufigsten Infektionen unter CED-Patienten unter Immunmodulatoren gehören. Streptococcus pneumoniae ist ein Erreger, der zu ernstzunehmenden invasiven Pneumonien führen kann und tödliche fulminante Pneumonien, Septitiden und Meningitiden wurden beschrieben. Alle Patienten mit CED sollten zumindest eine Impfung mit dem 23-valenten Impfstoff erhalten. Varizellen Das Varizella-Zoster-Virus gehört zur Herpesvirusgruppe und verursacht im Kindesalter die Windpocken und 25 % der teilimmunen Erwachsenen machen zumindest einmal im Leben eine Zweitmanifestation als Herpes zoster durch. 95 % der erwachsenen Population sind seropositiv. Komplikative Verläufe umfassen insbesondere Erstmanifestation während der Schwangerschaft und Erstinfektionen beziehungsweise Reaktivierungen bei Abwehrgeschwächten. Klinische Studien zeigen, dass Varizellen-Infekte zu den häufigsten opportunistischen Infektionen beim immunsupprimierten CED-Patienten gehören. Aus diesem Grund wird empfohlen bei unklarer Infektanamnese oder nicht dokumentierter Impfung anti-vzv- IgG zu bestimmen und falls negativ zu impfen. Beim Varizellen-Impfstoff handelt es sich um einen Lebendimpfstoff und dieser muss mindestens 3 Wochen vor Beginn einer Immunsuppression gegeben werden. Impfungen bei Säuglingen anti-tnf behandelter Mütter Anti-TNF Antikörper werden intrauterin und insbesondere im dritten Trimenon aktiv in den kindlichen Kreislauf überführt und sind hier bis zu 6 Monate nach der Geburt nachweisbar. Aus diesem Grund sollte die Rotavirusimpfung, ein Lebendimpfstoff, dem Säugling nicht gegeben werden. Die mit 12 Monaten anberaumten Lebendimpfungen Masern, Mumps und Röteln sind unproblematisch. Impfplan für Erwachsene Der österreichische Impfplan sieht 5- bis 10-jährige Auffrischimpfungen für Diphterie, Tetanus, Pertussis und Poliomyelitis (Totimpfstoffe) vor. Weiters wird die FSME- Impfung empfohlen, welche alle 3 bis 5 Jahre aufzufrischen ist. Diese Impfempfehlungen (auch Totimpfstoffe) umfassen selbstverständlich auch CED-Patienten. Reiseimpfungen Eine Impfung gegen das Gelbfiebervirus bei Reisen in Teile Afrikas und Südamerikas ist insbesondere bei geplanten Länderwechseln (Nachbarländer) in vielen Staaten Pflicht. Achtung, Gelbfieber ist ein attenuierter Lebendimpfstoff und bei Patienten unter Immunmodulatoren kontraindiziert. Zusammenfassung Patienten mit CED unter immunsuppressiver Therapie haben ein erhöhtes Risiko für opportunistische und komplizierte Infektionen. Das Risiko potenziert sich dabei mit der Anzahl der simultan verwendeten Immunsuppressiva. Vakzine werden bei CED-Patienten immer noch zu selten verschrieben. Da die meisten CED-Patienten irgendwann in ihrem Leben Immunmodulatoren benötigen werden, ist eine ausführliche Impfanamnese und die Veranlassung der entsprechenden Impfungen möglichst früh im Krankheitsverlauf, wann immer möglich vor dem Beginn der Therapie, anzustreben. Als Grundregel gilt: Lebendimpfstoffe unter immunsuppressiver Therapie sind kontraindiziert; Totimpfstoffe können gegeben werden. Sandro Ardizzone, Milan Stem cell transplantation in inflammatory bowel disease Promising first results in refractory Crohn s disease Crohn s disease (CD) is a chronic inflammatory bowel disease (IBD) characterised by a relapsing-remitting course with transmural inflammation of potentially any privat Zur Person Univ.-Prof. Dr. Sandro Ardizzone Head of IBD Unit Chair of Gastroenterology L. Sacco University University of Milan Via GB Grassi Milan, Italy section of the digestive tract, leading to various intestinal and extraintestinal manifestations. The pathogenesis of Crohn s disease is poorly understood, but it is suggested to develop in a genetically predisposed host as a consequence of disregulated immune response to unknown antigens (probably environmental or infective, including the endogenous microflora), resulting in continuous immunemediated inflammation [1 2]. Without a known aetiology, current therapies work modulating in different ways the complex inflammatory events that lead to the mucosal damage. Nevertheless, no current medication can be considered curative, and up to now a significant rate of patients need recurrent surgeries to treat particular complications of the disease; moreover, an important subgroup of patients shows no significant benefit from multiple therapeu /2013 Springer-Verlag wmw skriptum

15 Fig. 1: Long term follow-up in terms of clinical remission Fig. 2: Follow-up of mucosal healing tic lines, delineating the particular scenario of refractory Crohn s disease, with higher morbidity and social costs [3 5]. Two types Stem cell therapies may be valuable in treatment of IBD. There are two very different types of stemcells: haematopoietic stem cells and mesenchymal stem cells. Myeloablation and haematopoietic stem cell transplantation alter host immune response by reconstituting the recipient s blood cell lines with donor cells. Autologous haematopoietic reconstitution may reboot mucosal immunity to a normal baseline state, but does not alter any underlying genetic predisposition to IBD. In contrast, allogeneic haematopoietic transplantation reconstitutes all blood lineages from a tissue-matched donor who presumably does not have a genetic predisposition to IBD. Compared with autologous haematopoietic transplantation, allogeneic haematopoietic transplantation carries a much greater risk of complications, including graft-versus-host disease. Mesenchymal stem cells can give rise to cartilage, bone and fat in vitro, but do not reconstitute haematopoiesis after transplantation. Systemically infused mesenchymal stem cells appear to favorably downregulate host immune responses through poorly understood mechanisms. In addition, mesenchymal stem cells may be applied topically to help close fistulas associated with Crohn s disease. Autologous haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) has recently been suggested as an innovative therapy in such severe forms of refractory Crohn s disease, showing good safety and promising efficacy. Rationale The rationale of autologous HSCT for the treatment of autoimmune and inflammatory diseases was originally suggested by almost three decades of animal experiments and the potential efficacy by reported remissions observed in patients undergoing transplantation for malignancies [6]. Improved safety of autologous HSCT over the last decade has been followed by increasing acceptance of HSCT as an experimental treatment for severe autoimmune diseases that are resistant to conventional treatment [7 8]. After some reports about clinical responses using allogeneic and autologous haematopoietic stem cell transplantation in patients with concomitant Crohn s disease and malignancies, the recent work from The Northwestern University Medical Center of Chicago described the large [9 13] experience with autologous HSCT specifically used to treat Crohn s disease, in particular the refractory forms of the disease, with enthusiastic preliminary results [14]. Study protocol at L. Sacco University Hospital, Milano Based on the same rationale, in our Gastroenterology Unit at L. Sacco University Hospital, a third-level centre for the diagnosis and therapy of about IBDpatients, in collaboration with the Bone Marrow Transplantation Centre of the Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, University of Milan, we started a phase I-II treatment protocol including autologous haemopoietic stem cell transplantation. We have explored the safety and efficacy of a protocol of autologous HSCT for refractory Crohn s disease with unselected peripheral blood stem cell (PBSC) in an effort to reduce procedure-related toxicities, as suggested by preliminary reports in other autoimmune diseases [6, 15]. The results concerning our experience with the first 4 subjects who have completed at least 6 months of follow-up (range 7 16 months) were published this year [16]. First results In this article, we present an update of our first experience with unselected stem cell autotransplantation in refractory CD, evaluating the long term effects of a protocol using unselected stem cells autotransplantation in refractory CD. Eleven patients (4 male, age years) with moderate-severe CD (median CDAI 336, range ; four with perianal disease), refractory to multiple drugs including immunomodulators, were enrolled. Unselected PBSCs were collected after mobilisation with cyclophosphamide (CTX) 1.5 g/m 2 and G-CSF 10 µg/kg. The conditioning regimen included CTX 50 mg/kg on days 5 to 2 and rabbit antithymocyte globulin (ATG) 2.5 mg/kg on days 4 to 2. Toxicity, clinical remission (CDAI < 150), endoscopic remission (SES- CD), extramucosal response (ultrasound sonography) and quality of life (IBD-Q) were assessed after mobilisation and at 3, 12 months and then every year after HSCT. No improvement was observed after mobilisation (median CDAI 363, range 201 wmw skriptum Springer-Verlag 12/

16 404). At the third month, all patients were in clinical remission (median CDAI 84, range ). After a median follow-up of 80 (range 32 95) months, clinical remission was maintained in 64 %, 55 %, 45 %, 36 % and 36 % at the 1 st, 2 nd, 3 rd, 5 th and 7 th year after HSCT, respectively (fig. 1). Complete mucosal healing was observed in 40 % and 70 % after 3 and 12 months, respectively, but maintained in only 30 % at their last visit (fig. 2). Perianal fistulas closure was observed in 3/4 patients. No deaths or life-threatening infections occurred. Adverse events included mild-moderate infections at different sites and de novo autoimmune disorders. Satisfactory quality of life (IBD-Q > 170) was reached in all patients after HSCT and maintained up to their last follow-up or relapse. In conclusion unselected CD34 + cells transplantation can induce and maintain clinical and endoscopic remission up to 7 years in refractory CD-patients. The unperfect long term remission rate should be balanced against toxicity. Further recruitment and long-term results are ongoing. References 1. Podolski DK. (2002) Inflammatory bowel disease. N Engl J Med;347:417: Ardizzone S, Bianchi Porro G. (2002) Inflammatory bowel disease: new insights into pathogenesis and treatment. J Intern Med;252: Travis SP; Stange EF, Lemann M, et al. (2006) European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: current management. Gut.;55 Suppl 1:i Faubion WA, Loftus EV, Harmsen WS, et al. (2001) The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology;121: Nikolaus S, Raedler A, Kuhbacker T, et al. (2000) Mechanisms in failure of infliximab for Crohn s disease. Lancet.;356: Hough RE, Snowden JA, Wulffraat NM. (2004) Haematopoietic stem cell transplantation in autoimmune diseases: a European perspective. Br J Haematol;128: Saccardi R, Kozak T, Bocelli-Tyndall C, et al. (2006) Autoimmune Diseases Working Party of EBMT. Autologous stem cell transplantation for progressive multiple sclerosis: update of the European Group for Blood and Marrow Transplantation autoimmune diseases working party database. Mult Scler.;12: Binks M, Passweg JR, Furst D, McSweeney P, et al. (2001) Phase I/II trial of autologous stem cell transplantation in systemic sclerosis: procedure related mortality and impact on skin disease. Ann Rheum Dis.;60: Ditschkowski M, Einsele H, Schwerdtfeger R, et al. (2003) Improvement of inflammatory bowel disease after allogeneic stem-cell transplantation. Transplantation;75: Castro J, Bentch HL, Smith L, et al. (1996) Prolonged clinical remission in patients with inflammatory bowel disease after high dose chemotherapy and autologous blood stem cell transplantation. Blood;88:S133a. 11. Kashyap A, Forman SJ. 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(2008) Autologous haematopoietic stem cell transplantation without cd34+ cell selection in refractory Crohn s disease. Gut; Christoph Högenauer, Graz Mortalität bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Im ersten Jahr nach Diagnosestellung am höchsten Die Studienlage zum Thema Mortalität bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist mittlerweile sehr umfassend. Derzeit gibt es mehr als 35 Studien, die sich mit der Frage befassten, ob CED-Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung eine erhöhte Mortalität haben. Mortalität bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) im Vergleich zur Normalbevölkerung Die zu dieser Fragestellung veröffentlichten Publikationen beinhalten sowohl Populationsstudien als auch Kohortenstudien. Die Ergebnisse sind mitunter widersprüchlich, aber eine heuer publizierte Metaanalyse fasst die bisherige Datenlage zusammen. Diese zeigt sowohl für Morbus Crohn- als auch für Colitis ulcerosa-patienten eine erhöhte Mortalität. Bei Colitis ulcerosa-patienten ist diese im Vergleich zur Normalbevölkerung nur gering (SMR: 1,2), bei Morbus Crohn-Patienten jedoch deutlich erhöht (SMR: 1,4) (Abb. 1). Die Populationsstudien weisen im Vergleich zu den Kohortenstudien eine tendenziell höherer Mortalität nach. Ein interessanter Aspekt diesbezüglich ist, dass trotz der modernen Therapiemöglichkeiten keine Abnahme der Mortalität insbesondere bei Morbus Crohn im Vergleich zu den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts beobachtet werden konnte. Eine Studie zeigte sogar eine steigende Mortalität. Die höchste Sterblichkeit bei beiden Erkrankungen findet sich im ersten Jahr nach Diagnosestellung (Abb. 2). Todesursachen und Risikofaktoren Es stellt sich daher die entscheidende Frage, woran CED-Patienten besonders häufig versterben und ob es spezielle Risikofaktoren dafür gibt. Die im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich häufigeren Todesursachen beinhalten Infektionen, kolorektale Karzinome und gastrointestinale Erkrankungen. Bei letzteren finden sich als Todesursachen unter anderem gastrointestinale Blutungen, Perforationen, Infektionen inklusive fistulierender Erkrankungen sowie postoperative Komplikationen. Das Risiko an einem kolorektalen Karzinom zu versterben ist sowohl für Morbus Crohn- als auch für Colitis ulcerosa-patienten erhöht. Eine rezente Studie zeigte bei gleichbleibender Inzidenz für kolorektale Karzinome bei CED eine Abnahme der Mortalität seit den 60er Jahren. Weitere Todesursachen, die bei CED-Patienten wenn auch nur gering in manchen Studien gehäuft waren, sind pulmonale und hepatobiliäre Ursachen, sowie Suizid. Kardiovaskuläre Todesursachen waren in manchen Studien im Vergleich zum Kontrollkollektiv etwas verringert. Eine rezente Untersuchung fand 16 12/2013 Springer-Verlag wmw skriptum

17 Mortalität bei CED nach Diagnosezeitpunkt Colitis ulzerosa A Ulcerative Colitis Study: Persson (1996) - Farrokhyer (2001) - Winther (2003) - Jess (2006) - Jess (2007) - Hoie (2007) - Solberg (2009) - Romberg (2010) - Camps Iversen (1968) - Gilat (1976) - Ekbom (1992) - Probert (1993) - Stewenius (1995) - Saro (1999) - Ishibashi (1999) - Card (2003) - Masala (2004) - Hutfless (2007) - Inception Only - Population Only - Combined - Mortalität und CED Metaanalyse 35 Studien: UC-SMR: 1,19 MC-SMR: 1, Standardized Mortality Ratio B Crohn s Disease Study: Incetpion Study Persson (1996) - Population Study Farrokhyer (2001) - Wolters (2006) - Jess (2006) - Jess (2007) - Romberg (2010) - Camps Probert (1992) - Ekbom (1992) - Saro (1999) - Ishibashi (1999) - Card (2003) - Masala (2004) - Canavan (2007) - Hutfless (2007) - Inception Only - Population Only - Combined Standardized Mortality Ratio Relative hazard ratio Relative hazard ratio Mortalität bei CED nach Diagnosezeitpunkt Colitis ulzerosa Morbus Crohn Time since diagnosis of Crohn s discase Bewtra m et al. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: Abb 1: Bei Colitis ulcerosa-patienten ist die Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung nur gering erhöht, bei Morbus Crohn-Patienten jedoch deutlich Danish National Patient Register Jess T et al. Clin Gastro Hepatol 21013; 11:43-48 Abb 2: Mortalität nach Diagnosestellung Mortalität bei schwerer CU Mortalität bei Kolektomie für CED 1836 CED-Pat. (2008 und 2010) Mortalität Steroidansprechen: 0 0,2 % Steroidversagen 1,8 2,9 % Mortalität Zweitlinientherapie Cyclosporin oder Anti-TNF: 0,9 2,7 % Kolektomie: 2,8 3,1 % 30 Tages Mortalität, 2889 CED-Pat. Kolektomie-Mortalität Notfall: 5,3 % Elektiv 1 % Risikofaktoren für Mortalität (CU) Geringe Operationszahlen des Zentrums (4 % vs 11 %) Komorbidität (2 % vs 23 %) Alter ( 60 LJ: 18 %) Mortalität vor Einführung der Steroidtherapie: 75 % Lynch RW et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: , Hardy TL et al. Br Med J 1933;ii:812-5 Abb. 3: Mortalität bei konservativ bzw. mittels Kolektomie behandelten Patienten Tøttrup A, et al. BMJ Open 2012;2:e Abb. 4: Sterblichkeit bei Kolektomie jedoch bei aktiver Erkrankung auch dafür eine deutlich erhöhte Mortalität, die bei inaktiver Erkrankung nicht nachweisbar war. Risikofaktoren für eine erhöhte Mor talität bei CED sind ein erhöhtes Alter, Operationen, Vorliegen von tiefen Beinvenenthrombosen sowie von Clostridium difficile Superinfektionen. Die Behandlung in einem Spital mit geringer Frequenz an CED-Patienten ist auch mit einer erhöhten Medizinische Universität Graz Zur Person Univ.-Prof. Dr. med. univ. Christoph Högenauer Medizinische Universität Graz Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Auenbruggerplatz Graz Fax: +43/316/385/ Mortalität assoziiert. Bezüglich Therapie als Risikofaktor finden sich in den vorliegenden Untersuchungen unterschiedliche Ergebnisse. Für TNF-Blocker wurde im Rahmen des TREAT Registry keine erhöhte Mortalität im Gegensatz zu Steroiden oder Narkotika gefunden. Zwei weitere Untersuchungen fanden jedoch bei Patientenkohorten, die mit Anti-TNF behandelten wurden, eine erhöhte Mortalität, die teilweise durch schwere Infektionen bedingt war. Besonders bei älteren Patienten war das Infektionsrisiko deutlich erhöht. Mortalität bei schwerer Colitis ulcerosa Bei schwerer Colitis ulcerosa lag vor Einführung der Steroidtherapie die Mortalität bei 75 %. Auch heute haben diese Patienten ein Risiko an ihrer Erkrankung zu versterben, vor allem wenn sie auf eine Steroidtherapie nicht ansprechen. Die Mortalität der konservativ behandelten Patienten unterscheidet sich nicht wesentlich von Patienten die mittels Kolektomie therapiert werden (Abb. 3). Die Mortalität bei Kolektomie ist jedoch sehr variabel. Eine erhöhte Sterblichkeit bei Kolektomie besteht bei Notfallseingriffen, älteren Patienten, erheblicher Komorbidität und an Abteilungen mit niedrigen Operationszahlen für diesen Eingriff (Abb. 4). wmw skriptum Springer-Verlag 12/

18 Harald Vogelsang, Wien Zöliakie und nicht-zöliakie-bedingte Glutensensitivität Ein Update Die Prävalenz der Zöliakie hat in den letzten 50 Jahren stetig zugenommen, neuere Untersuchungen aus den USA zeigen eine Zunahme von 0,2 % im Jahr 1970 auf 0,95 % der Untersuchten Nur in schwarzafrikanischen Ländern scheint die Prävalenz etwas niedriger zu sein, sonst in Europa und in Nordamerika ist mit einer 1%igen Prävalenz der Bevölkerung zu rechnen. Die Basis der Krankheitsentstehung ist eine genetische Veranlagung, mehr als 40 Gene sind bekannt, wobei die HLA-Klasse-2-Gene mehr als 40 % der genetischen Veranlagung liefern dürften. Es ist allerdings auch ein Umwelttrigger erforderlich, wobei nach Sektio, Geburten im Sommer, frühes Abstillen, nach Antibiotika, Infektionen und PPI- Gabe erhöhtes Auftreten von Zöliakie beobachtet wurde. Vor erster Glutenzufuhr mit der Nahrung kann nie eine Zöliakie entstehen. Die Definition der Zöliakie erfolgt über den Nachweis einer Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie und Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten im Dünndarm, wobei das Ergebnis der Dünndarmbiopsie durch eine positive Serologie (endomysiale Antikörper, Tissue-Transglutaminase-AK) bestätigt werden sollte. Unter einer strikten glutenfreien Diät ist eine klinische Remission innerhalb eines Jahres zu erwarten. In weniger als 2 % stellt sich primär oder sekundär eine refraktäre Zö liakie ein, wobei diese Patienten bei der Erstdiagnose meistens über 50 Jahre sind und ein erhöhtes Risiko für intestinale Lymphome ausweisen. Letztes Jahr (2012) wurden von den europäischen Pädiatern neue ESPGHAN- privat Zur Person Abb. 1: Drei Gruppen von Patienten, die von einer glutenfreien Diät profitieren Univ.-Prof. DI Dr. med. Harald Vogelsang Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Währinger Gürtel Wien Fax: +43/1/40400/ The Gluten Free Diet: Not Only Celiac Disease GLUTEN FREE DIET CONSUMERS MEDICAL NECESSITY WHEAT ALLERGY (IGE-MEDIATED) (~ 0.1 %) CEALIAC DISEASE (AUTOIMMUNE- BASED) (~ 1 %) Kriterien für Zöliakie-Diagnose bei Kindern und Adoleszenten erstellt, wo auch die Möglichkeit bei sehr hohen Tissue- Transglutaminase-Antikörpern (> 10fache des Normalwertes) und Bestätigung durch endomysiale Antikörper und typische HLA-DQ2 oder -DQ8-Positivität in Ausnahmefällen auf die Duodenalbiopsie verzichtet werden kann. Diese Situation ist aber üblicherweise im Erwachsenenalter nicht gegeben und deswegen sollte weiterhin routinemäßig die Duodenalbiopsie durchgeführt werden. Diese neue Möglichkeit bei hohen Tissue-Transglutaminase-Antikörpern beruht auf zwei Studien, die bei Erhöhung der Transglutaminase-Antikörper auf über das 10fache des Normalwertes einen positiven prädiktiven Wert von 100 % ausweist. Klinik NO MEDICAL NECESSITY GLUTEN SENSITIVITY (INNATE IMM- UNITY?) (~ 6 %) Die Zöliakie wird derzeit ebenso häufig im Kindes- wie auch im Erwachsenenalter festgestellt-praktisch in jedem Lebensalter bis zum 80. Lebensjahr gibt es Erstdiagnosen. 60 % der Patienten weisen heutzutage bei der Diagnose keine typischen Bauchsymptome auf. Die häufigsten Symptome sind Blähungen und Aufgeblähtheit, Verminderung der Stuhlkonsistenz und Erhöhung der Stuhlfrequenz bis zu Durchfall, Gewichtsverlust bzw. verminderte Gewichtszunahme, oft sind die Beschwerden bis in die Kindheit zurückzuverfolgen. Die Diagnosen werden auch häufiger durch Screening von Verwandten, routinemäßige Duodenalbiopsien bei einer Gastroskopie und aus eher extraintestinalen Beschwerden, wie Anämie, Knochenerkrankungen festgestellt. Andererseits kann man auch über die assoziierten Erkrankungen, wie Dermatitis herpetiformis Duhring, Hashimoto-Schilddrüsenerkrankung, Diabetes mellitus Typ I, Kollageno- von Catassi /2013 Springer-Verlag wmw skriptum

19 sen, Autoimmunerkrankungen der Leber, Polyneuropathien, Ataxien oder Epilepsien im Kindesalter als assoziierte Erkrankung zu Zöliakie kommen. Diagnose Die Symptome sind sehr unspezifisch und weisen nur eine Sensitivität von 30 % auf. Die Serologie wie endomysiale und Tissue-Transglutaminase sind 95 % sensitiv und auch bei guten Kits zu 100 % spezifisch. Weniger spezifisch sind die deamidierten Gliadin-Antikörper, die aber natürlich um vieles besser sind, als die in den 80iger Jahren entwickelten routinemäßigen Antigliadin-Antikörper. HLA-Klasse- 2-Status mit DQ2 ist unspezifisch (auch in 30 % der Gesunden positiv), aber bei Negativität von DQ2 und DQ8 besteht eine Chance von weniger als 1 % für Zöliakie. Die Zottenatrophie ist in den Händen des geübten Pathologen zu 100 % spezifisch, da aber doch gelegentlich durch subjektive Befundung Fehler auftreten, kann man auch hier nur von einer 95%igen Spezifität ausgehen. Das endoskopische Bild bei der Duodenalbiopsie kann mit mosaik artiger Felderung und noppenförmiger Oberfläche bzw. Kerbung der Falten typisch, muss aber nicht erkennbar sein. Die Histologie wird nach MARSH- Oberhuber graduiert, wobei MARSH 0 einer normalen Mukosa und MARSH 1 einer Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten, MARSH 2 einer Krypten hyperplasie bei normalen Zotten und MARSH 3 den drei verschiedenen Stadien der Zottenatrophie, partieller, subtotaler und totaler Zotten atrophie entspricht. Verlauf Das klinische Ansprechen ist im jugendlichen Alter rasant schnell, innerhalb eines Monats sind die meisten Patienten beschwerdefrei. Die histologische Abheilung der Veränderungen dauert aber bei Erwachsenen doch viel länger als bei Kindern. Bei Kindern ist innerhalb von zwei Jahren eine vollkommene Remission der Histologie zu erwarten, während bei Erwachsenen in zwei Jahren erst 65 % eine Abheilung zeigen. Es gibt bei Nichteinhalten der glutenfreien Diät mehrere Risiken, wie Entwicklung eines intestinalen Lymphoms, Osteoporose und vermehrte Aborti. Interessanterweise gibt es insgesamt auch doch eine erhöhte Mortalität bei Zöliakie, die zwischen 1,2 und dem Zweifachen der Standard-Mortalität des gesunden Erwachsenen entspricht. Zusammenfassung Zöliakie Es gibt in den letzten Jahren eine zunehmende Prävalenz der Zöliakie auf durchschnittlich 1 % der Bevölkerung, wobei diese Patienten meistens keine typischen abdominellen Symptome haben und häufig über assoziierte Erkrankungen oder Komplikationen festgestellt werden. Das Screening sollte mit den zuverlässigen Antikörpern, Tissue- Transglutaminasen-Antikörpern oder endomysialen Antikörpern erfolgen. Die Diagnose und Absicherung erfolgt weiterhin durch die Zottenatrophie in der Duodenalbiopsie. Eine Bestätigung durch Serologie ist gefordert, mit HLA- DQ2- oder -DQ8-Negativität kann eine Zöliakie weitgehend ausgeschlossen werden. Das Monitoring erfolgt üblicherweise mit Antikörpern, die spezifisch aber nicht sehr sensitiv sind. Nicht-Zöliakie-bedingte Glutensensitivität (NCGS) 2011 veröffentlichte eine australische Forschergruppe um Biesiekierski eine Studie an Reizdarmpatienten, die gute Erfahrungen mit glutenfreier Diät aufwiesen. Sie wurden verblindet und randomisiert auf Gluten oder Plazebo gesetzt und tatsächlich entwickelten die Patienten unter Gluten vermehrt abdominelle Beschwerden, aber auch nichtabdominelle Beschwerden, wie Müdigkeit, so dass man von Gluten-abhängigen Symptomen auch bei Nicht-Zöliakie- Patienten mit Reizdarm ausgeht. Diese Patienten können auch mit Verbesserung der extraintestinalen Symptomatik Fibromyalgie, Müdigkeitssyndrom ansprechen, ein vorheriger Ausschluss von Zöliakie sollte aber unbedingt erfolgen. Lange Zeit war es unklar, woher diese Reaktion auf Gluten stammen sollte, von der Arbeitsgruppe um Schuppan wurden die sogenannten Amylase-Trypsin-Inhibitoren beschuldigt, die auf den Ähren der Getreide sitzen und zur Abwehr von Schädlingen dienen. Es ist bereits bekannt, dass beim Asthma diese als Allergene dienen und es konnte nun gezeigt werden, dass diese auch bei Nicht-Zöliakie-Patienten zu immunologischen Entzündungsreaktionen, wie Erhöhung des Interleukin 8 führen können. Gleichzeitig gibt es mehrere Hinweise, dass eine FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols)-freie Diät effektiv bei Reizdarmpatienten ist, in einer neueren Studie wurde ein Vorteil dieser FODMAPfreien Diät nun wieder durch Biesiekierski gezeigt. Allerdings gab es große Überschneidungen dieser Diät mit einer glutenfreien Diät, was zu einiger Verwirrung Anlass gab. Insgesamt gibt es nun drei Gruppen von Patienten, die von einer glutenfreien Diät profitieren (Abb. 1): 1. Weizenallergie 2. Zöliakie 3. Nicht-Zöliakie-bedingte Glutensensitivität =NCGS IMPRESSUM Herausgeber und Verleger: Springer-Verlag GmbH, Professional Media, Sachsenplatz 4 6, P.O.Box 89, 1201 Wien, Austria, Tel.: 01/ , Fax: 01/ ; Internet: Geschäftsführung: Peter Hendriks, Joachim Krieger, Dr. Alois Sillaber; Abteilungsleitung Professional Media: Dr. Alois Sillaber; Redaktion: Prim. Dr. Herbert Kurz; Redaktionssekretariat: Marion Heidegger; Leitung Journale und Redaktionen: Gabriele Hollinek; Portalmanagement SpringerMedizin.at: Andrea Niemann; Produktion und Layout: K & M Satz und Repro, Wiesbaden; Leitung Verkauf Medizin: Robert Seiwald; Anzeigen: Dipl.Tzt. Elise Haidenthaller, Gabriele Popernitsch. Es gilt die Anzeigenpreisliste 2013; Erscheinungsweise: 10x jährlich; Abonnement: WMW-Skriptum ist eine Beilage zur Wiener Medizinischen Wochenschrift (WMW); Bezugspreis pro Jahr: EUR 520, zuzüglich MwSt. und Versandkosten; Verlagsort: Wien; Herstellungsort: Heidelberg; Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: 1210 Wien P.b.b.; ISSN Print: : Band 10, Heft 12/2013; Design: Wojtek Grzymala; Druck: Friedrich Vereinigte Druckereien- und Verlags GmbH & Co KG, Linz, Austria. Alle namentlich gekennzeichneten Beiträge spiegeln nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese Beiträge fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Die Redaktion übernimmt keine Haftung für unaufgefordert eingesandte Manuskripte. Mit Sonderbericht oder Advertorial gekennzeichnete Seiten sind entgeltliche Einschaltungen nach 26 Mediengesetz. Allgemeiner Teil/Rechtliche Hinweise für Autoren: Die Autorin/der Autor erklärt, dass ihr/sein Manuskript in dieser Form bislang nicht anderweitig veröffentlicht oder zur Veröffentlichung eingereicht wurde. Die Autorin/der Autor überträgt mit der Übergabe des fertigen Manuskripts und der Veröffentlichung in der Fachzeitschrift die notwendigen Nutzungsrechte zur Vervielfältigung und Verbreitung an den Verlag, insbesondere das Recht der Nutzung zu gewerblichen Zwecken durch Druck, Nachdruck, Verbreitung in elektronischer Form oder andere Verfahren und Medien durch Springer Science + Business Media. Die Autorin/der Autor holt, falls notwendig, die Nutzungsrechte an Texten und Bildern Dritter vor Übergabe des fertigen Manuskripts ein, eventuelle Ansprüche Dritter sind somit geklärt. Hinweise zur Verwertung: Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, auch auszugsweise, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlages. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Verarbeitung in elektronischen Systemen. Produkthaftung: Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Waren bezeichnungen usw. in dieser Zeitschrift berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt hierfür keine Gewähr. Eigentümer und Copyright-Inhaber: 2013 Springer- Verlag/Wien. Springer ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media. Beilage zur Wiener Medizini schen Wochenschrift 23-24/2013. wmw skriptum Springer-Verlag 12/

20 Gottfried Novacek, Wien Neues aus der Arbeitsgruppe CED Vielfältige Aktivitäten Eine der wesentlichen Aufgaben und Zielsetzungen der AG für CED innerhalb der ÖGGH sind Fortbildungsveranstaltungen. Die wichtigsten derartigen Veranstaltungen haben sich seit Jahren gut etabliert. Dazu zählt ganz wesentlich das Symposium über Immunsuppression und monoklonale Antikörper bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, dessen wmw skriptum Ihnen vorliegt. Das Symposium fand heuer zum elften Mal statt und war auch trotz Ortswechsel wieder ausgezeichnet besucht. Stil, Ort und Zeitpunkt des Symposiums sollen zunächst beibehalten werden. Ein weiterer Höhepunkt ist jedes Jahr die Frühjahrstagung der Arbeitsgruppe in Weyregg am Attersee. Diese findet immer in etwas kleinerem Rahmen statt und bietet daher ein sehr gutes Forum für tiefergehende Diskussionen. So war dieses Jahr ein Teil wissenschaftlichen Studien, einem Konsensus sowie der Patienten versorgung gewidmet. Die kommenden Veranstaltungen, auf die ich hinweisen möchte, sind der UEGW (United European Gastroenterology Week), das Gastroenterologische Update, voraussichtlich 4 Biologika-Circle im Frühjahr 2014, das Frühjahrstreffen der AG CED in Weyregg eine Woche nach Ostern sowie die Jahrestagung der ÖGGH im Juni in Villach. Details können Sie bei Zeiten dem Kalender der Homepage der ÖGGH entnehmen. Konsens-Erstellungen Eine weitere Aufgabe der AG ist die Erstellung von Konsensus zu speziellen Fragestellungen. Zwischenzeitlich konnte der Medizinische Universität Wien Zur Person Konsens über das kolorektale Karzinom bei colonischen chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und ein Update des Einsatzes von Adalimumab bei Morbus Crohn in der Zeitschrift für Gastroenterologie veröffentlicht werden. Die entsprechenden Files finden sich auf der Homepage der ÖGGH/Arbeitsgruppe für CED bzw. werden in Kürze dort zu finden sein. Die Konsensus über den diätologischen Zugang zu CED und ein Update klinischpathologischer Qualitätsstandards sind eingereicht. Ein Konsensus über Biosimilars, der unter Beteiligung der österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) gemeinsam mit anderen Fachgesellschaften erstellt werden soll, ist in Arbeit. Biosimilars sind simpel ausgedrückt Nachfolgeprodukte von biotechnologischen Arzneimitteln, die dem Originator ähnlich, aber nicht ident sind. Aber auch das Originalprodukt unterliegt gewissen Schwankungen zwischen den Chargen. Im Rahmen dieses Konsensus soll unter anderem Stellung bezogen werden, auf welcher Ebene Biosimilars verschrieben werden können, ob eine Umstellung auf ein Biosimilar aus rein ökonomischen Gründen erfolgen soll/kann und ob der Einsatz eines Biosimilars für eine Indikation, für die es klinisch nicht getestet wurde (sondern nur für ähnliche Erkrankungen, bei denen derselbe Wirkmechanismus der Wirksubstanz vorliegt), empfohlen werden kann. Tatsache ist, dass diese Thematik sicher in verstärktem Maß auf unsere tägliche Routinearbeit zukommen wird. European Crohns and Colitis Univ.-Prof. Dr. med. Gottfried Novacek Medizinische Universität Wien Universitätsklinik für Innere Medizin III Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Währinger Gürtel Wien Fax: +43/1/40400/ Organisation Immer besser konnte sich international die European Crohns and Colitis Organisation (ECCO) platzieren. Die gesamte Mitgliederzahl ist in der Zwischenzeit auf fast angestiegen. Der jährliche stattfindende ECCO-Kongress hat sich innerhalb weniger Jahre als eine sehr große und wichtige Veranstaltung von hoher Qualität etabliert. Dieses Jahr fand er zum achten Mal statt und wurde in Wien abgehalten. Mit Teilnehmern war er der bislang am besten besuchte seiner Art. ECCO publiziert im Journal of Crohn s and Colitis unter anderem Guidelines für diverse Fragestellungen, fördert Forschung und veranstaltet Fortbildungskurse. Bei der Gelegenheit möchte ich Sie auf den nächsten ECCO-Kongress hinweisen, der im Februar 2014 in Kopenhagen stattfinden wird. Im Rahmen dieses Kongresses wird wieder ein IBD intensive advance course stattfinden, an dem wieder erfreulicherweise 4 österreichische KollegInnen teilnehmen können. Jedes Mitgliedsland, somit auch Österreich, hat zwei National Representatives. Einer ist der aktuelle Arbeitsgruppenleiter. Dies war vor mir Walter Reinisch, der dann zwei weitere Jahre second Nat Rep war und dieses Amt heuer im Rahmen der Frühjahrstagung der AG CED an Christoph Högenauer übergab. An dieser Stelle möchte ich Walter Reinisch für seinen unermüdlichen Einsatz für die Arbeitsgruppe CED, die er ganz entscheidend geprägt hat, danken und wünsche ihm alles Gute für seine weitere berufliche Karriere in Kanada. MSD-Preis Auch dieses Jahr wurde wieder der MSD- Preis 2013 zur Wissenschaftsförderung vergeben (Abb. 1). Der Preis wurde geteilt und erging zur Hälfte an Fr. Dr. Sieglinde Angelberger (nun Reinisch; Medizinische Universität Wien) und Fr. Dr. Patrizia Kump (Medizinische Universität Graz). Die Arbeiten wurden in den Journalen American Journal of Gastroenterology bzw. Inflammatory Bowel Disease angenommen. Beide Arbeiten beschäftigen sich mit der Stuhl /2013 Springer-Verlag wmw skriptum

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