Chirurgie beim alten Menschen Die Sicht des Geriaters Stadtspital Waid, Zürich Klinik für Akutgeriatrie

Transkript

1 Chirurgie beim alten Menschen Die Sicht des Geriaters Stadtspital Waid, Zürich Klinik für Akutgeriatrie

2 Wer ist ein geriatrischer Patient?

3 Definition geriatrischer Patient Multimorbidität Höheres Lebensalter (70+, meist 80+) Geriatrietypische Syndrome : Demenz, Depression Immobilität, Sturz Inkontinenz Mangelernährung Frailty, Schmerz Polypharmazie Konsensus DGGG und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie 2007

4 Der geriatrische Patient in der chirurgischen Versorgung NCEPOD, 2010 Parker SG, BMJ 2011

5 Do we know the risk?: NCEPOD Report 2010 / 11 Analyse von 800 Todesfällen (80+, Tod < 30 Tagen, chirurgische Patienten) Nur 38% der Patienten erhielten eine adäquate Versorgung in den Augen der Autoren (Fokus perioperatives Management, Umgang mit kognitiven Störungen, Austrittsplanung) Ungenügend Integration von geriatrischem Fachwissen in den Behandlungsprozess -> Know the Risk talk and act! * * NCEPOD, Peri-operative Care, 2011 (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death)

6 Der geriatrische Patient und Operationsrisiko Operations- und Anästhesietechniken verbessern sich laufend Risiko für Tod oder schwerwiegende Komplikationen insgesamt < 1% ABER! 80% betreffen Hochrisikopatienten Old, Frail, Emergency* * Moonesingh, Anesthesia & Analgesia 2011

7 Eigenschaften gerontotraumatologischer Patienten Häufiger peri- und postoperative Komplikationen: Myokardinfarkt / Herzinsuffizienz, Pneumonien, Delir, Harnwegsinfekte Kompliziertes Wechselspiel von Polymorbidität, Funktionseinbussen, einschränkenden sozialen Faktoren Eingeschränkte physiologische Reserven Chirurgische Notfallpatienten als Hochrisikopatienten Risiko für Nihilismus und inadäquate Interventionen Leung JM, JAGS 2001 Pearse RM, BMJ 2011

8 Erholung nach Unfall Kapazitätsverlust Akute Erkrankung / Unfall / Spitaleinweisung Unvollständige Erholung Patienten mit proximalen Femurfrakturen % versterben innerhalb der ersten 12 Monate % benötigen anhaltende Hilfe und Pflege 40% treten innerhalb der nächsten 6 Monate wieder ein Alter

9 Spitalassoziierte Funktionseinbussen Covinsky KE, JAMA 2011

10 Wie sieht eine ideale gerontochirurgische Versorgung aus? Somatik - Schmerz - Kardiovaskulär - Pulmonal - Metabolisch - Renal - Medikamente - Frailty / Sarkopenie - ADL / Funktionalität Geriatrischer Patient Mobilität und Sturz Malnutrition Soziale Faktoren Kognitive Störungen

11 Gerontotraumatologische Versorgung - Evidenz -> besseres funktionelles Outcome -> weniger Delirien und andere Komplikationen im Spitalverlauf -> weniger Rehospitalisationen, kürzere Liegezeiten -> perioperative Mortalität -> Kosteneffektiv Della Rocca G, Orthop Clin N Am, 2013 Parker SG, BMJ 2011 Kates SL, J Orthop Trauma 2011 Marsland D, Osteoporos Int, 2010 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2009 Pedersen SJ, JAGS 2008 Friedman SM, JAGS 2008 Fisher AA, J Orthop Trauma 2006 Vidan M, JAGS 2005

12 Zentrum für Gerontotraumatologie

13 Zielpatienten -> Erkenntlich machen Notfallpatienten Fraktur oder anderes chirurgisches Trauma PatientInnen > 80 Jahren PatientInnen >= 70 Jahren und Multimorbidität (> 2 relevante und aktive internistische Diagnosen) Klassische geriatrische Syndrome (Mobilitätsstörung, Sturz, Inkontinenz, Kognitionsstörung)

14 Umsetzung bei uns: Eckpunkte 1. Chirurgisch geriatrisches Co-Management ab Eintritt - Versorgungsangebot der Chirurgie - Mitbetreuung der Patienten auf der Klinik für Chirurgie - Fokus internistisch-geriatrische Fragestellungen - Triagefunktion

15 Umsetzung bei uns: Eckpunkte 2. Zeitnahe, schonende und belastungsstabile Chirurgie 3. Behandlungspfad und Guidelines, Fortbildungen

16 Umsetzung bei uns: Eckpunkte 4. Gerontotraumatologischen Abteilung (12-16 Betten) 5. Enge Vernetzung mit nachbetreuenden Institutionen 6. Massnahmen zur sekundären Sturz- und Frakturprophylaxe

17 Behandlungspfad: Notfall Op Indikation durch Chirurg gestellt Zielpatient Ja -> Meldung an Geriater Kurzassessment durch Geriater: Schmerz, Kognition/Delir, Medikamente, Komorbiditäten Gemeinsame präoperative Beurteilung Ev. Verlegung der Zielpatienten auf GT-Abteilung

18 Assessment: Fokus Schmerz Mit deutlich schlechterem Outcome assoziiert (bedeutender Stressor, Delir!) Kontinuierliches Assessment (VAS, NRS) Unterscheide präoperatives, perioperatives und postoperatives Setting

19 Perioperatives Schmerzmanagement WHO I: WHO II: WHO III: Paracetamol, 4 x 500mg-(1)g Metamizol, 4 x 0.5-(1)g Kaum Stellenwert Oxycodon (ret.) als Basistherapie (2x5mg) Hydromorphon als Alternative Morphin nur präoperativ Präoperativ mit i.v. Opiaten behandeln, postoperativ peroral Hochdosierte Paracetamol und Metamizolbehandlung zeitlich limitieren Postoperativ Opiate gezielt und früh einsetzen regelmässige Schmerzassessments Alternative / adjuvante Schmerzkonzepte in Rücksprache mit Anästhesie

20 Assessment: Fokus Demenz / Delir Menschen mit einer Demenz Hohes Risiko für ein postoperatives Delir (50-80%) Delir = schlechtes klinisches Outcome, Hospitalisationszeit Die Prävention eines Delirs ist möglich! Systematische Erfassung kognitiver Einschränkungen (Confusion Assessment Method, MMS, Uhrentest, anamnestische Angaben) Handlungsvorgaben

21 Präventive Massnahmen Trigger or predisposing factor to avoid Disorientation Preventative step Provide orientating stimuli, such as clocks and/or calendars, which can be seen by the patient Dehydration Immobilization Pain Visual and hearing impairment Sleep deprivation Psychoactive drugs Tethers Look for clinical signs of dehydration: inspect oral mucous membranes/tongue with longitudinal furrows, tissue turgor/skin folds Mobilize as soon as possible Ask your patient if he/she has any pain Provide the patient with eye glasses or hearing aids, if needed Ensure the patient has uninterrupted sleep Avoid prescribing psychoactive drugs Avoid use of bladder catheters, IV tubes, etc Aus AO App Orthogers

22 Typische Neuroleptika Haloperidol: 0.5-1mg p.o., 4x/Tag 0.5mg-weise i.v. nur im Notfall!: EPS, QTc, kaum sedierend, wenig Evidenz in der Prophylaxe Atypische Neuroleptika Quetiapin: (5mg) mg p.o., 2x/Tag!: (EPS), Hypotonien, wenig Daten, sedierend Risperidon: 0.5mg p.o., 2xTag!: (EPS), zugelassen bei BPSD, sedierend Andere Clomethiazol: 300mg p.o., bis 4x/Tag!: pulmonale Erkrankungen Lorazepam: 0.5mg p.o. bis 4x/Tag!: paradoxe Wirkung, bei ängstlich geprägten Delirien / Entzugsdelirien

23 Erfahrungen nach einem Jahr: Eintritte 600 PatientInnen / Jahr, ca. 50 Eintritte / Monat -> ca. 30% aller stationären, chirurgischen Notfalleintritte Case Mix Index (CMI) aller Alterstrauma-PatientInnen: 1.7 -> Gesamtspital 1.0 -> Chirurgie gesamt 0.9 -> Klinik für Akutgeriatrie gesamt 1.9

24 Erfahrungen nach einem Jahr: Austritte 70 % direkte Austritte aus Chirurgie (nach Hause, Rehabilitation, (A)ÜP, Pflegezentren) 25 % interne Übertritte auf die Klinik für Akutgeriatrie 3 % interne Übertritte auf die medizinische Klinik 2 % versterben

25 Erfahrungen nach einem Jahr: Diagnosen Die häufigsten Diagnosen Frakturen des Femurs (33%, CMI 2.4) Frakturen der oberen Extremität (20%, CMI 1.3) Oberflächliche Verletzungen / offene Wunden (10%, CMI 0.7)

26 Erfahrungen nach einem Jahr Priorisierung eines Risikokollektivs / Know How erarbeitet Verstehen wie der andere tickt Die Chirurgie wird geriatrischer -> Systemwechsel Hausärzte / Angehörige haben geriatrischen Ansprechpartner Die Pflegefachpersonen bilden das Rückgrat der Versorgung

27 Ausblick Jahr 3 Etablierung von Behandlungsstandards und Guidelines Planen von Studien: sind wir medizinisch effektiv? Ausdehnung auf Alterschirurgie? Präoperative Risikostratifzierung und Indikationsstellung

28 Präoperative Risikostratifizierung und Indikationsstellung

29 Risikostratifizierung AHA Guidelines Klinische Risikoindikatoren Risiko des Eingriffs Aktive kardiale Erkrankungen Geriatrischer Patient Leistungsfähigkeit ESC Guidelines, Europ Heart Journal, 2009/14

30 Assessmentinstrumente zur Risikostratifizierung: die Zukunft? 100 konsekutive TAVI-Patienten, >70J mit schwerer Aortenstenose, Berner Inselspital -> Assessment-Items verbessern die Risikoabschätzung (Mortalität nach 30 Tagen und 1 Jahr) Stortecky S, JACC 2012

31 Assessmentinstrumente zur Risikostratifizierung: die Zukunft?

32 Assessmentinstrumente zur Risikostratifizierung: die Zukunft?

33 THOMS Geriatrische Patienten bilden in der chirurgischen Versorgung ein Risikokollektiv Behandlungsstrukturen sind vielerorts nicht an ihre Bedürfnisse angepasst Das Risiko für Komplikationen und funktionellen Abbau ist hoch Der Einbezug von geriatrischem Know How kann die Versorgung verbessern

34 Orthogers - App

35 Danke für die Aufmerksamkeit!

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