Der Patient im Gesundheitswesen

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1 Der Patient im Gesundheitswesen Bielefeld, David Regensburg <5% Was Patienten wünschen <5% Patientenrelevante Outcomes Lebensqualität Lebenserwartung

2 Das autistische Denken hat seine besonderen, von der (realistischen ) Logik abweichenden Gesetze sucht nicht Wahrheit, sondern Erfüllung von Wünschen Thomas McKeown The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis? Die Bedeutung der Medizin Suhrkamp 1981 Ivan Illich ( ) Archibald Leman ("Archie") Cochrane ( ) Jack Wennberg Anfang der 1970er Jahre Tonsillektomierate im Schulbezirk seiner Kinder 20 Prozent im benachbarten Schulbezirk 70 Prozent geographical variations / geographische Variabilität Wennberg J, Gittelsohn A: Small area variations in health care delivery. Science 1973; 182: Paradigmen des Paternalismus der Arzt entscheidet gut und klug im Sinne seines Patienten der Fortschritt der Wissenschaft wird rational in effektive Versorgung umgesetzt benigne Prostatahyperplasie Anfang der 1980er Jahre Prostatektomierate bei 80-Jährigen in Maine regional zwischen 20% und 60% damals fehlendes Wissen und falsche Vorstellungen über Outcomes Therapieziel heute: Symptomlinderung häufige Komplikation: sexuelle Funktionsstörung Miktionsbeschwerden vs. mögliche Impotenz Rolle des Arztes als Interessenwalter des Patienten passt nicht "präferenz-sensitive Entscheidung" Shared Decision Making entstand als Mittel gegen ungerechtfertigte Variationen für "Präferenz-sensitive" Interventionen Senkung der Prostatektomieraten um 40% nach Einführung von decision aids Mullhan F. 2004

3 1990 präferenz-sensitive Entscheidungen Patienten neigen zu der Option, die weniger eingreifend ist Koronare Revaskularisation bei symptomatischer Angina pectoris Hysterektomie bei Menorrhagie Mastektomie bei Brustkrebs Wirbelsäulenchirurgie Prostatektomie bei benigner Prostatahyperplasie O'Connor et al einige Patienten lassen aufwändige Interventionen nur deshalb über sich ergehen, weil sie nicht ausreichend informiert und in die Entscheidung einbezogen werden Qualität, Institute of Medicine Qualität der Behandlung ist das Maß, in dem die gesundheitliche Versorgung von Individuen oder Gruppen die Wahrscheinlichkeit erhöht ht, dass vom Patienten erwünschte auf die Gesundheit bezogene Ergebnisse erzielt werden und zwar in Übereinstimmung mit dem aktuellen Wissen des Berufsstandes. Lohr KN, ed. Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Washington, DC: National Academy Press; 1990 s.a Ärzte zahlenblind 2002 Empfehlung 2 von 6 (...) health care should be safe effective patient-centered timely [rechtzeitig] efficient and equitable [gerecht] Ausgangspunkt Versorgungssystem Über-, Unter- und Fehlversorgung fragmentiert unfähig, den Stand der heutigen Wissenschaft und Technologie umzusetzen 2001 Optimierung des Nutzerverhaltens durch Kompetenz und Partizipation S

4 2002 seit SGB V 2001 Verbraucher- und Patientenberatung 2004 Patientenvertreter im GBA Patientenbeauftragte Wird die Orientierung am statistischen Denken oder aber die ärztliche Urteilskraft bei den Menschen hierzulande das höhere Vertrauen genießen? Deutsches Ärzteblatt Zu lange haben wir es hinnehmen müssen, dass mit wissenschaftlich nicht haltbaren Aussagen die Qualität unseres Gesundheitswesen a priori in Zweifel gezogen worden ist. Deutscher Ärztetag Wünschen Patienten Beteiligung? The essence of professionalism is self governance. Central to self governance is self criticism. George Lundberg (JAMA 1991)

5 2003 seit 2001 November Patienten wünschen Informationen/Antworten auf Fragen Partizipation an den Entscheidungen selber zur Gesundung beitragen Empathie, offenes Ohr, Zuwendung Methoden? Shared Decision Making Definition Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) ist ein Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Information zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu kommen. Arzt ist bereit, den Patienten als Partner zu betrachten gibt valide und relevante Informationen in verständlicher Form stellt die Behandlungsoptionen dar bringt die Präferenzen des Patienten in Erfahrung Patient ist bereit, am Entscheidungsprozess mitzuwirken stellt Fragen, wägt Argumente ab bringt sein "Expertenwissen" ein (Person, Lebensumstände, Hoffnungen und Befürchtungen,...) übernimmt Verantwortung

6 1. Der Arzt lenkt die Aufmerksamkeit auf ein erkanntes Problem, das einen Entscheidungsfindungsprozess erfordert. 2. Der Arzt stellt fest, dass es mehr als seine Möglichkeit gibt, mit dem Problem umzugehen ("equipoise"). 3. Der Arzt bringt die vom Patienten bevorzugte Herangehensweise in Erfahrung, Informationen zur Unterstützung des Entscheidungsprozesses zu erhalten. 4. Der Arzt nennt die Optionen, zu denen auch zählen kann, keine Maßnahme zu ergreifen. 5. Der Arzt erklärt dem Patienten den Nutzen und Schaden der Behandlung (eine Option besteht darin, keine Maßnahme zu ergreifen) OPTION (observing patient involvement)-skala (Elwyn et al. 2005, Übersetzung ) OPTION 6. Der Arzt exploriert die Erwartungen und Vorstellungen des Patienten darüber, wie mit dem Problem umgegangen werden soll. 7. Der Arzt exploriert die Sorgen und Ängste des Patienten darüber, wie mit dem Problem umgegangen werden soll. 8. Der Arzt prüft, ob der Patient die Informationen verstanden hat. 9. Der Arzt bietet dem Patienten explizit Möglichkeiten an, während des Entscheidungsprozesses Fragen zu stellen. 10.Der Arzt bringt das vom Patienten gewünschte Ausmaß an Beteiligung an der Entscheidung in Erfahrung. 11.Der Arzt stellt die Notwendigkeit einer Entscheidung (oder eines Aufschubs) fest. 12.Der Arzt weist auf die Notwendigkeit einer Überprüfung der Entscheidung (oder eines Aufschubs) hin. Präferenz: die vom Patienten bevorzugte Entscheidung, wenn mehr als eine Option besteht präferenzsensitive Entscheidungen : es bestehen zwei oder mehr Optionen es gibt keine per se "richtige" Entscheidung die "richtige Entscheidung" erfordert obligat einen Abwägungsprozess, in dem Werte/Wünsche/Ziele des Patienten ausschlaggebend sind medizinische Entscheidungen Valide Informationen abwägen Risiken kommunizieren Lebensqualität / Lebenserwartung Wahrscheinlichkeit und Ausmaß der Veränderung Nutzen Schaden

7 Peter Sawicki. Berlin Peter Sawicki. Berlin Fall-Kontrollstudien Kohortenstudien randomisierte kontrollierte Studien Expertenmeinungen Irrtum Ärzte überschätzen, was sie an Informationen geben geben weniger als die Patienten wünschen sind nicht gut darin, Patientenbedürfnisse zu erkennen Towle A, Godolphin W. Education and training of health care professionals. in: Edwards A, Elwyn G. Evidence-based Patient Choice, 2001, S. 247 Erinnerung des Patienten 40 bis 80% der Informationen des Arztes vergisst der Patient auf der Stelle Je mehr Information der Patient erhält, desto mehr vergisst er Die Hälfte der erinnerten Information ist falsch Kessels RPC. Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine. 2003;96: Patient Vorbereitet ins Gespräch gehen, z.b. Merkzettel, Notizen Begleitperson Aufzeichnung mit Kassettenrekorder Arzt Verständnis des Patienten sicher stellen Schriftliches Material Decision Aids gesunder männlicher Patient, 45 Jahre, Blutdruck diastolisch 95 mm Hg keine Behandlung 100 Behandlung 100 Zusammenhang von relativem und absolutem Risiko Herzinfarkt Schlaganfall 30 kein Herzinfarkt Schlaganfall Jahre Herzinfarkt Schlaganfall 22 Nutzen: 8 von 100 Patienten relatives Risiko: 25 Prozent absolutes Risiko: 8 Prozent NNT: 13 kein Herzinfarkt Schlaganfall 78 McAlister FA et al. When should hypertension be treated? The different perspectives of Canadian family physicians and patients. CMAJ 2000; 163: Skolbekken JA. Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. BMJ 1998; 316:

8 Risiken/Wahrscheinlichkeiten kommunizieren Vermeide es, nur beschreibende Begriffe zu benutzen "niedriges Risiko", "hohe Wahrscheinlichkeit" Benutze standardisiertes Vokabular EU: "very common" (1-10%), "common", "uncommon", "rare", "very rare" (0,01-0,1%) Benutze einen einheitlichen Nenner 40 von und 5 von statt1 von 25 und 1 von 200 Biete positive und negative Ergebnisse an "97 von 100 werden geheilt", "3 von 100 sterben" Benutze absolute Zahlen Benutze visuelle Hilfen für Wahrscheinlichkeiten Stell sicher, dass das Einverständnis "informiert" ist Informationen sind Daten/Fakten, die für den Betroffenen einen Sinn machen erschienen am 12. Oktober Seiten 19,90 Euro Pailing J. Strategies to help patients understand risk. BMJ 2003;327: Oktober 2005 September 2005 die Ärzte? 2/3 bekennen sich zur Patientenbeteiligung an Entscheidungen Gesundheitsmonitor 2002 machen es aber nicht / können es nicht Lippenbekenntnis? Haltung? Wirksamkeit? Entscheidungen anders Ergebnisse besser

9 Bluthochdruck "Würden Sie Medikamente nehmen, wenn ein Leben gerettet würde für je 12, 33, 50, 100 oder 250 Menschen, die über 5 Jahre behandelt werden?" Effekte von Patient Decision Aids auf die Entscheidungen bei elektiven chirurgische Interventionen: chirurgisches vs. konservatives Vorgehen Fachärzte 100 BMJ 2000; 320: Patienten 33 Allgemeinärzte 50 Krankenschwestern 33 Patienten können sehr präzise abwägen Patienten entscheiden anders als Ärzte erhebliche Streuung in jeder Gruppe Individualisierung der Entscheidung Steel N. Thresholds for taking antihypertensive drugs in different professional and lay groups: O'Connor et al. (2004). Health Affairs von Kommunikation beeinflusste Outcomes emotionale Gesundheit Symptomminderung Leistungsfähigkeit Blutdruck Blutzuckerspiegel + = Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152(9): nach: Di Blasi Z et al. J. Influence of context effects on health outcomes. The Lancet. 2001; patientenzentrierte Kommunikation (Wahrnehmung des Patienten) selbsteingeschätzte Gesundheit SF-36 Erholung Recovery from Discomfort and Concerns Effizienz : Untersuchungen und Überweisungen 50% Framing Stewart MA et al. The Impact of Patient-Centered Care on Outcome. The Journal of Family Practice 2000;49:

10 weiss: "bei 99% keine Komplikationen" If your doctor advised you to have this procedure schwarz: to improve "Komplikationen bei symptoms of chest pain, but the angioplasty einem would have von 100" no benefits to your life span, would you have it done? Gruppe 1 (weiss) 99% of patients undergoing the procedure do not have any of these complications. Gruppe 2 (schwarz) These complications are seen in one out of a hundred people who undergo the procedure. Framing Procedural Risks to Patients: Is 99% Safe the Same as a Risk of 1 in 100? Academic Medicine. 2000;75: Information relatives Risiko absolutes Risiko number needed to treat numerische Darstellung verbale Darstellung grafische Darstellung Die Darstellung ("Framing") macht einen Unterschied Nutzen bei gleichem Sachverhalt je nach Darstellung unterschiedliche Entscheidungen Schaden decision aids = Entscheidungshilfen Mammographie-Screening Befragung von 4140 Frauen in 4 Ländern Verhindert Mammographie-Screening Brustkrebs? Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. 26%: nein Women's perception of the benefits of mammography screening 21%: ja 47%: Risiko für Brustkrebs wird gemindert Welche Minderung der Brustkrebs-Mortalität kann durch Screening von 50 Jahren erreicht werden? 19%: etwa ein Viertel 33%: etwa die Hälfte 20%: etwa drei Viertel 9%: verhindert praktische alle Todesfälle Wie viele Todesfälle können durch das Screening von 1000 Frauen 50 Jahre in 10 Jahren verhindert werden? 4%: ca. 5 31%: mehr als 100 in den beiden Ländern mit nationalem Programm ist der Wissensstand schlechter! International Journal of Epidemiology 2003; 32: Perspektive? Patientenbeteiligung notwendig! Implementation: Verbindlichkeit Aus-, Fort- und Weiterbildung Berufsordnung Qualitätsmanagement systematische Kompetenzdarlegung neue Versorgungsmodelle forschen Evidennzbasierte Patienteninformationen Patienten schulen klemperer@klemperer.info