Helsana Versicherungen AG Fallmanagement: Zusammenarbeit mit Spitälern und Rehakliniken

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1 Helsana Versicherungen AG Fallmanagement: Zusammenarbeit mit Spitälern und Rehakliniken

2 Eckdaten Helsana Versicherungen AG Grösster Krankenversicherer der Schweiz - ca. 1.5 Mio Versicherte (ca. 18% Marktanteil) - ca. CHF 4.0 Mrd. Prämienaufkommen (2003) - rund Beschäftigte - Marktführerschaft Grund- und Zusatzversicherungsbereich Führungsrolle bei Innovationen - Versorgungsmanagement (Fallmanagement, Patientenberatung) - Alternative Versicherungsprodukte (Capitationmodelle) - Leistungseinkauf

3 Kooperationspartner Auslandklinik Ärztenetzwerk Überbrückungspflege Reha- Klinik Akutspitäler

4 Entwicklung Fallmanagement 1997 Einführung Fallmanagement in Akutspitälern 1998 Einführung Fallmanagement in die erste Universitätsklinik 1999 Einführung der Überbrückungspflege 2000 Einführung Fallmanagement in Rehabilitationskliniken 2002 Gründung der Patientenberatung Betreuung aller Nachbehandlungen durch das Fallmanagement 2003 Einführung Fallmanagement in der ersten Privatklinik Angebot von Nachbehandlungen im Ausland 2004 Einführung Fallmanagement in Ärztenetzwerken

5 Ziele Administrative Abläufe optimieren Kostenoptimierung durch Transparenz der Behandlungspfade Mitwirken bei der Organisation postakuter Versorgung Miteinander auf einer Basis des Vertrauens Partnerschaft zwischen Leistungserbringer und Kostenträger

6 Betreuungsfelder Fallmanagement Fallmanagement FM-Vereinbarung mit Leistungserbringer Fallmanagement PUR Betreuung von Reha und Kuren von Leistungserbringern ohne FM - Vereinbarung Patientenberatung Betreuung von Auslandkliniken Projekten Kundenbetreuung Fallberater Fachspezialist

7 Fallmanagement Fallmanagement-Spital / Rehabilitationsklinik Ärzteschaft Pflege Verwaltung Sozialdienst Patient und Angehörige FallberaterIn mit Assistenz Vertrauensarzt Fachspezialisten Helsana weitere Leistungserbringer

8 Fallmanagement: Qualität/Wirtschaftlichkeit Indikation Outcome I Outcome II Outcome III prästationäre Abklärungen Akutspital Eintritt > Leistungsprozess > Austritt Nachversorgung Spezialversorgung Langzeitversorgung Mögliche Indikatoren: Differenzierungsgrad: - Aufenthaltsdauer - Verlegungsraten - Rehospitalisationsrate - Zielerreichungsgrad - Inanspruchnahme weiterer Leistungen - Gesamtspital - Klinik/Abteilung - Diagnosenbereich - Diagnose/Prozedur

9 Beurteilungsgrundlagen wirksam - zweckmässig - wirtschaftlich (KVG, Art. 32) Ist die Behandlung medizinisch indiziert? Kann die Lebensqualität verbessert werden? Kann der Versicherte nach Hause zurückkehren? Ist es der richtige Leistungserbringer?

10 Tage Qualitätsmerkmale Datenkonzept Evaluationssitzungen Outcome Kommunikationswege Direkte Kontakte Rasches Entscheiden Einbezug aller Beteiligten

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