Rehabilitation intensivpflichtiger Patienten J. Brocke

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1 Rehabilitation intensivpflichtiger Patienten J. Brocke Berlin/Bad Segeberg

2 Intensivpflichtige Patienten - Hauptdiagnosen 1. Cerebrale Ischämie 2. Intracerebrale und Subarachnoidalblutung 3. Schädel-Hirn-Trauma 4. Cerebrale Hypoxie 5. Meningitis/Encephalitis 6. Z.n. Tumor-OP 7. Sonstiges, insbesondere GBS, CIP, Verletzung/Erkrankung des Myelons

3 Intensivpflichtige Patienten - Problemprofil Beatmung, TK, Blasenkatheter, Magensonde, ggf. arterieller Zugang, ZVK Akutdiagnostik und therapie Patient vermindert belastbar, bewusstseinsgetrübt, pflege-/hilfsbedürftig Störungen von Aufmerksamkeitsfunktionen und Antrieb Depression fluktuierende Symptomatik Schluckstörung und Aspiration medizinische Komplikationen

4 Intensivpflichtige Patienten - Typische Komplikationen Aspiration nosokomiale Infektionen, SIRS/Sepsis Ateminsuffizienz Druckulzera epileptische Anfälle Hirndrucksteigerung Infektionen/Fehlfunktionen ventrikulärer Shuntsysteme Kontrakturen, spastische Tonuserhöhung vegetative Krisen

5 Frühreha intensivpflichtiger Patienten Ziel: Möglichst frühe Kombination von multidisziplinärer Rehabilitation und intensivmedizinischer Behandlung beatmeter/überwachungspflichtiger Patienten Verbesserung des Outcome

6 1. Beherrschung intensivmedizinischer Probleme und Komplikationen (1) Personelle und strukturelle Ausrichtung auf intensivpflichtige neurologische und neurochirurgische Patienten: Personell: Ärzte: Erfahrung in der Neurologie und Intensivmedzin: Katheterisierungstechniken (ZVK, Arterie, etc.), Punktionstechniken, Intubation, Beatmung Weaning Bronchoskopie Analgosedierung, Delirtherapie Sepsistherapie Kreislauftherapie (Katecholamine, i.v.antihypertensiva) Pflege mit Erfahrung in der Neurologie und Intensivmedizin

7 1. Beherrschung intensivmedizinischer Probleme und Komplikationen (2) Personelle und strukturelle Ausrichtung auf intensivpflichtige neurologische und neurochirurgische Patienten: strukturell: Diagnostik: CT, mobiles Röntgen-Gerät, Bronchoskopie, Schluckendoskopie, Notfall-Labor, Sonographie (Neurodoppler, TTE/TEE, Thorax), etc. Konsiliarische Betreuung/Kooperation mit anderen Abteilungen: Insbesondere Innere/Kardiologie, Neurochirurgie, Radiologie, Chirurgie

8 2. Frühe he, multidisziplinäre Rehabilitation - Outcome Metaanalyse: multidisziplinäre Frührehabilitation ab 1 Woche nach Schlaganfall: Geringere Mortalität (OR 0,66, CI 0,49-0,88, p<.01) Geringere Anzahl von Pflegebedürftigkeit und Pflegeheim- Einweisungen Für jeden 100. Patienten, der eine organisierte multidisziplinäre Rehabilitation erhielt, erlangten 5 zusätzliche Patienten die Selbstständigkeit zurück, NNT = 20 (Langhorne & Duncan, Stroke, 2001)

9 2. Frühreha hreha-ansatz (1) Früher Beginn von gezieltem Funktionstraining und Mobilisation (Indredaviket al., 1999) Hohe Therapieintensität (Sunderlandet al., 1992) führt bei einer Teilpopulation (Partridgeet al., 2000) zu einem besseren Ergebnis früher und gezielter Aufbau der Kommunikation Neuropsychologische Betreuung: Frühförderung; emotionale Stabilisierung

10 2. Frühreha hreha-ansatz (2) Enge Einbeziehung des sozialen Umfelds Behandlung durch Dysphagie-Teams unter logopädischer Beteiligung (Lucas & Rodgers, 1998) Erkennung, Vermeidung oder Verminderung (drohender) Komplikationen Autonomisierung: Durch standardisiertes Beatmungs- und TK-Weaning verbessert sich die Erfolgsrate signifikant (McIntyre, 2001)

11 2. Multidisziplinarität und Professionalität Hohe Behandlungsqualität und quantität durch: 1. Behandlung durch interdisziplinäres Team aus Ärzten, Pflegepersonal und nicht ärztlichen Therapeuten 2. Professionalität (Standards, Prozesse)

12 2. Multidisziplinarität - das Frühreha hreha-team (1) Arzt: Interventionen (Katherisierung, Monitoring), Diagnostik, Medikation Beatmung/Weaning Autonomisierung (Trennung von Schläuchen und Kabeln) Rehaplanung, Belastungsbegrenzung für rehabilitative Interventionen Angehörigenbetreuung und beratung Betreuungseinrichtung Pflege: Vitalparameter Verhinderung von Komplikationen (Aspiration, Lagerung, Thromboseprophylaxe, Dekubitusprophylaxe, Verwirrtheit) Lagerung, Aktivierung Basale Stimulation Atemtherapie psychologische Betreuung ggf. strukturierte Kommunikation

13 2. Multidisziplinarität - das Frühreha hreha-team (2) Ergotherapie: basale Stimulation, ADL Neglect, Ataxie Hilfsmittelbedarf Logopädie: Diagnostik Schlucken, TK-Weaning Kommunikationsanbahnung, individuelle Kommunikationsstrategie (Verhinderung von Automatismen und Jargon) Physiotherapie: Lagerung, Sitzstabilität, Pushen, Aktivierung Atemtherapie je nach Schwere Sitzen, Stehen, Gehen Neglect, Ataxie Vermeidung von Schultersubluxation Psychologie: Supervision, Beratung, Diagnostik Frühförderung, emotionale Stabilisierung

14 Beispiel Weaning Autonomisierung: Beatmungs- und TK-Weaning nach standardisiertem Protokoll verbessert die Erfolgsrate signifikant (McIntyre, Chest 2001): 1. Beatmungs-Weaning: Standardisierte Vorgehensweise nach Weaning-Protokoll: a) Standardprotokoll b) Individuelles Protokoll 2. TK-Weaning: standardisiert, multidisziplinär (engmaschige Kooperation von Logopädie, Pflege, Ärzten)

15 Zusammenfassung Kombination von Frührehabilitation und intensivmedizinischer Behandlung neurologischer und neurochirurgischer Patienten: 1. Beherrschung der wichtigsten intensivmedizinischen Probleme und Komplikationen 2. Verbesserung des Reha-Ergebnisses durch: a) möglichst frühen Beginn b) Multidisziplinarität und Professionalität c) Vermeidung von Unterbrechung/Verlegung