Ressource Schockraum Was brauchen wir?

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1 Ressource Schockraum Was brauchen wir? 58. Kasseler Symposium auf dem Campus Kloster Haydau Thomas Lustenberger Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt / Main Ressource Schockraum Was brauchen wir? Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT 1

2 Übersicht Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT Basisteam Mitglieder des Schockraum-Teams Unfallchirurgie FA / OA 1 AA 1 Pflege 2 Anästhesie FA / OA 1 AA 1 Pflege 1 Radiologie FA 1 MTRA 1 Dokumentationsassistent, Intensivstation, Labor, Blutbank, Transportdienst Konsiliarien Neurochirurige Visceralchirurgie MKG Thoraxchirurgie Pädiatrie optional OP Instr. Sr 1 Springer 1 2

3 Erforderlich þ Fakultativ Nicht erforderlich Erweitertes Schockraum-Team Überregionales TZ Regionales TZ Lokales TZ Unfallchirurgie Allgemein-/ Visceralchirurgie Anästhesie Radiologie Gefässchirurgie þ Neurochirurgie þ Herz-/Thoraxchirurgie þ þ Plastische Chirurgie þ þ Augenheilkunde þ þ HNO þ þ MKG þ þ Pädiatrie/Kinderchirurgie þ þ Gynäkologie þ þ Urologie þ þ Führungsstruktur Traumaleader vs. Interdisziplinäre Führungsgruppe... keine belastbare Evidenz für die Überlegenheit einer bestimmten Führungsstruktur im Schockraum oder für die Zuordnung eines Traumaleader zu einem bestimmten Fachgebiet (Unfallchirurgie, Chirurgie vs. Anästhesie) im Hinblick auf das Überleben des Patienten 3

4 Führungsstruktur Traumaleader vs. Interdisziplinäre Führungsgruppe Verbesserung des Versorgungs- und Behandlungsablaufes durch Einführung eines Teamleaders Höhere Rate: Beendigung Secondary Survey, Formulierung definitiver Plan Hoff et al. Importance of the command-physician in trauma resuscitation. J Trauma 1997 Trauma Surgeon vs. Emergency Physician Unter traumatologischer Leitung Versorgungszeiten und OP-Beginn kürzer Keine Auswirkung auf Behandlungsergebnis Khetarpal et al. Trauma faculty and trauma team activation: impact on trauma system function and patient outcome. J Trauma 1999 Keine gravierende Unterschiede wer das SR-Team leitet, solange er über ausreichend Erfahrung, Expertise und Training verfügt Sugrue et al. A prospective study of the performance of the trauma team leader. J Trauma 1995 Führungsstruktur Traumaleader vs. Interdisziplinäre Führungsgruppe... klare Regelung der Verantwortlichkeiten orientiert an lokalen Verhältnissen, Absprachen und Kompetenzen... Eine Teamleitung gleichwohl aus welcher Fachdisziplin stammend bzw. ob aus einer Person oder einer Führungsgruppe bestehend ist zu fordern. 4

5 Kurskonzepte Schockraum-Team ATLS Advanced Trauma Life Support European Trauma Course Trauma Evaluation and Management ATLS in Deutschland Aktueller Stand ATLS 3,600 Provider in 129 Kursen seit 2003 ca. 873 am Traumanetzwerk teilnehmende Kliniken ~ 4 ATLS-Provider / Klinik Evaluierung erste 8 Jahre ATLS in Deutschland ( ) Muenzberg et al. Eur J Trauma Emerg Surg (2013) 39:

6 ATLS in Deutschland ATLS Kurse Muenzberg et al. Eur J Trauma Emerg Surg (2013) 39: Entwicklung vor 5 Jahren durch ERC, ESTES, ESEM, ESA bislang > 2,000 Ärzte > 25 Ländern 6

7 2.5 Tage Schulung an Simulatoren in Fallszenarien zum SR-Management Fallbeispiele mit steigendem Schwierigkeitsgrad Lernziele - Versorgungsalgorithmus Schockraum - Leitung eines Traumateams - Mitarbeit als Teammitglied in einem Traumateam Zielgruppe - Alle Fachrichtungen die mit innerklinischer Versorgung von polytraumatisierten Patienten befasst sind Ergänzungen zu ATLS Interdisziplinarität Teamleader und Teamplayer an europäische Voraussetzungen besser anzupassen Einbindung von nicht-ärztlichem Personal 7

8 Neue Konzepte Grundlagen TEAM Training originaler Arbeitsplatz kein Skilltraining machen (Atemweg, Zugänge, Drainagen etc) kein Ersatz für ATLS Kurs 8

9 TEAM Trauma Evaluation And Management Signifikante Reduktion der im Schockraum übersehenen Verletzungen TEAM-Training Klinische Missed Injuries 5,6 4,3 3,2* Übersicht Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT 9

10 Räumliche Voraussetzungen Der Schockraum, die Krankenanfahrt, die radiologische Abteilung und die OP-Abteilung sollten sich in dem gleichen Gebäude befinden. Der Hubschrauberlandeplatz sollte sich auf dem Klinikgelände befinden. Räumliche Voraussetzungen Die Grösse des Schockraums sollte 25-50m 2 pro zu behandelnden Patienten betragen. 10

11 Übersicht Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT Sonographie 11

12 Computertomographie 1994: 1-Zeiler: 0.75 sec/u Kollimation: 3 mm 6 cm 1998: 4-Zeiler: 0.5 sec/u Kollimation: 4x2.5 mm 30 cm 2002: 16-Zeiler: 0.5 sec/u Kollimation: 16x1.5 mm 72 cm Geschwindigkeitsvergleich Scanzeit: 10 sec 2004: 64-Zeiler: 0.5 sec/u Kollimation: 64x0.6mm Ganzkörper Computertomographie Auflösung Grosser Zeitaufwand (10 Min/Bild) Schlechte Auflösung 12

13 CT Bestandteil des SR-Managements Deutsches TraumaRegister : Einsatz Ganzkörper-CT im SR % Jahr Lancet, % -13% Retrospektive Analyse von >4,600 Patienten Deutsches TraumaRegister ISS 16 Integration of whole-body CT into early trauma care significantly increased the probability of survival in patients with polytrauma Whole-body CT is an independent predictor for survival 13

14 Retrospektive Analyse von >4,600 Patienten Deutsches TraumaRegister -25% -13% ISS 16 Number needed to treat: msv Life time cancer mortality für 45j Patienten: 1:1250 (0.08%) Cave: ISS 16 CT und der hämodynamisch instabile Patient? Eine CT-Untersuchung des Abdomens sollte erst bei adäquater Kreislaufstabilität erfolgen, da therapeutische Interventionen, wie sie ggf. zur Stabilisierung des Patienten nötig werden können, in der CT-Gantry nur beschränkt möglich. Diese Empfehlung behält laut einiger Autoren trotz einer Integration des CTs im Schockraum seine Gültigkeit,... 14

15 Sliding Gantry Bewegt wird nicht der Patient zur Gantry, sondern die Gantry zum Patienten CT neben Schockraum Apparative Diagnostik im Schockraum Ø Röntgen Thorax und Becken Ø gleichzeitig FAST und Echo Umlagerung und Transport ins CT Ø Trauma Scan: CCT mit CT HWS CT Thorax-Abdomen-Becken mit KM Umlagerung und Transport zurück in SR Ø Röntgen der Extremitäten Therapieentscheidung 15

16 CT neben Schockraum Apparative Diagnostik im Schockraum Ø Röntgen Thorax und Becken Ø gleichzeitig FAST und Echo Umlagerung und Transport ins CT Ø Trauma Scan: CCT mit CT HWS CT Thorax-Abdomen-Becken mit KM Umlagerung und Transport zurück in SR Ø Röntgen der Extremitäten Therapieentscheidung Sliding Gantry Vorteile Weniger Umlagerungen des Patienten Zeitersparnis» Verkürzung Gesamtdauer Schockraumversorgung?» Frühere Diagnosestellung? Risiko von Dislokation von Kathetern, Tubus, Braunülen,... ê 16

17 Sliding Gantry Zeit bis Durchführung CT vor vs. nach Implementierung der Sliding Gantry ZEIT bis Durchführung CT (MIN) vor 2012 nach MONAT Zusammenfassung Teamleitung (Traumaleader, Führungsgruppe, Fachdisziplin) im Schockraum notwendig Lehrformate: gute Kurskonzepte, aber wenig Evidenz Training ist auch für Maximalversorger notwendig Ganzkörper-CT: Überlebensvorteil (?) 17