Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur

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1 BIG direkt gesund Postfach Dortmund Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur Versicherte/r: KV-Nr.: Die letzte Kurmaßnahme wurde durchgeführt vom Kurort (Kureinrichtung): Kostenträger: Bei welcher Krankenkasse waren Sie bisher versichert, ggf. Adresse oder Telefonnummer: bis Ich beantrage eine Mütterkur Mutter-Kind-Kur ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt in Partnerschaft lebend Alleinerziehend? ja nein Anzahl der Kinder: davon im Haushalt lebend: Anzahl der teilnehmenden Kinder: Alter der Kinder: familienversichert bei der BIG bei der (Krankenkasse) privatversichert Berufstätigkeit: ja, als falls ja, Std/Woche Hausmann und Vater Elternzeit bis: arbeitslos seit: Welche Probleme belasten Sie gegenwärtig besonders? Tod eines nahen Angehörigen Suchtproblematik von Familienangehörigen Erziehungsschwierigkeiten entwicklungsverzögerte/s behinderte/s Kind/er beengte Wohnverhältnisse ständiger Zeitdruck Bewegungsmangel und Fehlhaltung Unter-/Übergewicht Probleme mit Alkohol-/Medikamentenkonsum nicht gleichberechtigte Stellung in der Partnerschaft Partner-/Eheprobleme akute Trennungsphase starke Belastung durch gesundheitliche/verhaltensbedingte Probleme der Kinder Begründung - Pflichtangabe (Falls der Platz nicht ausreicht, bitte ein gesondertes Blatt verwenden) Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie: nein ja Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe? Sind Sie die offizielle Pflegeperson? nein ja

2 Blatt 2 zum Antrag / Mutter-Kind-Kur (Mutter) Probleme im Alltag: voll meist teils/teils selten gar nicht Ich fühle mich in der Lage - meine alltäglichen Probleme zu lösen/entscheidungen zu treffen - mit schwierigen Situationen umzugehen und sie zu bewältigen - ausreichend auf meine Gesundheit zu achten - regelmäßig Mahlzeiten zuzubereiten - den Haushalt zu erledigen Ich bin zufrieden mit dem Kontakt zu: - Kind/ern - Partner - Eltern und Geschwistern - Freunden und Bekannten Ich fühle mich belastet durch: - Probleme am Arbeitsplatz - (Angst vor) eigener Arbeitslosigkeit - Arbeitslosigkeit von Familienangehörigen - finanzielle Sorgen/Schulden Trifft zu: - Ich habe Zeit für meine Hobbies - Ich fühle mich als Vater anerkannt - Ich fühle mich mit der Erziehung meiner Kinder überfordert Wurde das Angebot entlastender Hilfen am Wohnort in Anspruch genommen? Familienberatung Kinderspielkreise Nachmittagsangebote des Kindergartens Kinderbetreuung (Kita, Hort) Erziehungsberatung Paarberatung Sonstiges Erläuterung: In welchem Zeitraum innerhalb der nächsten 8 Monate ist ein Kurantritt nicht möglich? Wünsche bzgl. der Einrichtung: christlich orientiertes Haus besondere Therapieangebote Telefonisch tagsüber erreichbar: Datum, Unterschrift des/der Versicherten

3 BIG direkt gesund Postfach Dortmund Ärztliches Attest (Mutter) Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen Versicherte/r: KV-Nr.: ist seit dem in meiner Behandlung. Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgsprechend / nicht durchführbar. Er bedarf einer Mütterkur Mutter-Kind-Kur, weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V). um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SBG V). Anzahl der an der Kur teilnehmenden Kinder Anamnese: Psychosoziale Indikation: (z. B. besondere fam. Problemsituation, Doppelbelastung durch Beruf und Kinder) Alleinerziehend? ja nein Berufstätig: ja, als nein falls ja, Std./Woche Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie: nein ja Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe? Lebt die pflegebedürftige oder behinderte Person im gleichen Haushalt? nein ja Ist der/die Antragsteller/in Pflegeperson? nein ja CKURMVAN

4 Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Mutter) Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen) Hauptdiagnose: Nebendigagnose: Blutdruck Gewicht Körpergröße Behinderung nein ja, und zwar Anfallsleiden nein ja Aktuelle Beschwerden: Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation): Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Krankengymnastik Physik. Therapie Stimm-,Sprech- oder Sprachtherapie Psychotherapie Patientenschulung Rehasport / Funktionstraining Ergotherapie Selbsthilfegruppe Sonstiges Hilfsmittelversorgung Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät) Ort, Datum Datum, Arztstempel und Unterschrift Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr EBM 2000 plus berechnungsfähig CKURMVAN

5 BIG direkt gesund Postfach Dortmund Ärztliches Attest (Kind) Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen Versicherte/r: KV-Nr.: ist seit dem in meiner Behandlung. Name der Mutter geboren am: Krankenkasse der Mutter (Falls nicht BIG-versichert) Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgversprechend / nicht durchführbar. Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur, weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V). um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SBG V). weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter "Psychosoziale Situation" ist unbedingt erforderlich). Kurdauer 3 Wochen Schwerpunktkur Anamnese: Bei Infektanfälligkeit: Wieviele ärztlich behandlungsbedürftige Infekte bestanden in den letzten 12 Monaten? Welcher Art? Welche therapeutischen Maßnahmen (Art und Häufigkeit, antibiotische Behandlung) wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Psychosoziale Indikation: (z. B. besondere fam. Problemsituation, Alter des Kindes usw.) CKURMVAK

6 Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Kind) Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen) Hauptdiagnose: Nebendigagnose: Gewicht Körpergröße Behinderung nein ja, und zwar Anfallsleiden nein ja Aktuelle Beschwerden: Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation): Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Krankengymnastik Physik. Therapie Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie Psychotherapie Patientenschulung Rehasport / Funktionstraining Ergotherapie Selbsthilfegruppe Sonstiges Hilfsmittelversorgung Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät) Ort, Datum Datum, Arztstempel und Unterschrift Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr EBM 2000 plus berechnungsfähig CKURMVAK