Deckblatt. für die Patientendokumentation nach der Richtlinie zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger

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1 Hauptstelle Abteilung Qualitätssicherung Tersteegenstraße Düsseldorf Tel Christine Dammrath 8069 Jessica Lüngen 8478 Dr. Jennifer Pfingsten 8388 Deckblatt für die Patientendokumentation nach der Richtlinie zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Eingangsdokumentation (Neuaufnahme in Substitution) vom: Name des behandelnden Arztes: Name des/der Patienten/in: Vorname des/der Patienten/in: Zutreffendes bitte ankreuzen: Stichprobenprüfung für Quartal / unter 18 Jahren/< 2 Jahre opiatabhängig Geschlecht männlich weiblich Geburtsdatum: zuständige Krankenkasse Bitte beachten Sie zusätzlich BtMG, BtMVV und die Richtlinien der Bundesärztekammer (Datum / Unterschrift) Arztstempel 1

2 1. Sozialanamnese 2. Suchtanamnese Erstkonsum (z. B. mit 17 Jahren) Abhängiger Konsum ( z.b. seit dem 18. Lebensjahr) Konsum im letzten Jahr vor Aufnahme ( z. B. tgl. 10 mg oder 3 x pro Woche 1 g) Heroin Benzodiazepine Alkohol Kokain THC Sonstiges: (Amphetamine,Ecstasy,Crack) Entgiftungen (wie viele? davon abgeschlossen?): Langzeittherapien (wie viele? davon abgeschlossen?): Frühere Substitutionen (wo? von bis ): 3. Medizinische Anamnese: Suchtbegleiterkrankungen: Mitbehandlung: Suchtfolgeerkrankungen: 4. Aufnahmebefunde (keine Anlagen!): RR/Puls: Größe: Gewicht: Angabe von pathologischen- und körperlichen Befunden : Laborwerte bei Aufnahme: Schwangerschaftstest: pos.: neg.: Hepatitis B - Serologie: Hepatitis C-Antikörper; falls Antikörper pos. PCR: TPHA-Test: HIV-Test: Leberwerte bei Aufnahme (quantitativ angeben!): 2

3 5. Sorgfältige Abwägung zwischen drogenfreier Therapie und Substitution Für eine abstinenzorientierte Therapie spricht z. B. Polytoxikomanie, gleichzeitige Alkoholabhängigkeit, nachhaltiger Beigebrauch in vorherigen Substitutionsbehandlungen, kurzer Suchtzeitraum, hohe Abstinenzmotivation Für eine Substitutionstherapie spricht z. B. bisherige Abstinenzversuche gescheitert, schwere, somatische Erkrankung, Psychose, Persönlichkeitsstörung, Herstellen von Behandlungsfähigkeit, Besserung des Gesundheitszustandes 6. Indikation Grundvoraussetzung ist ein Mindestalter von 18 Jahren und eine mindestens zweijährige Opiatabhängigkeit Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein (bitte ankreuzen): 1. Abstinenzversuche unter ärztlicher Kontrolle brachten keinen bleibenden Erfolg 2. Eine drogenfreie Therapie kann derzeit nicht durchgeführt werden 3. Die Substitutionsbehandlung ist aussichtsreicher als andere Therapieformen 7. Urinscreening auf Drogen vor Beginn der Substitutionsbehandlung Zutreffendes bitte eintragen! pos.: ( ) neg.: ( ) nicht durchgeführt: (O) Datum Methadon/ Subutex Opiate Benzodiazepine Alkohol Kokain THC Amphetamine/ Sonstige Erläuterung erwünscht : Falls Opiate negativ: Falls Methadon/Subutex positiv: 8. Urinscreenings auf Drogen im Prüfquartal Zutreffendes bitte eintragen! pos.: ( ) neg.: ( ) nicht durchgeführt: (O) Datum Methadon Subutex Opiate Benzodia -zepine Alkohol Kokain THC Amphetamine/ Sonstige Thematisierung des Beigebrauchs: 3

4 9. Therapieplan Zutreffendes bitte ankreuzen Therapieziele (bitte ankreuzen) bei Aufnahme Bis zum Ende des Prüfquartals erreichte Ziele zukünftige Ziele Sichern des Überlebens Behandlung von Erkrankungen Herstellung von Behandlungsfähigkeit Minderung riskanter Konsummuster Vermeidung von Straffälligkeit Reduktion des Beigebrauchs Verlängerung beigebrauchsfreier Phasen Beigebrauchsfreiheit Take home Wohnungssuche Arbeit Erfüllung gerichtlicher Auflagen Soziale Integration Zusammenarbeit mit Jugendamt bei Kindern im Haushalt Opiatabstinenz Stationäre Rehabilitationsmaßnahme z.b. LZT Stationäre Beigebrauchsentgiftung Sonstige Ziele: 4

5 10. Substitutionsmittel bitte angeben: Tagesdosis in mg im Prüfquartal take home ja nein take home Tage pro Woche 11. Einschätzung des bisherigen Verlaufs und Prognose 5