Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht

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1 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Die IV-Revision 6a Die Neuerungen und die Erwartungen IRP-Tagung, Luzern, 6. März 2012 Dr. med. Anna D. Gerig, FMH Psychiatrie/Psychotherapie Stv. Chefärztin KPD-SN Wil, Leiterin Forensik 1

2 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Kapitel 1 A. gemäss IVG Revision 6a 4-10 Kapitel 2 Problematische Begriffe an der Schnittstelle AB Kapitel 3 B. aus psychiatrischer Sicht Krankheitslehre Psychische Funktionen Diagnosen (Bleuler 1898, ICD-10) speziell: Depression Eingliederungspotenzial >< Behinderung: Skalen Aufbau- und Belastbarkeitstraining Kapitel 4 Erwartungen

3 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Kontext Abbildung: Leitfaden für die berufliche Eingliederung, Informationsstelle AHV/IV, Zug, Januar

4 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Definition IVG Art. 14a Abs. 2 Als Integrationsmassnahmen gelten gezielte, auf die berufliche Eingliederung gerichtete: a. Massnahmen zur sozial-beruflichen Rehabilitation b. Beschäftigungsmassnahmen 4

5 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Beschreibung Integrationsmassnahmen sind ein Aufbau- und Belastbarkeitstraining zur Vorbereitung auf die erfolgreiche Durchführung von Eingliederungsmassnahmen. Leitfaden für die berufliche Eingliederung, Informationsstelle AHV/IV, Zug, Januar

6 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage (1) Rentnerinnen und Rentner mit Eingliederungspotenzial Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45 Chronic Fatigue Syndrom ICD-10 G93.3 Fibromyalgie ICD-10 M79.0 Neurasthenie ICD-10 F48.0 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung ICD-10 F44.6 Nichtorganische Hypersomnie ICD-10 F51.1 Dissoziative Bewegungsstörung ICD-10 F44.4 Distorsion der HWS ICD-10 S13.4 zitiert nach BSV, Kreisschreiben über die Schlussbestimmungen der Änderungen vom 18. März 2011 des IVG, 1001 und

7 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage (2) Rentnerinnen und Rentner mit Eingliederungspotenzial Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Dazu zählen nicht die Störungsbilder, bei denen eine Diagnose anhand klinischer psychiatrischer Untersuchung klar gestellt werden kann, wie zum Beispiel Depressionen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. zitiert nach BSV, Kreisschreiben über die Schlussbestimmungen der Änderungen vom 18. März 2011 des IVG,

8 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage gemäss Kreisschreiben BSV 2011 BGE im Vorfeld Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage BGE 102 V 165 vom 11. Oktober 1976 Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit, welche der Versicherte bei Aufbietung allen guten Willens, Arbeit in ausreichendem Masse zu verrichten, zu vermeiden vermöchte BGE 130 V 352 vom 12. März Die Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess BGE 132 V 393 vom 28. September 2006 Rechtsfrage; dazu gehören auch Folgerungen, die sich auf die medizinische Empirie stützen, z.b. die Vermutung, dass eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar ist 8

9 A: Integrationsmassnahmen gemäss IVG Triage gemäss Kreisschreiben BSV 2011 Diskurs BGE Psychiatrie im Vorfeld Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage BGE 127 V 294 vom 5. Oktober 2001 Dies bedeutet keineswegs, dass eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität ist BGE 130 V 352 vom 12. März 2004 Die rechtsanwendenden Behörden haben mit besonderer Sorgfalt zu prüfen, ob die ärztliche Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit auch invaliditätsfremde Gesichtspunkte mit berücksichtigt 9

10 Die Integrationsmassnahmen A. gemäss IVG Revision 6a Problematische Begriffe an der Schnittstelle B. aus psychiatrischer Sicht 10

11 A/B Integrationsmassnahmen gemäss IVG > < aus psychiatrischer Sicht Problematische Begriffe an der Schnittstelle Medizinische Empirie Wille Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Eingliederungspotenzial vs. Psychische Behinderung Aufbau- und Belastbarkeitstraining 11

12 Medizinische Empirie Krankheitslehre Aetiologie Pathogenese Symptom /Syndrom Diagnose Therapie Prognose Psychische Krankheiten sind BIO-PSYCHO-SOZIAL MULTIFAKTORIELL bedingt, d.h. hinsichtlich Aetio-Pathogenese komplex bzw. oft unklar! Prognostische Aussagen gehen von der Diagnose aber v.a. auch von der VERLAUFSBEOBACHTUNG einer Erkrankung aus 12

13 Medizinische Empirie Psychische Funktionen Psychisches Bewusstsein Gedächtnis Denken Wahrnehmen Intelligenz Emotionalität Antrieb. 13

14 Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Psychische Erkrankungen nach Bleuler (ab 1898 am Burghölzli, Zürich) Organische psychische Störungen Reaktive psychische Störungen Endogene psychische Störungen Angeborene psychische Störungen 14

15 Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Psychische Erkrankungen nach Bleuler (ab 1898 am Burghölzli, Zürich) Pathogenetisch-ätiologisch klare Diagnosen Organische psychische Störungen Reaktive psychische Störungen Pathogenetisch-ätiologisch unklare Diagnosen Endogene psychische Störungen: Schizophrenie. Manisch depressive Krankheit Angeborene psychische Störungen Persönlichkeitsstörungen. Intelligenzminderung. 15

16 Fachärztlich festgestellte psychische Krankheiten Diagnosen gemäss ICD-10 F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 Organische Störungen Störungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie und -ähnliche Störungen Affektive Störungen Neurotische, Belastungs-, somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten.. körperliche Faktoren Persönlichkeitsstörungen Intelligenzminderung Entwicklungsstörungen Störungen mit Beginn in Kindheit Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis. Hrsg. Dilling H. et al.,.huber

17 Exkurs: Der Begriff Depression Der Begriff Depression bzw. depressiv kommt bei verschiedenen F-Kapitel (Psychiatrie) in ICD-10 vor. Beispiele: F0 Organische depressive Störung ICD-10 F06.32 F1 vorwiegend depressive Symptome ICD-10 F1x.54 F2 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv ICD-10 F25.1 F3 Rezidivierende depressive Störungen ICD-10 F33 F4 Anpassungsstör g, längere depressive Reaktion ICD-10 F43.21 F9 Stör g d. Soz verhaltens m. depressiver Störung ICD-10 F

18 Exkurs: Der Begriff Depression Depression bedeutet entweder einen Begriff in der Alltagssprache oder Symptom einer psychischen Erkrankung gemäss ICD-10 oder eine Diagnose gemäss ICD-10 18

19 Zur Erinnerung: Folie 8 Pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage Dazu zählen nicht die Störungsbilder, bei denen eine Diagnose anhand klinischer psychiatrischer Untersuchung klar gestellt werden kann, wie zum Beispiel Depressionen, Schizophrenie, Zwangs-, Ess-, Angst- und Persönlichkeitsstörungen. zitiert nach BSV, Kreisschreiben über die Schlussbestimmungen der Änderungen vom 18. März 2011 des IVG,

20 Exkurs: Der Begriff Depression Als Diagnose bedeutet Depression Affektive Störung ICD-10 F3 F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F34 Anhaltende affektive Störung F34.1 Dysthymia 20

21 Exkurs: Depression in zwei BGE BGE 130 V 352 vom 12. März 2004 Bezüglich der Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung auf der Grundlage einer histrionisch strukturierten Persönlichkeit ist davon auszugehen, dass es sich bei den depressiven Stimmungslagen um (reaktive) Begleiterscheinungen der somatoformen Schmerzstörung und nicht um ein selbständiges depressives Leiden im Sinne einer psychischen Komorbidität handelt a.a.o. dass ein psychischer Gesundheitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu verneinen sei; namentlich liege auch keine andauernde Depression im fachmännischen Sinne vor BGE vom 14. Juni C 80/2011 Der verwendete Diagnose-Code ICD-10 F32.1 bezeichnet eine mittelgradige depressive Episode. Dabei handelt es sich definitionsgemäss um ein vorübergehendes Leiden 21

22 Eingliederungspotenzial ><Psychische Behinderung Skalen GAF: Globale Erfassung des Funktionsniveaus Optimale Funktion in allen Lebensbereichen. Keine Symptome Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten. Bspw. Angst vor Prüfungen Höchstens leichte Beeinträchtigungen. Vorübergehende Symptome bei Belastungen Leichte Beeinträchtigung. Relativ gute Leistungsfähigkeit. Hat einige Beziehungen Mäßig ausgeprägte Störung. Mässige Schwierigkeiten betreffend Leistungsfähigkeit Ernsthafte Beeinträchtigung. Symptome. Ernste Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen. Bspw. gestörte Realitätskontrolle Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen. Bspw. Wahn, Halluzinationen Selbst- und Fremdgefährlichkeit Ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen. Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM, American Psychiatric Association DSM-IV-TR,

23 Eingliederungspotenzial ><Psychische Behinderung Skalen WHODAS II: Disability Assessment Schedule der WHO 1. Verstehen und Kommunikation Konzentrationsfähigkeit, Erinnern, Problemlösen, Lernen, Verstehen, Gespräch führen 2. Fortbewegung 3. Selbstpflege im Alltag Hygiene, Essen, Kleidung 4. Beziehungsfähigkeit 5. Lebensaktivitäten Arbeit u.a.m. Etwas erledigen / gut / in vollem Umfang / in angemessener Zeit 6. Teilnahme an der Gesellschaft 23

24 Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Definition von Training (1) Dr. P. Wastel / 24

25 Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Definition von Training (1) Dr. P. Wastel / Markierung durch age 25

26 Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Krankheitsverläufe (1) Manfred Bleuler, Krankheitsverlauf Schizophrener,

27 Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Krankheitsverläufe (2) 27

28 Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Krankheitsverläufe unter Training? 28

29 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Kapitel1: Kapitel 2: Kapitel 3: Kapitel 4: A. gemäss IVG Revision 6a Problematische Begriffe an der Schnittstelle AB B. aus psychiatrischer Sicht Krankheitslehre Psychische Funktionen Diagnosen (Bleuler 1898, ICD-10) speziell: Depression Psychische Behinderung: Skalen Indikation von Aufbau- und Belastbarkeitstraining Erwartungen 29

30 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Erwartungen (1) Aus meiner psychiatrischen Sicht ist es offen, welche psychisch kranken Rentenbezügerinnen und bezüger Integrationsmassnahmen erfolgreich absolvieren können. Folgende Faktoren sind wahrscheinlich zu beachten Vorbestehende Persönlichkeitsstruktur: Stärken und Schwächen? Muster des bisherigen Krankheitsverlaufs: Schübe oder Kontinuum? Niveau der Leistungseinbusse im Krankheitsverlauf: Erholung zwischen Schüben oder zunehmendes Defizit? andere Begleitforschung! 30

31 Die Integrationsmassnahmen aus psychiatrischer Sicht Erwartungen (2) Die Umsetzung von Integrationsmassnahmen bei psychisch kranken Rentenbezügerinnen und bezügern stellt hohe Anforderungen an die Zusammenarbeit aller Beteiligten, so auch an die Zusammenarbeit zwischen Fachleuten von Seiten der IV und der Psychiatrie. Zur möglichst reibungslosen Verständigung zwischen IV und Psychiatrie ist ein fachlicher Austausch mit gegenseitigen Schulungen zum Thema zu empfehlen. 31