Risiko Nahtinsuffizienz - identifizieren und adaptiert postoperativ behandeln? Prof. Dr. Wolfgang Hartl

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1 Risiko Nahtinsuffizienz - identifizieren und adaptiert postoperativ behandeln? Prof. Dr. Wolfgang Hartl

2 Nahtinsuffizienz Epidemiologie Ursachen Prävention Diagnostik Therapeutische Zuständigkeit Therapeutische Konzepte München, 05/02/14 2

3 Epidemiologie der Anastomoseninsuffizienz - Häufigste Ursache der postoperativen abdominellen Sepsis (ca. 70%) - Prädilektionstermin postoperativer Tag - extrem hohe Letalität (bis zu 80% nach Ösophagusresektionen, bis zu 60% bei postoperativer Peritonitis mit Organversagen) Inzidenz Organ Ösophagu Ösophagu Magen Pankrea Galle Dünndarm Dickdarm zervikal thorakal Insuffizienz % 5-14% 0-26% 2-38% 5-40% O-3% 1-3% Welsch T et al Chirurg 2011 Bartels H et al Chirurg 2009 München, 05/02/14 3

4 Kann man die Anastomosen- Insuffizienz verhindern? Vorbeugen ist besser als Heilen! München, 05/02/14 4

5 Determinanten der Anastomosen-Heilung Chirurgische Technik Insuffizienz Patienten- Charakteristika Grunderkrankung München, 05/02/14 5

6 Chirurgische Technik Intestinale Durchblutung Spannung der Darmenden Perioperative Hypoxie Ausmaß des chirurgischen Traumas (Blutverlust, Op-Dauer) Postoperativ nicht zu beeinflussen! Davis B et al Surg Clin North Am 2013 München, 05/02/14 6

7 Grunderkrankung Entzündliche Darmerkrankung Fortgeschrittenes Tumorleiden Neoadjuvante Strahlentherapie Damage Control Surgery (offenes Abdomen) Notfalleingriff/Peritonitis Steroidtherapie NSAIDs (?) Prä-/postoperativ beeinflussbar! Infraperitoneale Anastomose Nicht zu beeinflussen! Davis B et al Surg Clin North Am 2013 München, 05/02/14 7

8 Patienten-Charakteristika BMI ASA-Score Alter Nicht zu beeinflussen! Ernährungszustand Nikotin-Abusus Alkohol-Abusus Prä-/postoperativ potentiell beeinflussbar! Davis B et al Surg Clin North Am 2013 München, 05/02/14 8

9 Prävention der Anastomosen- Insuffizienz 1. Perfekte chirurgische Technik 2. Adjuvante prophylaktische Maßnahmen München, 05/02/14 9

10 Prävention der Anastomosen- Insuffizienz Ohne Wirkung: Restriktive Flüssigkeitstherapie Präoperative Darmspülung Präoperative orale Kohlenhydrat- Zufuhr Awad S et al Clin Nutr 2013 Cao F et al Int J Colorectal Dis 2012 Rahbari NN et al Br J Surg München, 05/02/14 10

11 Prävention der Anastomosen- Insuffizienz Evidenz-basiert: Anlage eines protektiven Stomas (Rektum-Anastomose) intraoperativer Dichtigkeitstest (Rektum-Anastomose) Intraoperative Hyperoxie Prä-/postoperative Immunonutrition (Mangelernährung) Davis B et al Surg Clin North Am 2013 Osland E et al JPEN J Parenter Enteral Nutr München, 05/02/14 11

12 Symptomatik und Diagnose der Anastomosen-Insuffizienz! Unerwartete postoperative Ereignisse! München, 05/02/14 12

13 Allgemeine Symptome der Anastomosen-Insuffizienz klinische Veränderungen (Schmerz, Fieber, Paralyse, Somnolenz) der Patient hat immer recht Organinsuffizienz (Dyspneu, Hypotonie) Laborchemie (Konzentrationen von Leukozyten, Il-6) Veränderung der Drainagesekrete der Spion im Bauch München, 05/02/14 13

14 Allgemeine Diagnostik der Anastomosen-Insuffizienz! immer und zuerst Ausschluss einer! chirurgischen Komplikation München, 05/02/14 14

15 Allgemeine Diagnostik der Anastomosen-Insuffizienz Differenzierung von Wund-/Drainagesekret (Austritt von Intestinalsekret) Gastrografindarstellung/ Blau-Schluck (Alles-oder-Nichts-Prinzip) Endoskopie (Anatomie, Durchblutung) Komputertomographie/Sonographie (freie Flüssigkeit/freie Luft/Abszeß) Diagnostisches Laparotomie (ultima ratio bei unsicherer Diagnose) München, 05/02/14 15

16 Wer ist für die Therapie der Anastomosen-Insuffizienz verantwortlich? Enge Assoziation: Anastomosen-Insuffizienz + Septisches Organversagen mit Intensivpflichtigkeit Behandlung nur im Team möglich! München, 05/02/14 16

17 Die Bedeutung des Operateurs (I) Prinzip der geteilten Verantwortung Operateur: Behandlung der Anastomosen-Insuffizienz Intensivmediziner: Behandlung der Organfunktionsstörungen Der Intensivpatient mit Anastomosen-Insuffizienz bleibt in der Verantwortung des Operateurs! Ulsenheimer K, Chirurg BDC 2005 München, 05/02/14 17

18 Die Bedeutung des Operateurs (II) Grundvoraussetzung für ein erfolgreiches Patienten-Management Chirurgische Kompetenz der Operateur kennt die Schwachstellen Verständnis der Pathophysiologie von Sepsis/SIRS München, 05/02/14 18

19 Die Bedeutung des Operateurs (III) Überleben Anastomosen- Insuffizienz Organversagen Kausale Therapie Fokussanierung - Operation - Antibiose Operateur Symptomatisch Therapie Unterstützung der Organfunktion INTENSIVMEDIZINER Sartelli M et al World J Emerg Surg München, 05/02/14 19

20 Therapie der Anastomosen- Insuffizienz München, 05/02/14 20

21 Therapie der Anastomosen- Insuffizienz 1. Systemische i.v. (ggfs. lokale) Antibiose IDSA GUIDELINES Solomkin JS et al Clinical Infectious Diseases 2010; 50: Infektliga Bodmann KF und die Expertenkommission der Infektliga Chirurg 2010; 81: Differenzierte chirurgische Therapie (Berücksichtigung der Lokalisation) München, 05/02/14 21

22 Ösophago-Gastrostomie I Lokalisation der Anastomose Endoskopie KM-CT (oral/iv) Blaulösung oral thorakal Insuffizienz- Nachweis? zervikal Wundrevision KM-CT (oral/iv) Blaulösung oral Operative Übernähung Frühphase (< 48h pop)? Magensonde (abgeleitet) Jejunale Ernährungssonde Orale Dekontamination Beobachtung Sepsis? München, 05/02/14 22

23 Ösophago-Gastrostomie II Lokalisation der Anastomose thorakal zervikal Breite Wunderöffnung (Speichelfistel) Revision (T-Rohr i.d. Anastomose) Endoskopische Klebung/ Clippung Endoskopische Stenteinlage Leck Ø < 1 cm? Para-anastomaler Abszess? Endoskopisch e Wundtoilette Leck Ø < 2 cm? Zieldrainagen Vorhanden? Intrathorakale Dauerspülung Endo-VAC- Therapie Gezielte Thoraxdrainage CT-gesteuerte Drainage Intrathorakale Dauerspülung München, 05/02/14 23

24 Ösophago-Jejunostomie I Endoskopie KM-CT (oral/iv) Blaulösung oral Insuffizienz- Nachweis? Operative Übernähung Frühphase (< 48h pop)? Tiefe jejunale Ernährungssonde Orale Dekontamination Para-anastomaler Abszess? Endoskopische Stenteinlage Leck Ø < 1 cm? CT-gesteuerte Drainage München, 05/02/14 24

25 Ösophago-Jejunostomie II Beobachtung Sepsis? Paradiaphragmale Dauerspülung Zieldrainagen Vorhanden? Operative Übernähung Drainage München, 05/02/14 25

26 Gastro-Jejunostomie Endoskopie KM-CT (oral/iv) Blaulösung oral Insuffizienz- Nachweis? Tiefe jejunale Ernährungssonde Orale Dekontamination Operative Übernähung Drainage Persistenz der Insuffizienz Intraabdominelle Dauerspülung München, 05/02/14 26

27 Pankreas-Anastomose KM-CT (iv) Zieldrainagen In situ? Verhalt? Amylase/Lipase- Konzentration Im Sekret CT-gesteuerte Punktion/ Drainage Sepsis? Beobachtung Operative Übernähung Drainage Intraabdominelle Dauerspülung Pankreas- Linksresektion? ERCP Pankreasstent München, 05/02/14 27

28 Gallengangs-Anastomose KM-CT (iv) Zieldrainagen In situ? Verhalt? Bilirubin- Konzentration Im Sekret? CT-gesteuerte Punktion/ Drainage Sepsis? Beobachtung Operative Übernähung Intraabdominelle Dauerspülung Persistenz der Insuffizienz? PTCD München, 05/02/14 28

29 Dünndarm-Anastomose KM-CT (iv) Zieldrainagen In situ? Amylase-/Lipase-/Bilirubin- Konzentratio im Sekret Austritt von Blaulösung? Verhalt? Operative Übernähung Persistenz der Insuffizienz Distale Insuffizienz? Doppelläufiges Ileostoma Parenterale Ernährung Proximale Insuffizienz Intraabdominelle Schlürfdrainage München, 05/02/14 29

30 Kolon-Anastomose I KM-CT (iv) Zieldrainagen In situ? Endoskopie Verhalt? Stuhliges Sekret Insuffizienz? CT-gesteuerte Punktion/ Drainage nei n Leck Ø > 1 cm? Sepsis? Beobachtung Parenterale Ernährung Revision München, 05/02/14 30

31 Kolon-Anastomose II Geringes Risiko (I)? Übernähung des Lecks Resektion des betroffenen Darmabschnittes mit Anlage einer neuen Anastomose Risiko- Abstufung nach Ausmaß der Ko-Morbidität Schweregrad des intraoperativen Lokalbefundes Ausmaß des Organversagens Mäßiges Risiko (II)? Hohes Risiko (III)? Wie bei (I), nur mit Vorschaltung eines protektiven doppelläufigen Stomas Diskontinuitätsresektion (Anlage eines endständigen Stomas mit Blindverschluß des distalen Darmendes) nei n Sehr hohes Risiko (IV)? Optimale parafokale Drainage Parenterale Ernährung München, 05/02/14 31

32 Tiefe Rektum-Anastomose I Zieldrainagen In situ? Endoskopie Stuhliges Sekret Insuffizienz? Beobachtung Parenterale Ernährung Sepsis? nei n Leck Ø > 1 cm? Intervention München, 05/02/14 32

33 Tiefe Rektum-Anastomose II Geringes Risiko (I)? Endo-VAC-Therapie Parenterale Ernährung Risiko- Abstufung nach Ausmaß der Ko-Morbidität Schweregrad des endoskopischen Lokalbefundes Ausmaß des Organversagens Mäßiges Risiko (II)? Wie bei (I), nur mit Vorschaltung eines protektiven doppelläufigen Stomas (sehr) hohes Risiko (III)? Diskontinuitätsresektion (Anlage eines endständigen Stomas mit Blindverschluß des distalen Darmendes) München, 05/02/14 33