Chiropraktik Fürstenfeldbruck- Heil und Chiropraktiker Robert Kastenberger. Neuanmeldung

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1 Neuanmeldung Herzlich willkommen in unserer Praxis! Sollten Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte jederzeit an uns. Nachfolgende Informationen sind wichtig für Ihren Therapieerfolg. Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit. Vielen Dank! Name: Vorname: geb: Bei Minderjährígen bitte zusätzlich Name und Vorname des Erziehungsberechtigten/ Versicherten. Name: Vorname: geb: Straße/ Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Arbeit: Privat: Mobil: Woher kennen Sie unsere Praxis? Krankenversicherung: Privat versichert bei: Abrechnung nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker. Zusatzversichert bei: Abrechnung nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker Gesetzlich versichert bei:

2 Rechtliches: Sehr geehrte/r Patient/in Ein Restrisiko besteht bei jeder Art von Behandlung, so auch bei einem chiropraktischen Eingriff. Bei modernen professionellen Eingriffen sind die Risiken jedoch auf ein Mindestmaß reduziert. In der amerikanischen Chiropraktik finden ausschließlich sanfte, kontrollierte Techniken Anwendung. Trotzdem möchte ich Sie auf mögliche Komplikationen hinweisen. Immer wieder wird in der wissenschaftlichen Literatur über Patienten mit Schäden an den Vertebral Arterien (Arterie der Halswirbelsäule) nach einer manualmedizinischen Therapie berichtet. Die Häufigkeit solcher Komplikationen ist jedoch unklar. Im Urteil des OLG Düsseldorf (vom /91) steht: Der Patient muss darüber aufgeklärt werden dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann. Weiterhin steht im Urteil des OLG Stuttgart (vom U 44/96) Ein Heilbehandler darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es im Anschluss an die Behandlung zur Verschlechterung der Beschwerden kommen kann. Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzten, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und dessen Folgen kommen kann. So kann es insbesondere bei der Flexions- Distraktions Behandlung zu einer Veränderung des Zustands kommen. Ich bin über die möglichen Risiken und Nebenwirkungen von chiropraktischen Manipulationstechniken informiert worden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagenen Operationen oder Behandlungen abgelehnt oder verschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Eigenverantwortung des Patienten. Ich erkläre mich damit einverstanden, Terminerinnerungen, Newsletter o.ä. telefonisch, per Post oder per zu erhalten. Bitte unterzeichnen Sie Ihre Kenntnisnahme, die Richtigkeit der gemachten Angaben und Ihr Einverständnis zu obigen Angaben: Schöngeising, Datum: Unterschrift Erziehungsberechtigter:

3 Anamnese speziell für Kinder: Familie: O In der Familie sind Wirbelsäulenprobleme bekannt. Wenn JA bei wem? O Wir haben oft Probleme mit dem Nacken / Kreuz (z.b. Nacken-, Kopfschmerzen, Migräne) O Geschwisterkinder waren schon hier in der Praxis Schwangerschaft: Alter der Mutter bei der Geburt Schwangerschaftswochen bei der letzten Geburt Wie viele Kinder wurden geboren Geburtsgewicht des letzten Kindes Größe O Fehllage O Querlage O Beckenendlage O Sonstiges Geburt: O Mehrlingsgeburt (wie viele ) Presswehen haben Stunden gedauert O PDA O Hilfsmittel (Saugglocke, Zange etc.) O warum? Kaiserschnitt O Geburtsverletzungen O bei der Geburt wurde auf den Bauch gedrückt / gepresst

4 Auffälligkeiten: O Das Kind schläft nicht gut ein. Einschlafdauer O Das Kind wird im Schlaf oft wach wie oft? O Es existiert eine bestimmte Schlafhaltung? O Es gibt Stillschwierigkeiten an welcher Stelle O Das Kind trinkt/isst schlecht oder wenig O Das Kind sabbert extrem oder spuckt oft O Schreikind O Drei-Monats-Koliken O Das Kind ist empfindlich am Nacken O Das Kind rauft sich oft die Haare Sonstige Gesundheitsprobleme: O Rachenwegsinfekte O Neurodermitis O Allergien O Kopfschmerzen (wie häufig?) O Neurologische Erkrankungen O Sehschwäche O hat oft den Mund offen

5 Entwicklungsverzögerung: O Haltung und Bewegung O Sprache und Verständnis O Konzentration O Soziales O Sonstiges Asymmetrie, Fehlhaltung: O wurde direkt nach der Geburt festgestellt / gesehen O wurde erst bei später festgestellt / gesehen wer hat es festgestellt (Hebamme, Arzt etc.) was ist besonders Auffällig? (schiefer Kopf, Rumpf, Bein- oder Armhaltung) Baby schaut nur / dreht sich nur nach O rechts O links O Baby bewegt beide Arme und Beine gleich / welche Seite weniger? O Gesicht ist auf einer Seite kleiner O rechts O links O Hinterkopf ist auf einer Seite flacher O rechts O links O Das Baby hat ein haarloses Gebiet wo? Bisherige Therapie: Kontaktdaten des Kinderarztes:

6 Informationen zu KISS und KIDD Syndrom KISS Syndrom Kopfgelenk-induzierte Symmetrie-Störung Eine derartige Störung tritt meist schon bei der Geburt auf. Bei Geburten mit Saugglocke, der hohen Zange und bei Kaiserschnitt-Geburten ist eine erhöhte Häufigkeit zu beobachten. Weitere Ursachen für diese Fehlfunktion können u.a. auch Schieflagen oder Enge im Mutterleib, Steisslage, Beckenendlage und Zwillings- oder Mehrlingsgeburten sein. Hierbei werden die zarten Kopfgelenke des Kindes geschädigt und es kommt zur Asymmetrie. Bei 75 % aller Neugeborenen wird das KISS-Syndrom festgestellt, bei 75% davon heilt die Fehlfunktion selbstständig aus. 25% hingegen müssen frühzeitig behandelt werden, damit die folgenden Symptome gar nicht erst auftreten müssen. Checkliste: Das Kind hält den Kopf schief bis zur Zwangshaltung schläft immer auf einer Seite schreit viel, ähnlich wie bei einer Kolik kann den Kopf schwer halten bewegt Arme und Beine asymmetrisch hat einseitig Fehlstellungen der Füßchen, bis hin zum Sichelfuß hat Schlafstörungen schreit im Schlaf und ist tagsüber motorisch unruhig ist sehr empfindlich am Nacken trinkt schlecht hat Schädelasymmetrien im Gesicht und/oder am Hinterkopf Die kleinen Patienten haben inzwischen instinktiv gelernt ihre Fehlstellung und oft auch Schmerzen zu kompensieren. Beispiel: Das Kind hat sich bereits sehr früh hochgezogen und versucht zu laufen, ohne die für die kindliche Entwicklung sehr wichtige Krabbelphase durchlaufen zu haben. Oft macht ein solcher Schritt viele Eltern stolz, dabei hat das Kind nur instinktiv eine schmerzfreie Haltung angestrebt!

7 Informationen zu KISS und KIDD Syndrom KIDD Syndrom Kopfgeleksinduzierte Dyspraxie und Dysgnosie (Folgeerkrankung vom KISS-Syndrom) Das Kind ist unfähig gelerntes zu reproduzieren, es leidet unter einer Koordinationsund Entwicklungsstörung bei der es auch zu fein- und grobmotorischen Störungen kommen kann. Checkliste: Das Kind zeigt folgende Auffälligkeiten, die aber nur in Kombination und von anhaltender Dauer von Bedeutung sind: Koordinationsstörungen: Aufgaben wie Fahradfahren, Stelzenlaufen, Balancieren fallen schwer oder werden schwer erlernt. Durch das koordinative Defizit kommt es unter anderem zu: fehlender Sicherheit Höhenangst und Fürchten vor neuen ungewohnten Situationen. Ungeschicktsein, wie ein Tölpel Hörproblemen, da dann das Ausfiltern unwichtiger Nebengeräusche erschwert wird. Schwierigkeiten mit dem mathematischen Verständnis, da dies mit der räumlichen Orientierung zusammenhängt Ungeduld und Aggression, bedingt durch vielfaches Scheitern an einfachen Dingen Defiziten in der emotionalen Entwicklung, weil die Signale der anderen Menschen nicht richtig wahrgenommen und/oder interpretiert werden können. Dadurch leidet die soziale Integration und Interaktion. Vereinsamung ist die Folge Kieferorthopädischen Problemen wie z.b. Fehlbiss, Kreuzbiss, Überbiss und Mundatmung Vegetative Störungen wie z.b Schlafstörungen