Volume-Outcome bei der offenen Rekonstruktion des infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA) in Deutschland

Transkript

1 Volume-Outcome bei der offenen Rekonstruktion des infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA) in Deutschland Ergebnisse der Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) H.-H. Eckstein, Klinikum rechts der Isar (MRI) der TU München 1

2 Mindestmengen - politischer / legislativer Hintergrund Mit dem Inkrafttreten des Fallpauschalengesetzes am besteht in Deutschland der Auftrag... für Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderer Weise von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen je Arzt oder Krankenhaus zu vereinbaren... Die entsprechenden Vereinbarungen sollen ab 2004 verbindlich sein. ( 137 SGB V Abs.1 Satz 3 Nr.3) 2

3 Sonographie Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 3

4 Rupturiertes Aortenaneurysma Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 4

5 Aortenaneurysma - Tickende Zeitbombe Let it burst Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 5

6 Abdominelles Aortenaneurysma (AAA) Offene Rekonstruktion mit aorto-aortalem nterponat Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 6

7 Abdominelles Aortenaneurysma (AAA) Offene Rekonstruktion mit aorto-biiliacalem Interponat N >8000 OPs/Jahr in Deutschland Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 7

8 Rupturrisiko eines abdominellen Aortenaneurysmas 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 25% <4cm 4-5cm 5-6cm 6-7cm >7cm Querdurchmesser des AAA 8 Rupturrisiko/Jahr ca tödliche Rupturen/Jahr in Deutschland

9 AAA Komplikationen der konventionellen Therapie Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung Kardiale Komplikationen 5-14% Pulmonale Komplikationen 3-13% Renale Komplikationen ca.3% Nachblutung 0-8% Letalität Elektiv-OP 3,4-5,5% Letalität Notfall-OP % 9

10 Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States Birkmeyer JD et al.:, New England Journal of Medicine 2002; 346:1128ff. low-volume -Krankenhäuser signifikant schlechter! 10 Adjustierte Mortalität

11 Abdominelles Aortenaneurysma (nicht-rupturiert) 8 Studien in der Literatur Hospital volume Davon: 7 Studien mit signifikantem Zusammenhang low volume (Median) 12 (3-31) high volume (Median) 36 (12-433) Letalität (Median) 7,5% Absolute Differenz der Letalität 3,3% Ann Int Med 135: ,

12 Prozesse Computergestützte Dokumentation Intensiveinheiten Mindestmengen Aortenaneurysma 2001 N=30 Carotis-TEA N=100 Aorto-coronarer Bypass N=500 PTCA N=400 Pankreasresektion - Ösophagusresektion N=7 Seit 2003 N=50 keine N=450 N=400 N=11 N=13 12

13 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Volume - outcome beim elektiven AAA: DGG Qualitätssicherung tssicherung Deutsche D Gesellschaft für Gefäßchirurgie Zeitraum (6 Jahre) N=16603 AAA-OPs n=14667 nicht-rupturierte AAA 81,8% bzw. n=10163 konventionelle OPs Prä-, intra- und postop. Variablen 13

14 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Volume - outcome beim elektiven AAA: DGG Qualitätssicherung tssicherung Deutsche D Gesellschaft für Gefäßchirurgie Primärer Endpunkt: perioperative Letalität Uni- und Multivariate Analyse Fallzahlgruppen 1-9 / / / / / >/=50 konventionelle OPs beim nicht-rupturierten AAA Sekundäre Endpunkte: OP-Dauer Stationäre Verweildauer Transfusionspflichtigkeit 14

15 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie % Letalität insgesamt 3,2% Große Varianz der Ergebnisse besonders im low-volume-bereich aber auch in den anderen Bereichen Volume of conventional AAA repair 15

16 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Letalität Letalität insgesamt 3,2% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 5,2% 1-9 (n=367) 3,8% 4,0% (n=1881) p<0.001 (Cochran-Armitage-Test) (n=1634) 3,2% 3,1% (n=1551) (n=739) 2,6% >/= 50 AAA- OPs/Jahr (n=3991) 16

17 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Letalität Letalität insgesamt 3,2% 16% 12% 8% 4% 0% 0% ASA I (n=145) p<0.001 (chi-square-test) 1,40% 3,80% 12% ASA II (n=3626) ASA III(n=5729) ASA IV (n=329) 17

18 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie ASA I/II ASA III/IV >50 Ops/Jahr

19 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Lebensalter (Jahre) AAA-Durchmesser OP-Dauer (min) Inflammator. AAA Supraren. Clamping Anzahl OPs/Jahr Univariate Analyse Kein periop. Tod Periop. Tod ,2% v 4,5% 3% v 6% 33 Signifikanz <0.001 <0.001 <0.001 n.s. <0.001 =

20 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Prediktoren eines erhöhten Risikos (Logistische Regressionsanalyse, Odds-Ratio) 20

21 Volume-outcome Aortenaneurysma beim Patientenselektion Abdominellen Aortenaneurysma und Verlauf Qualitätssicherung n=126 Kliniken, n=10150 Deutsche elektive Gesellschaft offene für AAA-OPs Gefäßchirurgie Schlußfolgerungen 1 Perioperative Letalität erhöht bei 1-9 AAA-OPs/Jahr (ARR 2,6% und RRR von 90% im Vergleich zu >50 AAA-OPs/Jahr) ASA-Score, Lebensalter und suprarenales Clamping sind weitere signifikante Prediktoren für ein erhöhtes perioperatives Risiko 21

22 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Volume - outcome beim elektiven AAA: DGG Qualitätssicherung tssicherung Deutsche D Gesellschaft für Gefäßchirurgie Primärer Endpunkt: perioperative Letalität Uni- und Multivariate Analyse Fallzahlgruppen 1-9 / / / / / >/=50 konventionelle OPs beim nicht-rupturierten AAA Sekundäre Endpunkte: OP-Dauer Stationäre Verweildauer Transfusionspflichtigkeit 22

23 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma OP-Dauer P<0.001 p< 0.001, Cochran-Armitage trend test) (n=367) (n=1881) (n=1634) (n=1551) (n=739) >/= 50 (n=3991) open repair for non-ruptured AAA - volume per year 23 Deutsche duration Gesellschaft of für surgical Gefässchirurgie procedure (DGG) from - Kommission skin incision Qualitätssicherung to wound closure (Median, min)

24 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie days (Median) (DGG) - Kommission Qualitätssicherung Stationäre Verweildauer- Intensivaufenthalt p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). P< length of stay ICU length of stay hospital (n=367) (n=1881) (n=1634) (n=1551) (n=739) >/= 50 (n=3991) 24

25 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Deutsche Gesellschaft für need Gefässchirurgie of transfusion (DGG) - (%) Kommission Qualitätssicherung 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Transfusionen 81,2% 76,3% 77,0% 74,9% p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). 68,5% 65,6% 0-9 (n=367) (n=1881) (n=1634) (n=1551) (n=739) >/= 50 (n=3991) open repair for non-ruptured AAA - volume per year P<

26 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Schlußfolgerungen 2 Low-volume-Krankenhäuser Längere OP-Zeiten Längerer Intensivaufenthalt Längere OP-Zeiten Höherer Transfusionsbedarf 26

27 Auswirkungen einer Mindestmengenregelung Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 27

28 Volume-outcome Aortenaneurysma beim Patientenselektion Abdominellen Aortenaneurysma und Verlauf Qualitätssicherung n=126 Kliniken, Deutsche n=10150 elektive Gesellschaft offene für AAA-OPs Gefäßchirurgie Kalkulation einer möglichen Mindestmenge mindestens 10 elektive offene AAA-OPs rupturierte AAAs endovaskuläre Prothesen Mindestmenge von ca. 20 AAA-Operationen sinnvoll!?! 28

29 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie ,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Mindestmenge bis bis >60 Ops/Jahr Patienten

30 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Krankenhäuserr 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% n=131 Krankenhäuser Mindestmenge 20 </= >60 OPS 30

31 rankenhaus Trends: Auswirkungen der indestmengenregelung auf die Versorgungsstrukturen /2004, Blum, Offermanns, Deutsches Krankenhaus-Institut Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung N=494 Krankenhäuser operieren AAAs!!! 31

32 rankenhaus Trends: Auswirkungen der indestmengenregelung auf die Versorgungsstrukturen /2004, Blum, Offermanns, Deutsches Krankenhaus-Institut Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 32

33 rankenhaus Trends: Auswirkungen der indestmengenregelung auf die Versorgungsstrukturen /2004, Blum, Offermanns, Deutsches Krankenhaus-Institut Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 33

34 Volume-outcome Aortenaneurysma beim Patientenselektion Abdominellen Aortenaneurysma und Verlauf Qualitätssicherung n=126 Kliniken, n=10150 Deutsche elektive Gesellschaft offene für AAA-OPs Gefäßchirurgie Schlußfolgerungen 3 Eine Mindestmenge von 20 AAA-OPs betrifft > 20% der Patienten > 50% der Krankenhäuser Eine Mindestmenge von 30 AAA-OPs betrifft > 40% der Patienten > 80% der Krankenhäuser 34

35 Positive Volume-outcome-Beziehung für die konventionelle Therapie des AAAs auch in Deutschland Perioperative Letalität OP-Dauer Stationären Verweildauer Transfusionsbedarf Mindestmenge von AAA-OPs/Jahr >20% der Patienten >50% der Krankenhäuser 35