Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Telefon geschäftlich: Telefon privat: Telefon Mobil:

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1 » ERFASSUNGSBOGEN FINANZANALYSE Erfassungsdatum:...» PERSÖNLICHE ANGABEN Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Telefon geschäftlich: Telefon privat: Telefon Mobil: Beruf: Personalverantwortung für wie viele Personen: Höchst erreichter Abschluss: Beruflicher Status: Selbstständig Selbstständig Öffentlicher Dienst Öffentlicher Dienst Beamter Beamter Sonstige Sonstige - 1 -

2 » ANGABEN ZUM ARBEITGEBER Arbeitgeber: Straße/Nr.: PLZ/ Ort: Beschäftigt seit:...» ANGABEN ZU KINDERN Kind 1 Kind 2 Kind 3 Vorname:.. Nachname: Geschlecht: m w m w m w Geburtsdatum:... Spezielle Kinderabsicherung: ja nein Wenn ja, welche:» ANGABEN ZU EINKÜNFTEN (MONATLICH) Anzahl Gehälter:... Einkommen brutto:.... Einkommen netto:. Werden VL gezahlt? : ja nein ja nein Wenn ja, wie viel: Wie sind diese angelegt?... Bruttoeinkommen vom Vorjahr: Einkünfte aus Rente: Einkünfte aus Vermietung:... Einkünfte aus Gewerbebetrieb: Einkünfte aus Kapitalvermögen: Kindergeld: Unterhalt: Kirchensteuer: Steuerklasse: Zu versteuerndes Einkommen/Jahr:... Einkünfte gesamt: - 2 -

3 » ANGABEN ZU AUSGABEN (MONATLICH) Miete:... Nebenkosten:... Lebenshaltungskosten selbst: Lebenshaltungskosten Kinder: Kfz-Kosten: Urlaubsrücklagen:... Hobbys: Ansparraten kurz-mittelfristig: Ansparraten Altersvorsorge:... Sonstige regelmäßigen Ausgaben: Ausgaben gesamt:» VERMÖGENSPOSITIONEN NACH HEUTIGEM WERT Beschreibung: Verwendungszweck Betrag:» HAUSRAT Besitzen Sie einen eigenen Hausrat? ja nein Besitzen Sie besondere Wertgegenstände (Schmuck, Gemälde, Teppiche und Antiquitäten)? ja nein Besitzen Sie hochwertige Fahrräder? ja nein Wenn ja, welchen Neuwert haben diese? Besitzen Sie Gegenstände aus Glas, wie z.b. Vitrinen, Cerankochfeld, Glasinnentüren? ja nein Über wie viel Quadratmeter Wohnfläche verfügen Sie? Hatten Sie in den letzten 5 Jahre Schäden? ja nein - 3 -

4 Wenn ja, wie hoch waren diese?» HAFTPFLICHT Besitzen Sie Hunde oder Pferde? ja nein Wenn ja, Rasse, Geburtsjahr: Wünschen Sie die Mitversicherung im Haushalt lebender Personen? ja nein Wenn ja, welche?... Haben Sie Immobilien- oder Grundbesitz? ja nein Ist dieser: eigengenutzt oder vermietet Wenn vermietet, besteht eine Haus-und Grundbesitzerhaftpflicht? ja nein Betreiben Sie eine Fotovoltaik Anlage? ja nein Besitzen Sie einen Öltank? ja nein Besitzen Sie eigene Wasserfahrzeuge? ja nein Gehen Sie auf die Jagd? ja nein Üben Sie ein Gewerbe aus? Wenn ja, welche Art? Gründungsjahr: Jahresumsatz:» WOHNGEBÄUDE Gebäudeart: Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Baujahr: In welchem Jahr war die letzte Sanierung?... Was wurde saniert? Gibt es einen Gewerbeanteil von mehr als 50 %? ja nein Wenn ja, welche Art von Gewerbe? Über wie viel Quadratmeter Wohnfläche verfügen Sie? Wie viel Quadratmeter Wohnfläche werden gewerblich genutzt? Wie hoch ist die Versicherungssumme Wert 1914? Gibt es Garagen oder Carports? ja nein Wenn ja, wie viele?. Hatten Sie in den letzten 5 Jahre Schäden? ja nein Wenn ja, wie hoch waren diese?

5 » RECHTSCHUTZ Besteht eine Rechtschutzversicherung? ja nein Wenn ja, für welche Bereiche? Privat Beruf Verkehr Wohnen Hatten Sie in den letzten 5 Jahre diese in Anspruch genommen? ja nein Wenn ja, wie hoch waren die Kosten insgesamt?...» KRANKENVERSICHERUNG Wie sind Sie versichert? gesetzlich privat gesetzlich privat Bei welcher Versicherung?..... Versicherungsnummer:.. Wie sind die Kinder versichert: gesetzlich privat gesetzlich privat Bei welcher Versicherung? Versicherungsnummer: Haben Sie einen Wahltarif abgeschossen? : ja nein ja nein Wenn ja, wann endet dieser? Sind Sie länger als 18 Monate versichert?. Möchten Sie die Versorgungslücken der gesetzlichen Krankenversicherung, im stationären, ambulanten und im Zahnbereich schließen? ja nein ja nein Wenn ja, in welchen Bereich?» ANGABEN ZUR BANK Girokonto: ja nein ja nein Guthaben: Sparkonto: ja nein ja nein Guthaben:... Kontonummer: Bankleitzahl: Bank: Online-Banking: ja nein ja nein Kontoführungsgebühr ( ): - 5 -

6 Datum des Berufseintritts: Regelaltersgrenze: Rentenanwartschaft bisher: Volle Erwerbsminderungsanwartschaft: » VERSORGUNGSZIELE Versorgungsziel bei Renteneintritt: bei Wegfall des Einkommens: Hinterbliebenenversorgung: In welchem Alter möchten Sie in den Ruhestand gehen? Wie viel können Sie monatlich investieren, zur Erfüllung ihrer Wünsche? Welcher einmalige Anlagebetrag steht Ihnen hierfür zur Verfügung?» WAS SONST WICHTIG IST Ort, Datum,... Ort, Datum, Lebenspartner. Ort, Datum, Berater - 6 -

7 » NOTWENDIGE UNTERLAGEN CHECKLISTE» ALLGEMEIN vorhanden nicht vorhanden Kopie Personalausweis oder Reisepass Kopie des letzten Steuerbescheides Kopie Gehaltsabrechnung der letzten 3 Monate Kopie Gehaltsabrechnung Dezember des letzten Jahres Unterzeichnete Erstinformation Unterzeichneter Maklervertrag Unterzeichneter Erfassungsbogen Finanzanalyse Unterzeichneter Gesundheitsfragebogen» ABSICHERUNG (alle vollständigen Unterlagen, keine Kopien) vorhanden nicht vorhanden Haftpflicht (Privat, Hund, Pferd etc.) Hausrat Wohngebäude Unfall Berufsunfähigkeit Dread Desease Krankenkasse Krankenzusatz (Zahn, Stationär, Ausland) KFZ Rechtschutz Pflege Hinterbliebenenabsicherung (Risikoleben)» VERMÖGENSAUFBAU (alle vollständigen Unterlagen, keine Kopien) vorhanden nicht vorhanden Bausparen Tagesgeld/ Festgeld/ Prämiensparen Fonds/ Aktien/ Optionen Riester Rürup - 7 -

8 Betriebliche Altersvorsorge Rentenbescheid der Deutschen Rentenversicherung Kapitalanlagen (Immobilien) Edelmetalle (Geld/ Silber etc.) Beteiligungen Private Policen (Kapitalgedeckt/ Fondsgebunden)» VERBINDLICHKEITEN (alle vollständigen Unterlagen, keine Kopien) vorhanden nicht vorhanden Privatkredit Hypothekenkredit Bafög Leasing. Ort, Datum,... Ort, Datum, Lebenspartner. Ort, Datum, Berater - 8 -