Sie benötigen Pflege Wir begleiten Sie. Informationen für die Pflege zu Hause und im Heim

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1 Sie benötigen Pflege Wir begleiten Sie Informationen für die Pflege zu Hause und im Heim

2 Erklärungen rund um Ihre Pflege Pflegeaufwand und Vergütung Sie benötigen persönliche Pflege und Hilfestellungen. Die Pflege, die Sie beziehen, muss von einem Arzt angeordnet werden. Die Pflegefachperson, die für Sie zuständig ist, klärt den Bedarf Ihrer persönlichen Pflege ab. Bei der Pflege zu Hause legt die Pflegefachperson Ihren voraussichtlichen Pflegebedarf mit dem direkten Zeitaufwand fest. Sie füllt dazu eine Bedarfsabklärung aus. Ihren Zeit bedarf an Pflege bezahlen wir nach dem entsprechenden gesetzlich festgelegten Beitrag in Franken. Im Heim entspricht dieser Aufwand einer bestimmten Pflegestufe. Für die Festlegung dieser Stufe gibt es spezielle Instrumente (BESA, RAI-NH, Plaisir). Die Pflegestufen sind an eine Zeitdauer gekoppelt. Wir bezahlen diese nach dem entsprechenden, gesetzlich festgelegten Beitrag in Franken. Pflichtleistungen Die Pflegeleistungen, welche der Krankenversicherer aus der Grundversicherung übernimmt, sind gesetzlich im Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) festgelegt. Nichtpflichtleistungen Alle Leistungen, die nicht in der KLV aufgeführt sind, sind Nichtpflichtleistungen. Das sind zum Beispiel Haushaltshilfe, Betreuungskosten, Hotellerie oder anderes. Aus unseren Zusatzversicherungen beteiligen wir uns unter gewissen Bedingungen an solchen Kosten. Leistungen aus Zusatzversicherungen Falls Sie eine Zusatzversicherung für Pflegeleistungen abgeschlossen haben, denken Sie daran, Ihren Anspruch anzumelden.

3 Prüfung der Leistungspflicht, Pflegecontrolling Das Gesetz sieht vor, dass Ihre Krankenversicherung die in Rechnung gestellten Leistungen prüft. Dazu ist die Einsicht in Ihre Pflegedokumentation notwendig. Diese Prüfung wird von Mitarbeitenden durchgeführt. Diese Mitarbeiter sind ausgebildete Pflegefachpersonen mit jahrelanger Berufserfahrung in der Krankenpflege. Über diese Form der Prüfung informieren wir Sie und die Leistungserbringer vorgängig schriftlich. Die Resultate teilen wir Ihnen und dem Leistungserbringer ebenfalls schriftlich mit. Tarifschutz Im Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind die Pflegemassnahmen, welche durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden, abschliessend aufgeführt. Wenn Ihnen das Heim oder die Spitex zusätzlich Leistungen verrechnet, die im Gesetz bereits geregelt sind, kann es sich um eine Tarifschutzverletzung handeln und dies ist nicht erlaubt. Zusatzleistungen wie zum Beispiel Wegzeiten, Administrativzuschläge, sind gesetzlich geregelte Leistungen und im Pflegetarif enthalten. Bitte prüfen Sie Ihre Rechnungen immer genau und wenden Sie sich bei Unklarheiten an die pflegeverantwortliche Person. Finanzierung der Pflegekosten Die Finanzierung der Pflegekosten erfol gt durch einen Krankenversicherer der Helsana-Gruppe, den Kanton und durch Sie als Pflegebezüger. Die Krankenversicherer vergüten in der ganzen Schweiz Beiträge, die im Gesetz festgelegt sind. Die Höhe Ihres Anteils sowie der des Kantons hängen von den regionalen Bedingun gen und den kantonalen Erlassen ab.

4 Was heisst das konkret für Sie? Sie als pflegebedürftige Person bezahlen (zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt) max. 20% des höchsten Pflichtbeitrags der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Beachten Sie Dieser Beitrag pro Tag ist unabhängig von der Höhe Ihres Pflegebedarfs. Pro Tag darf er nur einmalig verrechnet werden. Keinen Beitrag bezahlen Sie bei Akutund Übergangspflege. Das Gesetz regelt die maximale Beteiligung durch den Patienten. Ihr Wohnkanton entscheidet, wie hoch Ihr effektiver Anteil ist. Bei Fragen zu Ihrem Beitrag wenden Sie sich an Ihre Wohngemeinde. Finanzielle Unterstützung durch Dritte Wenn Sie alltägliche Tätigkeiten wie Aufstehen, Anziehen, Essen und Trinken während mind. einem Jahr nicht mehr selbständig ausführen können, haben Sie möglicherweise Anrecht auf eine Hilflosenentschädigung. Anspruch auf diese Unterstützung melden Sie bitte bei Ihrer zuständigen AHV/IV Stelle in Ihrer Wohngemeinde an. Falls Sie für weitere Kosten, wie Hauswirtschaftliche Leistungen oder Unterkunft über nicht genügend finanzielle Mittel verfügen, haben Sie möglicherweise Anspruch auf Ergänzungsleistungen. Anspruch auf diese Unterstützung melden Sie bitte beim Amt für Zusatzleistungen in Ihrer Wohn gemeinde an.

5 Sie benötigen Pflege in einem Pflegeheim, von einer Spitex-Organisation oder von einer freiberuflichen Pflegefachperson. Diese neue Situation wirft sicherlich einige Fragen auf. Neben den Fragen, die Ihnen Ihre Pflegefachperson beantworten kann, informieren wir Sie mit dieser Broschüre über unsere Leistungen, Prüfungen, Kosten und weitere Themen, die mit Ihrem Bezug von Pflegeleistungen zu tun haben.

6 HEL de Bei weiteren Fragen wenden Sie sich an Ihre Pflegefachperson, das Heim oder Ihren zuständigen Arzt. Informationen finden Sie auf: Selbsverständlich sind auch wir für Sie da, die Telefonnummer Ihres Kundendienstes finden Sie auf dem Begleitschreiben. Wir sind gerne für Sie da. Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen, Helsana Zusatzversicherungen, Helsana Unfall, Avanex, Progrès und Sansan. Helsana-Gruppe Fachführung Spital/Pflege Postfach 8081 Zürich