Anmeldebogen zur Schmerztherapie

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1 Anmeldebogen r therapie therapie Datum: Name, Vorname und Geburtsdatum: Tel.-Nr. und Adresse: ggf. -Adresse: Familienstand: Krankenkasse: Beruf: Beschäftigungsstand: Ggf. Arbeitsunfähigkeit seit: Rentenantrag gestellt? Welche Rente? befristet? Widerspruchsverfahren? Ausreichende Deutschkenntnisse? Pflegebedarf? Ich wünsche als (ggf. kostenpflichtige) Wahlleistung Chefarztbehandlung Ich wünsche als (ggf. kostenpflichtige) Wahlleistung ein Einzelzimmer kein Pflegebedarf Pflegegrad: beantragt Pflegedienst x/ Tag, x/woche. Haushaltshilfe Std. /Woche Unterstütng beim An-/Auskleiden, welche: Unterstütng bei Körperpflege, welche: Derzeit genutzte Hilfsmittel (bitte mitbringen): Rollstuhl, E-Rollstuhl, Rollator, Gehstock, CPAP-Gerät Sonstiges: Hausarzt: therapeut: Orthopäde: Neurologe: Psychiater/Psychologe/ Psychotherapeut Interne Vermerke: gr. bl. gb. VG. Bemerkungen:. Kürzel: Datum:

2 therapie Diagnosen & OPs: (auch psychiatrische Diagnosen) Wann? (ggf. Beiblatt verwenden) Rehabilitationen: Orthopädisch, neurologisch, psychosomatisch, etc.? Stationäre therapie? Wann? Medikamente (Name und Dosis, ggf. Beiblatt verwenden): Bisherige Behandlungen (bitte ankreuzen): Bisher konsultierte Ärzte (bitte ankreuzen): Medikamente Akupunktur Internist / Hausarzt therapeut Spritzen Infiltrationen (Reha-) sport Orthopäde Rheumatologe Krankengymnastik Ergotherapie Neurologe Psychiater / Psychologe Sonstige: Sonstige: Bitte ergänzen Sie: Das Schlimmste an meinen en ist, dass Anmeldebogen therapie Seite 2 von 6

3 therapie Bitte schraffieren Sie in den Zeichnungen die Gebiete, in denen Sie en haben. Geben Sie im Folgenden die Stärke Ihrer en an. Kreuzen Sie bitte auf den unten aufgeführten Skalen an, wie stark Sie Ihre en empfinden (unter Ihrer üblichen Medikation). Ein Wert von 0 bedeutet, Sie haben keine en, ein Wert von 10 bedeutet, Sie leiden unter en, wie sie für Sie nicht stärker vorstellbar sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der stärke an. Geben Sie bitte nächst Ihre momentane stärke an: Geben Sie jetzt bitte Ihre durchschnittliche stärke während der letzten 4 Wochen an: Geben Sie jetzt bitte Ihre größte stärke während der letzten 4 Wochen an: Geben Sie jetzt bitte an, welche stärke für Sie bei erfolgreicher Behandlung erträglich wäre: Anmeldebogen therapie Seite 3 von 6

4 therapie In den folgenden Fragen geht es um Ihre en während der letzten 3 Monate. Für diesen Zeitraum möchten wir genaueres über die Auswirkungen der en erfahren: An wie vielen Tagen konnten Sie in den letzten 3 Monaten aufgrund von en nicht Ihren üblichen Aktivitäten nachgehen (z.b. Beruf, Schule, Haushalt)? An etwa Tagen In der folgenden Bewertung der durch die en bedeutet ein Wert von 0, Sie haben keine. Ein Wert von 10 bedeutet, Sie sind völlig beeinträchtigt. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der an. In welchem Maße haben die en in den letzten 3 Monaten Ihren Alltag (Ankleiden, Waschen, Essen, Einkaufen etc.) beeinträchtigt? e In welchem Maße haben die en in den letzten 3 Monaten Ihre Freizeitaktivitäten Unternehmungen im Familien- Freundeskreis beeinträchtigt? e Stärkste vorstellbare Stärkste vorstellbare In welchem Maße haben die en in den letzten 3 Monaten Ihre Arbeitsfähigkeit (einschließlich Hausarbeit) beeinträchtigt? e Stärkste vorstellbare Mit der folgenden Liste von Eigenschaftsworten können Sie genauer beschreiben, wie Sie Ihre en empfinden. Denken Sie bei der Beantwortung an Ihre typischen en in der letzten Zeit. Bitte machen Sie für jedes Wort ein Kreuz in wieweit die Aussage für Sie. Sie haben jeweils 4 Antwortmöglichkeiten. Ich empfinde meine en als (Bitte für jedes Adjektiv einen Wert ankreuzen) genau weitgehend ein wenig nicht genau weitgehend ein wenig nicht dumpf heiß drückend brennend pochend elend... klopfend schauderhaft stechend scheußlich ziehend furchtbar Anmeldebogen therapie Seite 4 von 6

5 therapie Bitte lesen Sie jede der folgenden Aussagen und kreuzen Sie jeweils eine der Spalten an, die angeben soll, wie sehr die jeweilige Aussage während der letzten Woche auf Sie traf. 1. Ich fand es schwer, mich beruhigen. Traf gar nicht auf mich (0) Traf bis einem gewissen Grad auf mich manchmal (1) Traf in beträchtlich em Maße auf mich ziemlich oft (2) Traf sehr stark auf mich die meiste Zeit (3) 2. Ich spürte, dass mein Mund trocken war. 3. Ich konnte überhaupt keine positiven Gefühle mehr erleben. 4. Ich hatte Atemprobleme (z.b. übermäßig schnelles Atmen, Atemlosigkeit ohne körperliche Anstrengung). 5. Es fiel mir schwer, mich da aufraffen, Dinge erledigen. 6. Ich tendierte da, auf Situationen überreagieren. 7. Ich zitterte (z.b. an den Händen). 8. Ich fand alles anstrengend. 9. Ich machte mir Sorgen über Situationen, in denen ich in Panik geraten und mich lächerlich machen könnte. 10. Ich hatte das Gefühl, dass ich mich auf nichts mehr freuen konnte. 11. Ich bemerkte, dass ich mich schnell aufregte. 12. Ich fand es schwierig, mich entspannen. 13. Ich fühlte mich niedergeschlagen und traurig. 14. Ich reagierte ungehalten auf alles, was mich davon abhielt, meine momentane Tätigkeit fortführen. Anmeldebogen therapie Seite 5 von 6

6 15. Ich fühlte mich einer Panik nahe. Traf gar nicht auf mich (0) Traf bis einem gewissen Grad auf mich manchmal (1) therapie Traf in Traf beträchtliche sehr m Maße auf stark mich auf mich ziemlich oft(2) die meiste Zeit (3) 16. Ich war nicht in der Lage, mich für irgendetwas begeistern. 17. Ich fühlte mich als Person nicht viel wert. 18. Ich fand mich ziemlich empfindlich. 19. Ich habe meinen Herzschlag gespürt, ohne dass ich mich körperlich angestrengt hatte (z.b. Gefühl von Herzrasen Herzstolpern). 20. Ich fühlte mich grundlos ängstlich. 21. Ich empfand das Leben als sinnlos. Zum Schluss kontrollieren Sie bitte ob Sie alles komplett ausgefüllt haben und senden Sie den Anmeldebogen rück an untenstehende Adresse. Ggf. legen Sie bitte auch relevante Arztberichte bei. Vielen Dank für das Ausfüllen dieses Fragebogens. SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach Sekretariat therapie Guttmannstr Karlsbad per Fax an: per an: schmerztherapie.kkl@srh.de Anmeldebogen therapie Seite 6 von 6