Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und

Transkript

1 Herrn/Frau Name: Vorname: Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Straße: PLZ/Wohnort: Geb. Datum: Telefon: 1. Maßnahmeart Anschlussrehabilitationsbehandlung Stationäre medizinische (direkt nach Krankenhausaufenthalt) Rehabilitationsbehandlung 2. Leistungen 2.1. Wohnen im Einzelzimmer (Preise gültig ab ) Bitte beachten Sie die beigefügte Übersicht über Zusatzangebote (Telefon, Parkplatz, etc ) Basistarif ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 118,64 sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). 2 Wochen / 1.740,62 3 Wochen / 2.610,93 4 Wochen / 3.481,24 Pauschalabrechnung ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 184,00 zzgl. Laborkosten 2 Wochen / 2.576,00 3 Wochen / 3.864,00 4 Wochen / 5.152,00 Ostseeklinik Schönberg-Holm OSH Ausfertigung für die Ostseeklinik Schönberg-Holm Pauschalabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 206,00 zzgl. Laborkosten 2 Wochen / 2.884,00 3 Wochen / 4.326,00 4 Wochen / 5.768,00 Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 158,00 zzgl. Laborkosten, Kostenrechnung der persönlich oder im Auftrag des Chefarztes erbrachten ärztlichen und medizintechnischen Leistungen gemäß GOÄ, Kostenrechnung über die therapeutischen Leistungen gemäß Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik Unterkunft und Vollpension inkl. aller Diäten, alle zur Behandlung der Aufnahmediagnose[n] in den zugelassenen Indikationsbereichen erforderlichen pflegerischen Leistungen sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). Für Sie kostenfrei: Parkplatz, Telefongrundgebühr, Internet, Fernseher, Tageszeitung, wöchentlicher Obstkorb. 2 Wochen / 2.212,00 3 Wochen / 3.318,00 4 Wochen / 4.424,00

2 3. Abrechnung 3.1. Gesamtzahlung Die Gesamtzahlung erfolgt nach Rechnungslegung bar oder per ec-karte an der Rezeption der Klinik, jedoch spätestens 21 Tage nach der Abreise per Überweisung auf das angegebene Konto Pauschalabrechnung mit bzw. ohne Chefarztbehandlung Die Abrechnung erfolgt durch die Klinik. Grundlage ist der Tagessatz der von Ihnen gewählten Leistung. Für An- und Abreisetag wird zusammen ein Tagessatz berechnet Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung Grundlage bei der Einzelabrechnung ist der Tagessatz zzgl. der ärztlichen und medizinischen Leistungen, die der behandelnde Chefarzt persönlich erbringt, die in seinem Auftrag von einem anderen Chefarzt oder nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt durchgeführt wird. Im Verhinderungsfall übernimmt die Aufgaben des leitenden Arztes sein Stellvertreter. Die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung. Als Anlage zur Arztkostenrechnung erhält der Patient eine Auflistung der erbrachten ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen. Ebenfalls ausgewiesen werden die therapeutischen Leistungen, die entsprechend des jeweils gültigen Leistungsverzeichnis für Selbstzahler der Klinik separat in Rechnung gestellt werden. 4. Chefärzte und Vertreter Frau Dr. Heike Buhr-Schinner Vertretung: Frau Elzbieta Kowalczyk (Pneumologie) Herr Dr. Ulf Sommerwerck Vertretung: Frau Dr. Constanze Wiederholt (Orthopädie) Herr Dr. Burkhard v. Westernhagen Vertretung: Frau Dr. Marion Arens (Kardiologie) 5. Hinweis zur Datenverarbeitung Der Patient hat Kenntnis davon genommen, dass die im Zusammenhang mit dieser Aufnahmevereinbarung stehenden notwendigen persönlichen und sozialen Daten gespeichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter der Wahrung der Voraussetzungen der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.b. Kostenträger) übermittelt werden können. 6. Medizinische Befunde/Unterlagen Der medizinische Befundbericht des behandelnden Arztes oder des einweisenden Krankenhauses ist dieser Aufnahmevereinbarung beizufügen bzw. unverzüglich nachzureichen. Dem Patient ist bekannt, dass eine Bearbeitung dieser Vereinbarung durch die Klinik erst nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen erfolgen kann. 7. Erstattung durch die Krankenkasse bzw. die Beihilfestelle Bitte klären Sie im Vorweg mit Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfestelle, in welcher Höhe die entstehenden Kosten erstattet werden und ob Sie ggf. einen Eigenanteil zu leisten haben (siehe blauer Durchschlag). Eine Änderung der gewählten Leistung ist spätestens am Anreisetag schriftlich an der Rezeption bekannt zu geben. Fragen zur Abrechnung beantwortet Ihnen Frau Konrad unter Telefon: / Mit den Vertragsbedingungen erkläre ich mich einverstanden. Mir ist bewusst, dass ich Vertragspartner der Ostseeklinik Schönberg-Holm bin und für die entstandenen Kosten hafte. Schönberg, den, den Ostseeklinik Schönberg-Holm Unterschrift des Patienten

3 Herrn/Frau Name: Vorname: Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Straße: PLZ/Wohnort: Geb. Datum: Telefon: 1. Maßnahmeart Anschlussrehabilitationsbehandlung Stationäre medizinische (direkt nach Krankenhausaufenthalt) Rehabilitationsbehandlung 2. Leistungen 2.1. Wohnen im Einzelzimmer (Preise gültig ab ) Bitte beachten Sie die beigefügte Übersicht über Zusatzangebote (Telefon, Parkplatz, etc ) Basistarif ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 118,64 sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). 2 Wochen / 1.740,62 3 Wochen / 2.610,93 4 Wochen / 3.481,24 Pauschalabrechnung ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 184,00 zzgl. Laborkosten 2 Wochen / 2.576,00 3 Wochen / 3.864,00 4 Wochen / 5.152,00 Pauschalabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 206,00 zzgl. Laborkosten 2 Wochen / 2.884,00 3 Wochen / 4.326,00 4 Wochen / 5.768,00 Ostseeklinik Schönberg-Holm OSH Ausfertigung für den Patienten Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 158,00 zzgl. Laborkosten, Kostenrechnung der persönlich oder im Auftrag des Chefarztes erbrachten ärztlichen und medizintechnischen Leistungen gemäß GOÄ, Kostenrechnung über die therapeutischen Leistungen gemäß Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik Unterkunft und Vollpension inkl. aller Diäten, alle zur Behandlung der Aufnahmediagnose[n] in den zugelassenen Indikationsbereichen erforderlichen pflegerischen Leistungen sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). Für Sie kostenfrei: Parkplatz, Telefongrundgebühr, Internet, Fernseher, Tageszeitung, wöchentlicher Obstkorb. 2 Wochen / 2.212,00 3 Wochen / 3.318,00 4 Wochen / 4.424,00

4 3. Abrechnung 3.1. Gesamtzahlung Die Gesamtzahlung erfolgt nach Rechnungslegung bar oder per ec-karte an der Rezeption der Klinik, jedoch spätestens 21 Tage nach der Abreise per Überweisung auf das angegebene Konto Pauschalabrechnung mit bzw. ohne Chefarztbehandlung Die Abrechnung erfolgt durch die Klinik. Grundlage ist der Tagessatz der von Ihnen gewählten Leistung. Für An- und Abreisetag wird zusammen ein Tagessatz berechnet Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung Grundlage bei der Einzelabrechnung ist der Tagessatz zzgl. der ärztlichen und medizinischen Leistungen, die der behandelnde Chefarzt persönlich erbringt, die in seinem Auftrag von einem anderen Chefarzt oder nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt durchgeführt wird. Im Verhinderungsfall übernimmt die Aufgaben des leitenden Arztes sein Stellvertreter. Die Liquidation erfolgt nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung. Als Anlage zur Arztkostenrechnung erhält der Patient eine Auflistung der erbrachten ärztlichen und medizinisch-technischen Leistungen. Ebenfalls ausgewiesen werden die therapeutischen Leistungen, die entsprechend des jeweils gültigen Leistungsverzeichnis für Selbstzahler der Klinik separat in Rechnung gestellt werden. 4. Chefärzte und Vertreter Frau Dr. Heike Buhr-Schinner Vertretung: Frau Elzbieta Kowalczyk (Pneumologie) Herr Dr. Ulf Sommerwerck Vertretung: Frau Dr. Constanze Wiederholt (Orthopädie) Herr Dr. Burkhard v. Westernhagen Vertretung: Frau Dr. Marion Arens (Kardiologie) 5. Hinweis zur Datenverarbeitung Der Patient hat Kenntnis davon genommen, dass die im Zusammenhang mit dieser Aufnahmevereinbarung stehenden notwendigen persönlichen und sozialen Daten gespeichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter der Wahrung der Voraussetzungen der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.b. Kostenträger) übermittelt werden können. 6. Medizinische Befunde/Unterlagen Der medizinische Befundbericht des behandelnden Arztes oder des einweisenden Krankenhauses ist dieser Aufnahmevereinbarung beizufügen bzw. unverzüglich nachzureichen. Dem Patient ist bekannt, dass eine Bearbeitung dieser Vereinbarung durch die Klinik erst nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen erfolgen kann. 7. Erstattung durch die Krankenkasse bzw. die Beihilfestelle Bitte klären Sie im Vorweg mit Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfestelle, in welcher Höhe die entstehenden Kosten erstattet werden und ob Sie ggf. einen Eigenanteil zu leisten haben (siehe blauer Durchschlag). Eine Änderung der gewählten Leistung ist spätestens am Anreisetag schriftlich an der Rezeption bekannt zu geben. Fragen zur Abrechnung beantwortet Ihnen Frau Konrad unter Telefon: / Mit den Vertragsbedingungen erkläre ich mich einverstanden. Mir ist bewusst, dass ich Vertragspartner der Ostseeklinik Schönberg-Holm bin und für die entstandenen Kosten hafte. Schönberg, den, den Ostseeklinik Schönberg-Holm Unterschrift des Patienten

5 Herrn/Frau Name: Vorname: Aufnahmevertrag für Privatpatienten zwischen der Ostseeklinik Schönberg-Holm und Straße: PLZ/Wohnort: Geb. Datum: Telefon: 1. Maßnahmeart Anschlussrehabilitationsbehandlung Stationäre medizinische (direkt nach Krankenhausaufenthalt) Rehabilitationsbehandlung 2. Leistungen 2.1. Wohnen im Einzelzimmer (Preise gültig ab ) Bitte beachten Sie die beigefügte Übersicht über Zusatzangebote (Telefon, Parkplatz, etc ) Basistarif ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 118,64 sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). 2 Wochen / 1.740,62 3 Wochen / 2.610,93 4 Wochen / 3.481,24 Pauschalabrechnung ohne Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 184,00 zzgl. Laborkosten 2 Wochen / 2.576,00 3 Wochen / 3.864,00 4 Wochen / 5.152,00 Ostseeklinik Schönberg-Holm OSH Ausfertigung für die Krankenkasse/Beihilfestelle Pauschalabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 206,00 zzgl. Laborkosten 2 Wochen / 2.884,00 3 Wochen / 4.326,00 4 Wochen / 5.768,00 Einzelabrechnung mit Chefarztbehandlung zum Tagessatz von 158,00 zzgl. Laborkosten, Kostenrechnung der persönlich oder im Auftrag des Chefarztes erbrachten ärztlichen und medizintechnischen Leistungen gemäß GOÄ, Kostenrechnung über die therapeutischen Leistungen gemäß Leistungsverzeichnis Preisliste für Selbstzahler der Klinik Unterkunft und Vollpension inkl. aller Diäten, alle zur Behandlung der Aufnahmediagnose[n] in den zugelassenen Indikationsbereichen erforderlichen pflegerischen Leistungen sowie freie Nutzung des Schwimmbades (mit ärztlicher Zustimmung). Für Sie kostenfrei: Parkplatz, Telefongrundgebühr, Internet, Fernseher, Tageszeitung, wöchentlicher Obstkorb. 2 Wochen / 2.212,00 3 Wochen / 3.318,00 4 Wochen / 4.424,00

6 Beiblatt für die Krankenkasse und/oder Beihilfestelle zur Bestätigung der Kostenübernahme und ggf. Ermittlung des Eigenanteils Die Kosten der Rehabilitationsmaßnahme/der Anschlussheilbehandlung gliedern sich wie folgt auf: Pauschalabrechnung zum Tagessatz von 184,00 ohne Chefarztbehandlung 1. Medizin und Therapie 14,1 % 26,00 2. sonstige medizinische Leistungen 23,4 % 43,00 3. Unterkunft 50,5 % 93,00 4. Verpflegung 12,0 % 22,00 Pauschalabrechnung zum Tagessatz von 206,00 inkl. Chefarztbehandlung 1. Medizin und Therapie 12,6 % 26,00 2. sonstige medizinische Leistungen 20,9 % 43,00 3. Unterkunft 45,1 % 93,00 4. Verpflegung 10,7 % 22,00 5. Chefarzt 10,7 % 22,00 Einzelabrechnung zum Tagessatz von 158,00 mit Chefarztbehandlung 1. sonstige medizinische Leistungen 27,2 % 43,00 2. Unterkunft 58,9 % 93,00 3. Verpflegung 13,9 % 22,00 Der niedrigste mit dem federführenden Sozialleistungsträger vereinbarte Tagespflegesatz entspricht dem umseitig genannten Basistarif. Bestätigung über die Übernahme der Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt in der Ostseeklinik Schönberg-Holm für Herrn/Frau für die Zeit vom bis in Höhe von Von Herrn/Frau ist ein Restbetrag in Höhe von zu zahlen. Ort/ Datum Stempel/ Unterschrift (Beihilfe) Ort/ Datum Stempel/ Unterschrift (Krankenkasse)