Persönlichkeitsstörungen

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1 Persönlichkeitsstörungen Systematik der Kinder- und Jugendpsychiatrie Dr. med. Denise Wenzler Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

2 Inhalt und Gliederung Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen 1. Definition, Klassifikation, Häufigkeit 2. Therapie und Verlauf Borderline Störungen 1. Definition, Klassifikation, Häufigkeit 2. Klinik und Diagnostik 3. Ätiologie 4. Therapie und Verlauf

4 1. Definition Psychopathologie des Erwachsenenalters: Lehre der Psychopathien, bzw. Charakterstörungen, späterer Begriff der Persönlichkeitsstörungen Tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster starre Reaktionen in unterschiedlichen persönlichen und sozialen Lebenslagen

5 1. Definition Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zeigen deutliche Normabweichungen hinsichtlich Wahrnehmungen Denken Fühlen Verhaltens- und Interpretationsmustern in interpersonellen Beziehungen

6 1. Definition Kriterien von Verhaltensmustern bei Persönlichkeitsstörungen: Stabilität betreffen vielfältige Verhaltensbereiche betreffen vielfältige psychische Funktionen gehen oft (aber nicht immer) mit subjektivem Leiden einher Störungen sozialer Funktionen Kontroverse Diskussionen bezüglich Definition und Konzept; zudem fehlen klare Konzepte einer normalen Persönlichkeit.

7 1. Definition Diagnosekriterien gelten nicht unbedingt für das Kindes- und Jugendalter Diagnose sollte aufgrund des Prozesses der Entwicklung nur in Ausnahmefällen im Jugendalter gestellt werden (V.a.emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, dissoziale Persönlichkeitsstörung) Entwicklung wird als offener und unabgeschlossener Prozess beschrieben, der interaktiv ist Widerspruch zu einer Betrachtungsweise, welche Störungen als Ergebnis einer fixierten und statischen Struktur betrachtet bestimmte Diagnosekriterien können im Jugendalter noch gar nicht erfüllt sein

8 1. Klassifikation Störungen des Kindesalters können einen entwicklungspsychopathologischen Vorläufer für spätere Auffälligkeiten bilden eine entsprechende Kontinuität besteht zwischen den dissozialen Störungen des Kindesalters und der antisozialen Persönlichkeitsstörung des Erwachsenenalters ab dem Jugendalter können bei einer Untergruppe dissozialer Jugendlicher gefühlsarme Persönlichkeitszüge ausgemacht werden (callous-unemotional traits)

9 1. Klassifikation Kriterien Unausgeglichenheit in Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung, Denken, Beziehungen Verhaltensmuster andauernd und gleichförmig tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen unpassend Beginn der Entwicklung im Jugendalter möglich, Manifestation im Erwachsenenalter deutliches subjektives Leiden möglich meist deutliche Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

10 1. Klassifikation und Häufigkeit Cluster A- Persönlichkeitsstörungen (sonderbar, exzentrisch) Prävalenz 5,7 % ICD-10: paranoide PS schizoide PS DSM-5: paranoide PS schizoide PS schizotype PS

11 1. Klassifikation Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0) Übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung Neigung zu ständigem Groll wegen der Weigerung Beleidigungen oder Missachtungen zu verzeihen Misstrauen und eine Neigung, Erlebtes zu verdrehen (neutrale oder freundliche Handlungen anderer werden als feindlich oder verächtlich missgedeutet) streitsüchtiges, beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten häufiges Misstrauen ggb. der Treue des Ehe- und Sexualpartners

12 1. Klassifikation zu Paranoide Persönlichkeitsstörung Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl, ständige Selbstbezogenheit Gedanken an Verschwörung als Erklärung für Ereignisse in nächster Umgebung Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1) wenige oder überhaupt keine Tätigkeiten bereiten Vergnügen emotionale Kühle, Distanziertheit oder flache Affektivität geringe Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle oder auch Ärger zu zeigen anscheinende Gleichgültigkeit ggb. Lob und Kritik

13 1. Klassifikation zu Schizoide Persönlichkeitsstörung wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen Person einzelgängerische Beschäftigungen Phantasie und Introspektion Mangel an engen Freunden und vertrauensvollen Bezugspersonen und fehlender Wunsch nach solchen Beziehungen deutlich mangelndes Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln

14 1. Klassifikation Schizotype Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn) seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppen übereinstimmen ( wie z.b. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie) ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen seltsame Denk- und Sprechweisen (vage, umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp)

15 1. Klassifikation zu Schizotype Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 Argwohn und paranoide Vorstellungen inadäquater oder eingeschränkter Affekt Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Vorstellungen zusammenhängt

16 1. Klassifikation und Häufigkeit Cluster B- Persönlichkeitsstörungen (dramatisch, emotional) Prävalenz 1,5 % ICD-10: dissoziale PS emotional instabile PS (impulsiver Typ und Borderline Typ) histrionische PS DSM-5: antisoziale PS Borderline-PS histrionische PS narzisstische PS

17 1. Klassifikation Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2) herzloses Unbeteiligtsein ggb. den Gefühlen anderer Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Verpflichtungen und Regeln Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen geringe Frustrationstoleranz, niedrige Schwelle für Aggressivität Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein und Lernen aus Erfahrung, bzw. Bestrafung Neigung andere zu beschuldigen oder vordergründig Rationalisierung für das eigene Verhalten anzubieten

18 1. Klassifikation Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3) Impulsiver Typ (F60.30) Streit/Konflikte, mangelnde Impulskontrolle, heftige Ausbrüche, v.a. bei Kritik oder Einschränkung Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen wechselnde, instabile Stimmung Ausbrüche intensiven Ärgers gewalttätiges, explosibles Verhalten

19 1. Klassifikation Borderline Typ (F60.32): zusätzlich mind. 2 aus Unklarheit, bzw. Störung des Selbstbilds, der Ziele, der inneren Präferenzen (einschl. der sexuellen) chronisches Gefühl innerer Leere Neigung zu intensiven, unbeständigen Beziehungen Emotionale Krisen mit übermäßiger Anstrengung nicht verlassen zu werden häufig Suiziddrohungen und selbstverletzendes Verhalten

20 1. Klassifikation Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4) Dramatisierung bzgl. der eigenen Person, theatralisches Verhalten Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oberflächliche und labile Affektivität andauerndes Verlangen nach Aufregung, Anerkennung und im Mittelpunkt zu stehen unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten übermäßiges Interesse an körperlicher Attraktivität

21 1. Klassifikation Narzisstische Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 (F60.80) hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (z.b. übertreibt die eigenen Leistungen und Talente; erwartet ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden) ist stark eingenommen von Fantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit und idealer Liebe glaubt von sich besonders und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können

22 1. Klassifikation zu Narzisstische Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 verlangt nach übermäßiger Bewunderung legt Anspruchsdenken an den Tag (d.h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen) ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch (d.h. zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen) zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren

23 1. Klassifikation zu Narzisstische Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen

24 1. Klassifikation und Häufigkeit Cluster C- Persönlichkeitsstörungen (ängstlich, vermeidend) Prävalenz 6 % ICD-10: anankastische (zwanghafte) PS ängstliche (vermeidende) PS abhängige PS DSM-5: vermeidend-selbstunsichere PS dependente PS zwanghafte PS

25 1. Klassifikation Anankastische Persönlichkeitsstörung (F60.5) übermäßiger Zweifel und Vorsicht ständige Beschäftigung mit Regeln, Details, Listen, Ordnung, Plänen Perfektionismus, der behindert übermäßige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschl. Beziehungen übermäßige Pedanterie und Befolgung von Konventionen Rigidität, Eigensinn unbegründetes Bestehen auf Unterordnung anderer

26 1. Klassifikation Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6) andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv, minderwertig zu sein Sorge, in sozialen Situationen abgelehnt und kritisiert zu werden Abneigung, sich auf persönliche Kontakte einzulassen eingeschränkter Lebensstil, Bedürfnis nach körperlicher Sicherheit Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivitäten aus Furcht vor Kritik, Ablehnung, Missbilligung

27 1. Klassifikation Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7) bei Lebensentscheidungen wird an Hilfe anderer appelliert, bzw. diese sogar den anderen überlassen Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer, Nachgiebigkeit mangelnde Bereitschaft zur Äußerung angemessener Ansprüche ggb. Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht unbehagliches Gefühl beim Alleinsein aus Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können Angst von einer Person verlassen zu werden eingeschränkte Fähigkeit Alltagsentscheidungen zu treffen

29 2. Therapie Persönlichkeitsstörungen werden traditionell als therapeutisch nur begrenzt korrigierbar betrachtet die begrenzten Möglichkeiten spezifischer Therapieverfahren bedeutet nicht, dass nicht mit einer Kombination von verschiedenen Elementen Erfolge erzielt werden können Empfehlung: multimodaler Therapieansatz Psycho- und Verhaltenstherapie begleitende Eltern- und Familienberatung (Medikation)

30 2. Therapie Psychotherapie Ziel liegt in der Entwicklung von Möglichkeiten der Realitätsprüfung Therapeut kann als Hilfs-Ich dienen, da diese Patienten ein starkes Bedürfnis nach einer verlässlichen, stabilen Vertrauensperson haben andererseits ist ein eher direktives Vorgehen mit klarer Grenzziehung und das Fehlverhalten konfrontierenden Elementen, sowie einer Modifikation der kognitiven Verzerrung sinnvoll Psychopharmaka je nach Zielsymptom (Antidepressiva, Neuroleptika)

31 2. Verlauf sorgfältige Therapiebewertungen fehlen weitgehend längerfristige Therapien unter Einschluss von pädagogischinstitutionellen Maßnahmen haben möglicherweise einen prognostisch günstigeren Effekt Der längerfristige Verlauf von PS mit Beginn im Jugendalter weist im jungen Erwachsenenalter erhöhte Prävalenzraten für Angststörungen, affektive Störungen, disruptive Störungen einschließlich Gewalt und Kriminalität, sowie für Suizidalität und Substanzenmissbrauch auf Die Wahrscheinlichkeit dass Jugendliche mit einer Persönlichkeitsstörung die Störung im Erwachsenenalter beibehalten ist trotz einer tendenziellen Abnahme immer noch beträchtlich

33 1. Definition Das Konzept der Borderline-Störungen stammt ursprünglich aus der Psychoanalyse Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose Defizite in der Entwicklung adäquater, stabiler Funktionen im Bereich der Impulskontrolle, Affektmodulation, Aufmerksamkeit, Kognitionen und Objektbeziehungen

34 1. Klassifikation Für Jugendliche sechs Gruppen von Symptomen intensive, zugleich aber gestörte interpersonale Beziehungen Störungen des Realitätssinnes (Denkstörung) ausgeprägte frei flottierende Angst impulsives Verhalten neurotiforme Symptome ungleichmäßige oder gestörte Entwicklung

35 1. Häufigkeit Schätzungen für Prävalenzraten von 0,4-2 % in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung Die geschätzte Prävalenz bei Jugendlichen liegt bei 0,9 %

37 2. Klinik und Diagnostik Kardinalsymptome instabile Stimmung und Beziehungsgestaltung, impulsives Verhalten Jugendliche zeigen Beziehungsinstabilität eher in Beziehungen zu Eltern und Freunden mit heftigen und rapiden Wechseln der Beziehungsqualität Selbstverletzungen mit oder ohne suizidale Motive (häufig Befreiung von Angst, Verstimmung, Gereiztheit, Anspannung, Spannungsabbau) Typisch: Bild einer jungen Frau, die instabile Beziehungen führt, ausgeprägte Stimmungswechsel zeigt, sich selbst verletzt, ausgeprägtes Selbstwertdefizit, instabiles Selbstbild

38 2. Klinik und Diagnostik Anmerkungen: selbstverletzendes Verhalten ist unter Jugendlichen häufig zu finden (ohne dass Kriterien für beginnende BPS erfüllt sind) impulsives Verhalten kann auch Weglaufen beinhalten Identitätskonfusion (teils provokatives, teils regressives Verhalten) Konzentrationsprobleme, Schulleistungsprobleme Komorbiditäten (Angststörung, Depressionen, PTBS, Sustanzmissbrauch, Essstörungen) Differentialdiagnosen: antisoziale PS, hyperkinetische Störungen, bipolare Störungen (rapid cycling)

39 2. Klinik und Diagnostik In Anamnese häufig Hinweise auf gestörte frühkindliche Bindungen und Vernachlässigung (körperlich, emotional) schwere Abweichungen des Elternverhaltens (Modell, double bind) Misshandlung, sexueller Missbrauch broken homes

41 3. Ätiologie Konzept nur unzulänglich aufgeklärt, mögliche Faktoren: in vielen Theorien traumatische Erfahrungen (Misshandlung, Vernachlässigung, sex. Missbrauch) unvorhersagbares, nicht verständliches Verhalten im Umfeld negative Mutter-Kind-Interaktion (z.b. teils bedrängende Verhaltensweisen der Mutter führt zu heftigen Affekten beim Kind, Inkonsistenz im Verhalten) Invalidierendes Umfeld (Bsp. Schmerz- Ach, das tut doch gar nicht weh, Angst- Das kann doch nicht sein, dass dir das Angst macht )

43 4. Therapie Behandlung von Jugendlichen mit Borderline-Störungen ist aufwändig und schwierig: intensiver und kohärenter Ansatz erforderlich Behandlung meist institutionell, d. h. in voll- und teilstationären Einrichtungen Grund: Jugendliche Patienten benötigen einen stark kontrollierenden Rahmen aufgrund ihrer Kontrolldefizite einschließlich Selbstverletzung und Suizidalität

44 4. Therapie unter den psychotherapeutischen Ansätzen hat sich die dialektische Verhaltenstherapie als erfolgsversprechendes Interventionsverfahren durchgesetzt DBT (dialektisch-behaviorale Therapie) von Marsha M. Linehan DBT-A für das Jugendalter adaptiert als einzige Intervention empirisch validiert

45 4. Therapie Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) Annahme: gestörte Affektregulation als Primärproblem Schwierigkeiten der Beziehungsgestaltung, der Verhaltenskontrolle, der Regulation des Selbstwertgefühls und der Kognition als Konsequenz dieses Primärproblems Ziel: Synthese bzw. Integration von Veränderung der Probleme und Akzeptanz vorhandener Anteile in der Person

46 4. Therapie Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) Problemlösestrategien für Verhalten werden eingeübt Identifikation der Aspekte des Verhaltens, der Emotionen und Kognitionen und Validierung angemessener Reaktionen auf die aktuelle Situation Teamorientierung Einbeziehung der Familie zur Unterstützung der therapeutischen Ziele (vereinzelt Psychopharmakotherapie supportiv)

47 4. Therapie Das DBT-A Behandlungsprogramm (Alter 13-19) ist multimodal und multifunktional und schließt 5 Funktionen ein: Verbesserung von Fertigkeiten durch Training (meist in der Gruppe) Steigerung der Motivation (meist in Einzeltherapie) Generalisierung (z. B. durch Coaching über Telefon, Fallmanagement, trainierte Familienmitglieder) Ausbau der therapeutischen Fertigkeiten und Motivation (Teamsupervision, Anwendungskontrolle) Strukturierung des Umfelds (z. B. Familiensitzungen)

48 4. Therapie Das DBT-A Programm beinhaltet folgende Themengebiete: Achtsamkeit Stresstoleranz Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten Walking the Middle Path Bisher ungenügend randomisierte, kontrollierte Studien, mittlere Effektstärken erkennbar (Zielvariablen: suizidales, selbst verletzendes Verhalten und hospitalisationsförderndes Verhalten)

49 4. Therapie Unterschiede zum Erwachsenenprogramm: es muss mehr Verantwortung für Jugendliche übernommen werden, v.a. wichtig beim Telefoncoaching, z. B. Jugendliche dürfen auch nach selbstverletzendem Verhalten anrufen, Erwachsene Patienten nicht kürzere Therapiedauer (Einzeltherapie 6 Monate, Skillstraining 16 Wochen) mehr Einbezug der Eltern zusätzliches Modul Walking the Middle Path (den goldenen Mittelweg finden)

50 4. Verlauf sehr wechselhaft und mit großer Varianz Verfügbarkeit von Therapieangeboten begrenzt prognostisch günstig: konstante ambulante Therapie, konstante Beziehung zu mindestens einem Mitglied der Familie

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit