SCHILDDRÜSE. Fabian Meienberg

Transkript

1 SCHILDDRÜSE Fabian Meienberg

2 43-j. Patientin vor 3 Wo Schwellung zervikal links festgestellt keine Dysphagie, Dyspnoe o. Heiserkeit PA + FA: bland Status: Raumforderung gut verschieblich, DM 2-3cm keine zervikalen Lymphknoten palpabel TSH 2.1 miu/l

3 43-j. Patientin - Sonographie links rechts Zervikale Lymphknoten unauffällig DM 26mm DM 16mm

4 Prozedere? 1. FNP des zystischen Knotens links 2. FNP des soliden Knotens rechts 3. Totale Thyreoidektomie 4. Sonographische Kontrolle in 6 Monaten 25% 25% 25% 25%

5 Schilddrüsenknoten Prävalenz: mit dem Lebensalter zunehmend 50-jährig: klinisch 7%, sonographisch 40% Klinische Bedeutung: Lokale Beschwerden n Dysphagie, Dyspnoe, Heiserkeit, Hyperthyreose (toxischer Knoten) Malignität (in 5-15%)

6 Schilddrüsenknoten - Ursachen Knoten >1cm 85-95% Struma-Knoten Adenome Zysten Thyreoiditis 5-15% Differenziertes SD-Karzinom Papilläres SD-Ca - 85% Follikuläres SD-Ca - 10% Medulläres SD-Karzinom - 2% Anaplastisches SD-Karzinom - 1% SD-Lymphom, Metastasen, Prognose: 20J.-Überleben: 98-99% 10J.-Überleben: >80% 10J.-Überleben: % Med. Überleben: 5 Mte

7 Schilddrüsenknoten Diagnostik (Prinzip) Schilddrüsen- Knoten Sonographie Feinnadelpunktion (FNP) Diagnose

8 Schilddrüsenknoten Diagnostik/Therapie Schilddrüsen- Knoten Sonographie Feinnadelpunktion (FNP) 100 Pat. Diagnose 70% gutartig 5% maligne 20% unklar Chirurgie 20 Pat. Diagnostische Grauzone 11 Pat. 9 Pat. maligne gutartig

9 Papilläres SD-Karzinom Malignität? Prävalenz in Autopsien 3-35% (v.a. <1cm), in 10% mit Lymphknoten-Metastasen Spontanverlauf über 10 Jahre (<1cm): Wachstum in 8% Lymphknoten-Metastasen in 3.8% Subklinisches Reservoir Vacarella S, NEJM, 2016, Davies L, Endocr Pract, 2015 Ito Y, Eur J Surg Oncol, 2018, Tuttle RM, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2017

10 Schilddrüsenknoten Abklärung Anamnese: Dynamik? St.n. Radiatio? (Kopf/Hals- o. Ganzkörper) (V.a.) genet. Syndrom? (MEN-2, SD-Ca, ) Klin. Untersuchung: harte, fixierte Masse? zervikale Lymphadenopathie? Labor: TSH n TSH Szintigraphie Calcitonin n kontrovers (geringe Spezifität) Szintigraphie:

11 Schilddrüsenknoten Abklärung (2) Sonographie Knoten? n Grösse? n Morphologie? Lymphadenopathie? 10-20% >70-90% 5-10% <3% ATA Thyroid Nodule/ DTC Guidelines, Thyroid, 2016

12 FNP bei Durchmesser cm White Paper of the ACR TI-RADS Committee, J Am Coll Rad, 2017

13 Schilddrüsenknoten - Management Schilddrüsen- Knoten Sonographie Feinnadelpunktion (FNP) Diagnose Knoten Grösse Morphologie Dynamik FDG-PET pos. Alter Co-Morbidität Sonographie in 6-12 Monaten Abschluss zervikale Lymphadenopathie St.n. Radiatio (V.a.) genet. Prädisposition Le Penseur, A. Rodin ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines, Thyroid, 2016

14 43-j. Patientin - Sonographie TI-RADS 3 links TI-RADS 1-2 rechts DM 26mm DM 16mm

15 33-j. Patientin vor 2-4 Monaten Müdigkeit mittlerweile asymptomatisch vor 8 Wo aktuell

16 Prozedere? 1. Sonographie der Schilddrüse 2. TPO-Ak bestimmen 3. Levothyroxin (T4) - Substitution 4. ergänzende Anamnese 25% 25% 25% 25%

17 Subklinische Hypothyreose Def: TSH, ft4 normwertig Bestätigung nach 2-3 Monaten (Ausnahme: Schwangerschaft) Prävalenz 4-10% RF: Alter,, suboptimale Iod-Versorgung mild thyroid failure - Ursachen identisch zur Hypothyreose Klinische Bedeutung: Übergang in manifeste Hypothyreose (langfristig 30-50%) milde Symptome möglich (v.a. Müdigkeit, Gedächtnisstörungen) cv Events bei TSH >10 Subclinical hypoythroidism, Peeters RP, NEJM, 2017 Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults, Ross D, UpToDate2018

18 (Subkl.) Hypothyreose - Ursachen Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto) Iatrogen (Hemi-)Thyreoidektomie RAJ-Th, externe Radiatio Medikamente Lithium, Amiodarone, Interferon-α, Alemtuzumab TKIs, Checkpoint inhibitors Williams Textbook of Endocrinology, 2008 Iod-Mangel kongenital SD-Agenesie, defekte Hormon-Synthese

19 Subklinische Hypothyreose Def: TSH, ft4 normwertig Bestätigung nach 2-3 Monaten (Ausnahme: Schwangerschaft) Prävalenz 4-10% RF: Alter,, suboptimale Iod-Versorgung mild thyroid failure - Ursachen identisch zur Hypothyreose Klinische Bedeutung: Übergang in manifeste Hypothyreose (langfristig 30-50%) milde Symptome möglich (v.a. Müdigkeit, Gedächtnisstörungen) cv Events bei TSH >10 Subclinical hypoythroidism, Peeters RP, NEJM, 2017 Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults, Ross D, UpToDate2018

20 Subkl. Hypothyreose - Management TSH 10 Therapie TSH eher Therapie, individuell TSH 6.9 individuell - Alter >70 J. + Therapie (Evaluation nach 6 Mten) Risiko: Übersubstitution Schwangerschaft Schwangerschaftswunsch mögliche Symptome Herzinsuffizienz, (KHK) Struma TPO-Ak +++ Kontrolle alle 6-12 Mte Subclinical hypoythroidism, Peeters RP, NEJM, 2017 Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults, Ross D, UpToDate2018

21 (Subkl.) Hypothyreose - Therapie Levothyroxin (T4) Eltroxin - LF n Tablette n 50 (teilbar), 100 µg Euthyrox n Tablette, teilbar n 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg Tirosint n Weichkapseln n evtl. bessere Absorption n 13, 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200 µg Pro-Hormon für T3 HWZ: 7 Tage (Steady state nach 5-6 Wo) Nat RevEndocrinol, 2009

22 (Subkl.) Hypothyreose - Therapie (2) Start mit ug T4 tiefere Dosis: n bekannte cv Erkrankung n ältere Patienten TSH-Kontrolle nach 5-6 Wo ggf. Dosis anpassen (um ug)

23 TSH Steady state verzögert! 3 Wo 6 Wo 11 Wo 21 Wo 100ug Euthyrox

24 (Subkl.) Hypothyreose - Therapie (2) Start mit ug T4 tiefere Dosis: n bekannte cv Erkrankung n ältere Patienten TSH-Kontrolle nach 5-6 Wo ggf. Dosis anpassen (um ug) Pat. informieren: Ziel: TSH im (unteren) Normbereich Ausnahme: zentrale Hypothyreose ft4 TSH-Kontrollen 1x/J. langfristig lebenslange Therapie Einnahme nüchtern träges System wichtigste Interaktionen

25 T4-Substitution Interaktionen Compliance Änderung T4-Bedarf / Körpergewicht endogene Restproduktion Alter Schwangerschaft Medikamente Absorption n Ca-, Fe-, Antazida, PPI, Selevamer, Clearance n TBG Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, TKI, n Östrogene, HRT, SERMs, Wechsel T4-Präparat Absorption Einnahme mit Nahrung/Kaffee Sprue, Gastritis (HP-, Autoimmun-) Assay-Interferenz Biotin St.n. Chirurgie (Magen, Dünndarm)

26 33-j. Patientin vor 2-4 Monaten Müdigkeit mittlerweile asymptomatisch vor 8 Wo aktuell Pat. möchte schwanger werden.

27 Schilddrüse Key points Schilddrüsenknoten Abklärung mittels Sonographie, ggf. FNP (Denkpause!) Keine Bildgebung der Schilddrüse ohne Indikation! (Subklinische) Hypothyreose Diagnostik niederschwellig: TSH keine Bildgebung, keine Antikörper (evtl. TPO-Ak) Schwangerschaft!

28