Was erreicht die medizinische Onkologie heute?
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- Kilian Holzmann
- vor 5 Jahren
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Transkript
1 Was erreicht die medizinische Onkologie heute?, FEBS Stv. Chefarzt Medizinische Onkologie & Hämatologie Kantonsspital St. Gallen
2 Übersicht 4 Patienten Entwicklung Therapiemöglichkeiten metastasierten Kolorektalkarzinom Zusammenfassung Fragen/Diskussionen
3 1. Patient 58-jähriger IT-Spezialist 2013: «Druckgefühl» in abdomine, Müdigkeit und AZ Verschlechterung
4 Ultraschall Grosse Raumforderung in der Leber Weitere Abklärung mittels CT
5 Ueli Güller
6 Computertomographie Raumforderung rechte Leber von 20cm Durchmesser Verdickung Sigma Koloskopie: Sigmakarzinom 25 cm ab ano (asymptomatisch)
7 Computertomographie Raumforderung rechte Leber von 20cm Durchmesser Verdickung Sigma Koloskopie: Sigmakarzinom 25 cm ab ano (asymptomatisch) => Synchron hepatisch metastasiertes Sigmakarzinom
8 GI Tumorboard Gastroenterologie Medizinische Onkologie Radio-Onkologie Chirurgie Radiologie Interventionelle Radiologie (TAE, RFA, MVA) Pathologie Nuklearmedizin (SIRT)
9 GI Tumorboard Gastroenterologie Medizinische Onkologie Radio-Onkologie Chirurgie Radiologie Interventionelle Radiologie (TAE, RFA, MVA) Pathologie Nuklearmedizin (SIRT) => BRAIN POWER!!!
10 Entscheid Tumorboard Schritt 1: Chemotherapie Schritt 2: Resektion Leber Schritt 3: Chemotherapie Schritt 4: Resektion Primarius
11 Chemotherapie Für 3 Monate OCFL-Schema 3 verschiedene Chemotherapeutika (5FU, Oxaliplatin, Irinotecan) Wöchentliche Chemotherapiegaben Port-à-Cath
12 Vor Chemotherapie Referat Spital Männedorf
13 Nach 3 Mt. Chemotherapie Nach Chemotherapie
14 Vorher Nachher Vor Chemo Nach Chemo
15 Chemotherapie Sehr gutes Ansprechen!!! Allgemeinzustand verbesserte sich unter der Chemotherapie Deutlicher Rückgang der Tumormarker Ca 19-9: 14`200 => 64 (200x weniger!!) CEA 3`940 => 16 (200x weniger!!)
16 GI Tumorboard Erneute Besprechung GI Tumorboard Entscheid: Hemihepatektomie rechts
17 Operationssitus
18 Leberresektat Histologie: < 10% vitale Tumorzellen!
19 Tumorboard <10% vitale Tumorzellen Chemotherapie: 6 Gaben FOLFOX (5FU und Oxaliplatin) Anschliessend Resektion Primarius ypt3, ypn1a (1/17) ypm1a (HEP)
20 Tumorboard <10% vitale Tumorzellen Chemotherapie: 6 Gaben FOLFOX (5FU und Oxaliplatin) Anschliessend Resektion Primarius ypt3, ypn1a (1/17) ypm1a (HEP) > 5 Jahre nach Operation: anhaltende CR
21 Take Home Message Gutes Ansprechen der Leberfilia unter Systemtherapie in der 1. Linie Chirurgie zunehmend wichtig bei Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom
22 2. Patientin
23 55-jährige Patientin Müdigkeit, Eisenmangel Koloskopie Adenokarzinom C. ascendens CT/CEUS: mind. 6 bilobäre hepatische Metastasen 1 Läsion Seg. III, alle anderen: Rechte Leber
24 55-jährige Patientin Müdigkeit, Eisenmangel Koloskopie Adenokarzinom C. ascendens CT/CEUS: mind. 6 bilobäre hepatische Metastasen 1 Läsion Seg. III, alle anderen: Rechte Leber = > Synchron bilobär hepatisch met. Ascendenskarzinom
25 GI Tumorboard Step 1: Neoadjuvante Chemotherapie Step 2: Leberresektion Step 3: Hemikolektomie rechts Step 4: Chemotherapie
26 55-jährige Patientin FOLFOX 6 Gaben (Nordlinger/EORTC) CT: Sehr gute partielle Remission 5/2015: Hemihepatektomie rechts, Metastase Seg. III nicht mehr auffindbar, in situ belassen
27 55-jährige Patientin FOLFOX 6 Gaben (Nordlinger/EORTC) CT: Sehr gute partielle Remission 5/2015: Hemihepatektomie rechts, Metastase Seg. III in situ belassen Histologie: komplette pathologische Remission!!!
28 55-jährige Patientin Histologie: komplette pathologische Remission 7/2015: Hemikolektomie rechts: ypt3n0 (0/16)ypM0 Adjuvant FOLFOX X 6
29 55-jährige Patientin 8/2016: PET-CT: solitäre Läsion Lunge
30
31 55-jährige Patientin 8/2016: PET-CT: solitäre Läsion Lunge Keine anderen Filiae (inkl. MRI Leber)
32 55-jährige Patientin 8/2016: PET-CT: solitäre Läsion Lunge Keine anderen Filiae (inkl. MRI Leber) Microwellen Ablation 9/2016
33 Vor MVA Referat Spital Männedorf Post MVA
34 Vor MVA Referat Spital Männedorf Nach MVA
35 55-jährige Patientin 8/2016: PET-CT: solitäre Läsion Lunge Keine anderen Filiae (inkl. MRI Leber) Microwellen Ablation 9/2016 Regelmässige Stagings: CR
36 55-jährige Patientin 8/2016: PET-CT: solitäre Läsion Lunge Keine anderen Filiae (inkl. MRI Leber) Microwellen Ablation 9/2016 Regelmässige Stagings: CR PET-CT August 2018 Patientin in anhaltender kompletter Remission
37 55-jährige Patientin Hausarzt Gastroenterologe Radiologe Medizinische Onkologe Chirurg (2x: Leber- und Kolonresektion) Interventionelle Radiologe (MVA) Pathologe Pflegefachpersonen
38 55-jährige Patientin Hausarzt Gastroenterologe Radiologe Medizinische Onkologe Chirurg (2x: Leber- und Kolonresektion) Interventionelle Radiologe Pathologe (MVA) Pflegefachpersonen => TEAM EFFORT!!!
39 3. Patient
40 69-j. Patient met. HCC ED: in Nov Multifokales HCC Multiple pulmonale Metastasen AFP 2`960 ug/l
41 69-j. Patient met. HCC ED: in Nov Multifokales HCC Multiple pulmonale Metastasen AFP 2`960 ug/l Prognose?
42 69-j. Patient met. HCC ED: in Nov Multifokales HCC Multiple pulmonale Metastasen AFP 2`960 ug/l Prognose miserabel!!! Medianes Überleben: 6 Monate
43 69-j. Patient met. HCC
44 69-j. Patient met. HCC
45 69-j. Patient met. HCC Transart. Embolisation: Dez Sorafenib: Dez Feb. 2017
46 69-j. Patient met. HCC Transart. Embolisation Dez Sorafenib: Dez Feb. 2017: PD
47 69-j. Patient met. HCC Transart. Embolisation Dez Sorafenib: Dez Feb. 2017: PD Phase I (BMS): Nivolumab/anti-GITR März Mai 2017:
48 69-j. Patient met. HCC Transart. Embolisation Dez Sorafenib: Dez Feb. 2017: PD Phase I (BMS): Nivolumab/anti-GITR März Mai 2017: PD
49 69-j. Patient met. HCC Transart. Embolisation Dez Sorafenib: Dez Feb. 2017: PD Phase I (BMS): Nivolumab/anti-GITR März Mai 2017: PD PS 3-4, Hospitalisation Therapierefraktärer Husten Gehstrecke geradeaus < 50m
50 69-j. Patient met. HCC
51 69-j. Patient met. HCC
52 69-j. Patient met. HCC
53 69-j. Patient met. HCC PS 3-4, Hospitalisation Therapierefraktärer Husten Gehstrecke geradeaus < 50m Juni 2017: Regorafenib (RESOURCE) 40mg/die (zugelassen: 160mg/die d1-21 q28d)
54 Verlauf AZ und AFP Juni 2017: PS 3-4, Hospitalisation
55 Verlauf AZ und AFP Juni 2017: PS 3-4, Hospitalisation Juni 2017: 1`760mcg/l: Start Rego
56 Verlauf AZ und AFP Juni 2017: PS 3-4, Hospitalisation Juni 2017: 1`760mcg/l: Start Rego Juli 2017: 3`870mcg/l, PS 2
57 Verlauf AZ und AFP Juni 2017: PS 3-4, Hospitalisation Juni 2017: 1`760mcg/l: Start Rego Juli 2017: 3`870mcg/l, PS 2 August 2017: 563mcg/l, PS 1
58 Verlauf AZ und AFP Juni 2017: PS 3-4, Hospitalisation Juni 2017: 1`760mcg/l: Start Rego Juli 2017: 3`870mcg/l, PS 2 August 2017: 563mcg/l, PS 1 September 2017: 18mcg/l, PS 0
59 69-j. Patient met. HCC Juni 2017 Januar 2018
60 69-j. Patient met. HCC Juni 2017 Januar 2018
61 69-j. Patient met. HCC Juni 2017 Januar 2018
62 Verlauf AZ und AFP Juni 2017: PS 3-4 Juni 2017: 1`760mcg/l: Start Rego Juli 2017: 3`870mcg/l, PS 2 August 2017: 563mcg/l, PS 1 September 2017: 18mcg/l, PS 0 5-Wochen Australien/Outback mit Sohn?
63 Phänomenales Ansprechen: Regorafenib? (RESOURCE: ORR: 11%) Spätes Ansprechen Immuntherapie? (Checkmate- 40: ORR: 20%) Synergie TKI-Immunotherapie (VEGF TKI PD-1)?
64 Phänomenales Ansprechen: Regorafenib? (RESOURCE: ORR: 11%) Spätes Ansprechen Immuntherapie? (Checkmate-40: ORR: 20%) Synergie TKI-Immunotherapie (VEGF TKI PD-1)?
65 4. Patient 65-jährig Pensionierter Zugführer SBB
66 65-j Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) cm0 - Hemikolektomie rechts - Adjuvante Chemotherapie CAPOX x 8 - Unter adjuvanter Chemotherapie: Auftreten von Metastasen! - pm+: peritoneal (PCI: 10), Weichteilmetastase (Bauchwand)
67 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie - Rechtsseitiger Primarius - Multitope Metastasierung - Weichteilmetastasen - KRAS Mutation
68 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie - Rechtsseitiger Primarius - Multitope Metastasierung - Weichteilmetastasen - KRAS Mutation Prognose?
69 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie: Schlecht! - Rechtsseitiger Primarius: Schlecht! - Multitope Metastasierung: Schlecht! - Weichteilmetastasen: Schlecht! - KRAS Mutation: Schlecht! Prognose miserabel!!!
70 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie: Schlecht! - Rechtsseitiger Primarius: Schlecht! - Multitope Metastasierung: Schlecht! - Weichteilmetastasen: Schlecht! - KRAS Mutation: Schlecht! - Fehlende Mismatch-Reparaturproteine MLH1/PMS2 - Mikrosatelliteninstabiles Karzinom - Kein HNPCC (Keimbahnmutation ausgeschlossen)
71 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie: Schlecht! - Rechtsseitiger Primarius: Schlecht! - Multitope Metastasierung: Schlecht! - Weichteilmetastasen: Schlecht! - KRAS Mutation: Schlecht! - Fehlende Mismatch-Reparaturproteine MLH1/PMS2 - Mikrosatelliteninstabiles Karzinom - Kein HNPCC (Keimbahnmutation ausgeschlossen) => Gutes Ansprechen mit Immuntherapie
72 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie: Schlecht! - Rechtsseitiger Primarius: Schlecht! - Multitope Metastasierung: Schlecht! - Weichteilmetastasen: Schlecht! - KRAS Mutation: Schlecht! - Fehlende Mismatch-Reparaturproteine MLH1/PMS2 - Mikrosatelliteninstabiles Karzinom - Kein HNPCC (Keimbahnmutation ausgeschlossen) => Pembrolizumab (anti-pd-1 AK)
73 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - Krankheitsprogress während Chemotherapie: Schlecht! - Rechtsseitiger Primarius: Schlecht! - Multitope Metastasierung: Schlecht! - Weichteilmetastasen: Schlecht! - KRAS Mutation: Schlecht! => Dank Immunotherapie deutliche Verbesserung der Prognose!
74 65-j. Patient Adenocarcinoma C. ascendens, pt3 pn1a (1/13) pm+ - pm+: peritoneal +++, Weichteilmetastasen - dmmr MLH1/PMS2 and MSI-high - Pembrolizumab: ab März Nach 1. Infusion: CEA Abfall von 27 auf 5mcg/l und signifikant weniger Abdominalgien - CT nach 3 Monaten: gute PR - September 2018 (18 M. Pembro): anhaltend gute PR
75 Metastasiertes Kolonkarzinom 2003 Chemotherapie 5-FU Irinotecan Ueli Güller
76 Metastasiertes Kolonkarzinom 2018 Konventionelle Chemotherapie 5-FU Irinotecan Capecitabine Oxaliplatin TAS-102 VEGF-Trap Aflibercept (bindet VEGF A, VEGF B, PIGF) Antikörper: Bevacizumab: anti-vegf A Cetuximab: anti-egfr- Rezeptor Panitumumab: anti-egfr-rezeptor Ramucirumab: anti-vegf 2 Rezeptor Tyrosinekinase Inhibitor: Regorafenib Checkpoint Inhibitor (bei MSI-high/MMR-deficient): Pembrolizumab (PD-1-Antikörper) Nivolumab (PD-1-Antikörper) Ueli Güller
77 Metastasiertes Kolonkarzinom 2018 Besseres Verständnis der Biologie: Mutationsanalyse: KRAS, NRAS, BRAF Mutation Prognostisch: Medianes OS bei nicht-resezierbaren Metastasen: Wild-typ: 36 Monate RAS Mutation: 24 Monate BRAF Mutation: 10 Monate Ueli Güller
78 Metastasiertes Kolonkarzinom 2018 Besseres Verständnis der Biologie: Mutationsanalyse: KRAS, NRAS, BRAF Mutation Prognostisch: Medianes OS bei nicht-resezierbaren Metastasen: Wild-typ: 36 Monate RAS Mutation: 24 Monate BRAF Mutation: 10 Monate Prädiktiv EGFR Antikörper nur bei RAS und BRAF WT Ueli Güller
79 Metastasiertes Kolonkarzinom 2018 Besseres Verständnis der Biologie: Lokalisation des Primarius: Prognostisch: Medianes OS bei nicht-resezierbaren Metastasen: linksseitiger Primarius: 36 Monate rechtsseitiger Primarius: 18 Monate Ueli Güller
80 Metastasiertes Kolonkarzinom 2018 Besseres Verständnis der Biologie: Lokalisation des Primarius: Prognostisch: Medianes OS bei nicht-resezierbaren Metastasen: linksseitiger Primarius: 36 Monate rechtsseitiger Primarius: 18 Monate Prädiktiv: Linksseitig: EGFR AK > VEGF-A AK Rechtsseitig: VEGF-A AK > EGFR AK Ueli Güller
81 Zusammenfassung:
82 Zusammenfassung: Enorme Fortschritte in der med. Onkologie Mehr/bessere Onkologica Besseres Verständnis der Krankheitsbiologie Immuntherapie für gewisse Patienten sehr vorteilhaft (Mismatch-Reparatur Defizienz!)
83 Behandlung onkologischer Patienten Team Effort! Ueli Güller
84 Team Effort! "Coming together is a beginning. Keeping together is progress. Working together is success." -- Henry Ford Ueli Güller
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