Analysen für die Entwicklung von Empfehlungen zur leistungsrechtlichen Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

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1 Analysen für die Entwicklung von Empfehlungen zur leistungsrechtlichen Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Abschlussbericht Verfasser: Dr. K. Wingenfeld, Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld Dr. B. Gansweid, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Westfalen Lippe Bielefeld/Münster, April 2013 Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit

2 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Aufgabenstellungen, methodisches Vorgehen und Datenbasis Ausgangssituation Ausgewählte Charakteristika des neuen Begutachtungsassessments Zusammenhang zwischen NBA Ergebnissen und Hilfebedarf Bisherige Begründungen der Leistungshöhe im SGB XI Fazit Ergebnisse der Fallstudien Pflegestufen und Pflegegrade Beeinträchtigungen, Hilfen und Pflegegrade Pflegegrad Pflegegrad Pflegegrad Pflegegrad Pflegegrad Zusammenfassung: Bedarfskonstellationen und Pflegegrad Schätzung des Zeitumfangs von Hilfen Spektrum der psychosozialen Unterstützung Fazit Die Stellung ausgewählter Personengruppen im neuen System der Pflegegrade Personen mit kognitiver Beeinträchtigung Personen ohne größere körperliche Beeinträchtigungen Personen ohne kognitive Störungen Personen mit außergewöhnlich hohem Unterstützungsbedarf Berücksichtigung spezifischer Bedarfslagen im NBA Psychisch beeinträchtigte Personen Schwerpunkt Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen Pflegebedürftige Kinder Fazit Szenarien Modelle für Bezieher von Geldleistungen Modelle für Bezieher von ambulanten Sachleistungen Szenarien für die vollstationäre Pflege Fazit zu den Szenarien Zusammenfassung Anhang 1: Erhebungsinstrumente zur Erfassung der 48 Fallkonstellationen Anhang 2: Fallbeschreibungen...90 Anhang 3: Übersicht zu den 48 Fallstudien, geordnet nach Pflegegrad Anhang 4: Übersicht zu den 48 Fallstudien, geordnet nach Pflegestufen Anhang 5: Kreuztabellen Pflegestufen und Pflegegrade Anhang 6: Einflussgrößen in den Szenarien

3 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 3 1. Einleitung Zur Vorbereitung der Umsetzung eines veränderten sozialrechtlichen Verständnisses der Pflegebedürftigkeit im SGB XI hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Frühjahr 2012 einen neuen Expertenbeirat einberufen. In Fortsetzung der Arbeit des bis Mai 2009 tagenden Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs wurde der neue Expertenbeirat u.a. mit der Aufgabe betraut, Empfehlungen zu leistungsrechtlichen Fragen zu entwickeln, die bei der Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu beantworten sein werden. Innerhalb des Expertenbeirats sollten diese Empfehlungen von einer aus dem Kreis der Beiratsmitglieder gebildeten Arbeitsgruppe vorbereitet werden. Die Arbeitsgruppe hatte im Verlauf ihrer Beratungen das Bundesministerium für Gesundheit gebeten, das Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW) und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen Lippe (MDK WL) zur Durchführung einer Studie aufzufordern, um die Beratungen durch verschiedene Analysen zu unterstützen. In der Arbeitsgruppe bestand ein besonderes Bedürfnis, durch zusätzliche empirische Untersuchungen weiteres Material zur Untermauerung von Empfehlungen zu erhalten. IPW und MDK WL haben sich zur Durchführung des Projekts, für das nur ein sehr enger Zeitrahmen zur Verfügung stand, bereit erklärt und entsprechende Datenerhebungen und auswertungen sowie Sekundäranalysen einschlägiger Datenbestände vorgenommen. Mit dem vorliegenden Bericht werden die Ergebnisse dieser Arbeiten vorgestellt. Der Bericht enthält einen umfangreichen Anhang, der u.a. 48 Fallbeschreibungen umfasst, die auf der Grundlage aktueller Datenerhebungen erstellt worden sind.

4 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 4 2. Aufgabenstellungen, methodisches Vorgehen und Datenbasis Mit der Studie sollten Erkenntnisse gewonnen werden, die eine bessere Einschätzung der Voraussetzungen und Konsequenzen leistungsrechtlicher Festlegungen ermöglichen. Hierbei standen folgende Forschungsfragen im Mittelpunkt: Welche Beeinträchtigungen und Bedarfskonstellationen von Pflegebedürftigen werden innerhalb der einzelnen Pflegegrade 1 des NBA abgebildet? In welchem Zusammenhang stehen die Pflegegrade mit den formellen und informellen Hilfen und Leistungen, die häuslich versorgte Pflegebedürftige erhalten? Gibt es Gruppen pflegebedürftiger Menschen mit besonderen Merkmalen der Pflegebedürftigkeit, bei denen die Zuordnung eines Pflegegrads zu nicht intendierten Effekten führt? Welche Rückschlüsse lassen sich aus dem für die Beiratsberatungen relevanten, bereits verfügbarem empirischen Material auf die Festlegung des nach Pflegegraden gestaffelten Abstands zwischen Leistungsbeträgen im Rahmen des SGB XI ziehen? Können z.b. gleichmäßige Abstände analog zum NBA Score gewählt werden? Wie lässt sich eine Staffelung von neuen Leistungsbeträgen im SGB XI begründen? Zur Beantwortung dieser Fragen dienten im Wesentlichen drei Teiluntersuchungen: Die Erhebung und Analyse von 48 Fallkonstellationen in der häuslichen Umgebung, die Sekundäranalyse relevanter Daten aus der NBA Erprobung 2008 und anderer Studien, die Weiterentwicklung der Szenarien aus der Arbeit des ersten BMG Beirats. Erhebung und Analyse von 48 Fallkonstellationen Die Erhebung und Analyse von 48 Fallkonstellationen zielte darauf ab, weitere Erkenntnisse über den Zusammenhang von Pflegegraden, Bedarfskonstellationen und geleisteten Hilfen zu erhalten. Die Erhebungen erfolgten im Anschluss an reguläre Begutachtungen zur Pflegestufenermittlung nach dem SGB XI, d.h. während des Hausbesuchs durch den MDK Gutachter. Die Versicherten oder ggf. ihre Angehörigen bzw. Betreuer wurden zunächst um ihr Einverständnis zur Überlassung der (anonymisierten) Informationen aus dem MDK Gutachten und zur Durchführung ergänzender Befragungen gebeten. Anschließend erfolgte die Einschätzung mit den zur Stufenermittlung erforderlichen Modulen des NBA sowie eine 1 Der Expertenbeirat empfahl, zur Bezeichnung der NBA Stufen den Begriff Pflegegrade zu verwenden. Der vorliegende Bericht folgt dieser Empfehlung.

5 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 5 weitere, teilstandardisierte Erhebung von Informationen zum Versorgungsalltag, zur Inanspruchnahme von Leistungen und zu ausgewählten Merkmalen der Pflegebedürftigkeit. Auf dieser Grundlage kann der Zusammenhang zwischen Beeinträchtigungen, Bedarf und NBA Stufen differenziert untersucht und dargestellt werden. Festgelegt wurde eine Schichtung der Stichprobe nach den Kriterien Pflegestufe und eingeschränkte Alltagskompetenz 2. Es wurde angestrebt, je Pflegestufe 6 Versicherte mit und weitere 6 Versicherte ohne eingeschränkte Alltagskompetenz einzubeziehen. Wie bereits zu Beginn des Projekts erwartet, erwies es sich als schwierig, häuslich versorgte Pflegebedürftige mit der Pflegestufe III ohne eingeschränkte Alltagskompetenz zu erfassen. Gleiches galt für Personen ohne Pflegestufe, die eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen. In beiden Teilgruppen konnten innerhalb des vorgegebenen Zeitraums weniger Personen erfasst werden als ursprünglich geplant. Neben der regulären Begutachtung und der Einschätzung mit dem NBA kam ein Erhebungsbogen zum Einsatz, mit dem unterschiedlichste Informationen zu den individuellen Bedarfskonstellationen und zur geleisteten Unterstützung erfasst wurden. Die Informationen stammen größtenteils von den Angehörigen, die um entsprechende Angaben gebeten wurden. Seitens des Gutachters erfolgte außerdem die Einschätzung, ob die geleistete Unterstützung dem vorliegenden Bedarf gerecht wurde oder ob ggf. eine Über oder Fehlversorgung stattfand. Der Erhebungsbogen orientierte sich an dem aus Großbritannien stammenden Instrument CANE. In Anhang 1 wird das erfasste Informationsprofil näher beschrieben. Sekundäranalyse relevanter Daten aus der NBA Erprobung und anderen Studien Mit diesem zweiten Aufgabenpaket sollte zum einen die Frage beantwortet werden, inwieweit die bereits vorhandenen Daten und Informationen Erkenntnisse liefern, aus denen sich Argumentationen zur Begründung von Leistungshöhen für die mit dem NBA ermittelten Grade der Pflegebedürftigkeit ableiten lassen. Diese Frage war je nach Versorgungsform bzw. Leistungsart Geldleistungen, Sachleistungen ambulant und Sachleistungen stationär getrennt zu untersuchen. Zum anderen war zu überprüfen, wie die Pflegebedürftigkeit bestimmter Personengruppen durch das NBA bewertet wird. Dazu gehören 3 : Personen mit körperlichen, aber ohne kognitive Beeinträchtigungen Personen mit kognitiven, aber ohne körperliche Beeinträchtigungen 2 Eine Schichtung der Stichprobe nach NBA Stufen war nicht möglich, weil eine Einschätzung der Versicherten mit dem NBA zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie noch nicht vorlag; die Aufnahme in die Studie erfolgte erst dann, wenn die genannten Kriterien eine bestimmte Pflegestufe und eingeschränkte bzw. nicht eingeschränkte Alltagskompetenz erfüllt waren und der Gutachter nach diesen Vorgaben entschied, den Versicherten um Mitwirkung zu bitten. Erst danach konnte eine Einschätzung mit dem NBA erfolgen. 3 Pflegebedürftige, die in Einrichtungen der Behindertenhilfe leben, wurden in diese Sekundäranalysen nicht einbezogen.

6 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 6 Personen, bei denen nicht die körperliche oder kognitive Beeinträchtigung, sondern eine psychische Beeinträchtigung im Sinne des Moduls 3 des NBA im Vordergrund steht Personen mit besonderen Bedarfskonstellationen Personen mit hohem Unterstützungsbedarf beim Umgang mit krankheits und therapiebedingten Anforderungen Pflegebedürftige Kinder. Für die entsprechenden Sekundäranalysen wurden verschiedene Daten verwendet: Ergebnisse der bundesweiten Erprobung des NBA ( zweite Hauptphase ) Ergebnisse der Testung des NBA in der Autonomen Provinz Bozen Ergebnisse des Projekts Grundlagen der Personalbemessung in vollstationären Pflegeeinrichtungen (unter Einbeziehung von Daten aus der Studie Pflegebedarf und Leistungsstruktur ). Mit den genannten Daten lässt sich der Zusammenhang zwischen NBA Stufen und Bedarfskonstellationen abbilden, zum Teil auch der Zusammenhang mit dem Leistungsgeschehen. Weiterentwicklung der Szenarien aus der Arbeit des ersten BMG Beirats Der erste BMG Beirat hat mit den im Umsetzungsbericht vorgelegten Szenarien und den ihnen unterlegten Analysen bereits wichtige Vorarbeiten für die Entscheidung leistungsrechtlicher Fragen geleistet. Im Rahmen der vorliegenden Studie sollte überprüft werden, wie diese Szenarien weiterentwickelt werden können, um als Grundlage der aktuellen Beiratsdiskussion verwendbar zu sein. Dabei waren neue Rahmenbedingungen zu beachten, die mit dem Inkrafttreten des Pflege Neuausrichtungs Gesetzes (PNG) wirksam wurden. Die durch das PNG geschaffenen Neuerungen berühren unter anderem die Frage der Leistungsgestaltung für gering Pflegebedürftige und die Frage der Festlegung neuer Leistungsinhalte bei häuslicher Pflege. Auch die Frage nach den zusätzlichen Kosten, die ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff erwarten lässt, muss im Blick auf die Veränderungen durch das PNG neu betrachtet werden. Die Szenarien der Beiratsarbeit bis 2009 bedürfen also der Verfeinerung und Aktualisierung, insbesondere im Hinblick auf die mit der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs verbundenen Kosten (durch die Leistungsverbesserungen im Gefolge des PNG sind möglicherweise geringere Mehrkosten zu erwarten als in den beiden Beiratsberichten 2009 angenommen wurde), die Frage, ob und wie die verschiedenen Gruppen pflegebedürftiger Menschen im Vergleich zur bisherigen Situation besser gestellt würden.

7 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 7 3. Ausgangssituation 3.1 Ausgewählte Charakteristika des neuen Begutachtungsassessments Die charakteristischen Eigenschaften des neuen Begutachtungsassessments (NBA) sind das Ergebnis teils wissenschaftlicher Arbeiten, teils diskursiver Prozesse im Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der vom Bundesgesundheitsministerium im Jahr 2006 eingerichtet worden war. Eines der wichtigsten Ziele der damaligen Beiratsarbeit bestand darin, einen Ansatz zu finden, wie die Feststellung von Leistungsansprüchen mit fachlich und konzeptionell fundierten und wissenschaftlich begründbaren Einschätzungsmethoden verknüpft werden kann. Die Konstruktion des NBA stützt sich dementsprechend auf Erkenntnisse umfangreicher Studien zu Inhalten und Methoden, auf denen in verschiedenen Kontexten die Bestimmung eines Grads der Pflegebedürftigkeit bzw. die Bewertung von Merkmalen der Pflegebedürftigkeit aufbaut. Einbezogen waren unterschiedlichste Konzepte aus anderen Ländern, zum Teil aber auch aus Deutschland 4. Diese Erkenntnisse umfassen mehrere Kernaussagen, die die weiteren Entwicklungsarbeiten und auch die Festlegungen des Beirates maßgeblich prägen sollten. Dazu gehört insbesondere die Feststellung, dass ein in Kernfragen gemeinsames internationales Verständnis von Pflegebedürftigkeit existiert. In diesem Verständnis steht nicht die Frage nach dem Bedarf an verrichtungsbezogenen Hilfen, sondern die Frage der Selbständigkeit im Mittelpunkt. Sowohl pflegetheoretische Arbeiten als auch grundlegende Konzepte von Fachorganisationen und internationalen Fachgesellschaften rekurrieren darauf, dass Pflegebedürftigkeit ein Zustand ist, der durch fehlende Selbständigkeit im Umgang mit Krankheitsfolgen (bzw. den Folgen einer Behinderung) gekennzeichnet ist. Auf diesem Verständnis baute die weitere Beiratsarbeit auf. Somit war ein Instrument zu entwickeln, mit dem die Selbständigkeit im Umgang mit Krankheitsfolgen erfasst und als Grad der Pflegebedürftigkeit abgebildet werden kann. Nahezu alle in wissenschaftlichen Studien geprüften Instrumente zur Klärung von Leistungsansprüchen in der pflegerischen Langzeitversorgung stellen die Frage in den Mittelpunkt, wie selbständig eine Person ist, über welche Fähigkeiten sie verfügt, welche Verhaltensweisen sie zeigt und welche krankheits oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sie zu bewältigen hat. Instrumente, die abweichend von diesem Trend darauf abzielen, Stufen der Pflegebedürftigkeit anhand der Berechnung von notwendigen Pflegezeiten festzustellen, sind bislang so gut 4 Wingenfeld, K./Büscher, A./Schaeffer, D. (2007): Recherche und Analyse von Pflegebedürftigkeitsbegriffen und Einschätzungsinstrumenten. Projektbericht des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld ( bielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/ipw_bericht_ pdf)

8 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 8 wie gar nicht wissenschaftlich erforscht worden 5. Der Beiratsprozess stand insofern im Einklang mit der internationale Forschung zu Einschätzungsverfahren, denn die Abkehr von der Minutenpflege, d.h. die Abkehr von der minutengenauen Erfassung und Beurteilung von Pflegezeiten, war dem Beirat auch unabhängig von methodischen Problemen ein besonderes Anliegen. Diese Abkehr von Pflegezeiten und Hinwendung zu den Ressourcen des Pflegebedürftigen, die eine selbständige Lebensführung ermöglichen, wurde ebenso wie die Überwindung der auf Alltagsverrichtungen verengten Sichtweise konstitutiv für das neue Begutachtungsverfahren. Im weiteren Entwicklungsverlauf war insbesondere die Frage zu beantworten, welche Aktivitäten und Lebensbereiche im zukünftigen Verständnis von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt und dementsprechend bei der Feststellung von Leistungsansprüchen zugrunde gelegt werden sollten. Die Ergebnisse einer NBA Einschätzung stellen also den Grad der Selbständigkeit einer Person im Umgang mit Krankheitsfolgen dar, sie zielen jedoch nicht auf die Ermittlung des Leistungsumfangs, der zur Deckung des individuellen Bedarfs von anderen Akteuren (Gutachter, Kostenträger, Mitarbeiter von Pflegediensten, Angehörige etc.) als erforderlich angesehen werden 6. Der Grad der Selbständigkeit bzw. der Grad der Beeinträchtigung wird zunächst getrennt für verschiedene Aktivitäten, Lebensbereiche und Fähigkeiten ermittelt, beispielsweise für die Mobilität (Modul 1 des NBA) oder für die Bewältigung von krankheits und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (Modul 5) 7. Da es sich um sehr verschiedene Bereiche handelt, waren jeweils dem Gegenstand angemessene Inhalte und Formen der Bewertung zu entwickeln. In einem zweiten Schritt werden die Teilergebnisse von insgesamt sechs Modulen zusammengeführt. Bei dieser Zusammenführung der Modulergebnisse und der Unterteilung in fünf NBA Stufen (Pflegegrade) steht das Ziel im Vordergrund, den Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung zu regeln. Deshalb kommen an dieser Stelle Regeln zur Anwendung, die nicht mehr ausschließlich auf inhaltlich konzeptionellen Überlegungen aufbauen, sondern sozialpolitische Zielsetzungen berücksichtigen, die in der Beiratsdiskussion bis 2009 einen besonderen Stellenwert einnahmen. Dazu gehörte beispielsweise das Ziel, 5 Dies gilt auch für das deutsche Verfahren zur Einschätzung von Pflegezeiten bei der Begutachtung nach dem SGB XI. Systematische Studien zur Einschätzung der Urteilerübereinstimmung, der Validität und anderer methodischer Eigenschaften haben in den mittlerweile rund 17 Jahren Pflegeversicherung in Deutschland nicht stattgefunden, obwohl bereits kurz nach Einführung der Pflegeversicherung die damit zusammenhängenden methodischen Probleme unübersehbar waren und auch von den maßgeblichen Akteuren, beispielsweise vom damaligen Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen, mit Nachdruck problematisiert wurden. Auch in anderen Ländern, beispielsweise in Österreich, existiert keine zu anderen Instrumenten, die auf die Einschätzung von Selbständigkeit abzielen, vergleichbare Studienlage. 6 Ausführliche Hinweise zum NBA finden sich im Bericht über die Instrumentenentwicklung: Wingenfeld, K./Büscher, A./Gansweid, B. (2008) Das neue Begutachtungsassessment zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit. bielefeld.de/gesundhw/ag6/downloads/abschlussbericht_ipw_mdkwl_ pdf 7 Diese modulare Struktur war eine Festlegung, die bereits vor Beginn der Entwicklungsarbeiten als Anforderung an ein neues Begutachtungsinstrument formuliert worden war.

9 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 9 den Leistungszugang für kognitiv beeinträchtigte Personen zu verbessern, aber gleichzeitig zu vermeiden, dass Personen, die ausschließlich körperliche Beeinträchtigungen aufweisen, nur noch niedrige Pflegegrade erreichen können. Dementsprechend wurden Gewichtungen festgelegt, mit denen die Modulergebnisse in eine Gesamtbewertung zur Berechnung eines Pflegegrades einfließen. Zwar wurden diese Gewichtungen auch daraufhin überprüft, ob besonders schwerwiegende Beeinträchtigungen oder Aktivitäten mit besonderer Bedeutung für den Lebensalltag immer noch angemessen berücksichtigt werden. Vorrangig blieb allerdings das Ziel, eine Stufenverteilung zu erreichen, die den zentralen Motiven für eine Neufassung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs gerecht werden. 3.2 Zusammenhang zwischen NBA Ergebnissen und Hilfebedarf Das NBA erfasst den Grad der Beeinträchtigung im Umgang mit Krankheitsfolgen und abstrahiert von der Frage nach dem Zeitaufwand durch beruflich nicht ausgebildete Pflegende, die heute für die Bewilligung von Leistungen ausschlaggebend ist. Im Rahmen des 2012 begonnenen neuen Beiratsprozesses wurde allerdings wiederholt die Frage aufgeworfen, ob unterstellt werden kann, dass ein Zusammenhang zwischen den Stufen und Punktwerten, mit denen das NBA operiert, und dem Umfang der notwendigen Unterstützung besteht. Dieser Zusammenhang ist tatsächlich in der Grundkonstruktion des NBA angelegt. Das Instrument zeigt immer dort Beeinträchtigungen an, wo ein Bedarf an Personenhilfe besteht. Können Beeinträchtigungen allein mit Hilfsmitteln kompensiert werden, existiert keine Abhängigkeit von Personenhilfe, und dementsprechend zeigt das NBA keine Pflegebedürftigkeit an. Insofern besteht immer ein Zusammenhang zwischen den mit dem NBA erfassten Beeinträchtigungen und dem Umfang der notwendigen Personenhilfe. Je höher der Pflegegrad bzw. der Punktescore im NBA ausfällt, umso mehr personelle Hilfe ist erforderlich. Verschiedene Studien zeigen, was schon im Alltagsverständnis evident ist: Je stärker eine Person beeinträchtigt ist, umso mehr Hilfe benötigt sie 8. Je mehr Funktionsbeeinträchtigungen existieren, umso häufiger kommt eine Person in die Situation, dass sie Hilfe von anderen Menschen benötigt. Die Beurteilung der Selbständigkeit im Bereich der Mobilität beispielsweise, die mit dem NBA Modul 1 erfasst wird, berücksichtigt unterschiedliche Fähigkeiten einer Person, sich fortzubewegen oder die Lage des Körpers in liegender Position zu verändern. Ist eine Person gänzlich unselbständig beim Treppensteigen, aber in den anderen Bereichen der Mobilität selbständig, so resultiert daraus im Modul 1 des NBA ein Punktwert von 3 und damit die Bewertung gering beeinträchtigt im Bereich der Mobilität. Die betref 8 Wingenfeld, K./Schnabel, E. (2002): Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Hrsg. vom Landespflegeausschuss Nordrhein Westfalen ( bielefeld.de/gesundhw/ag6/ downloads/pflegebedarf_und_leistungsstruktur.pdf)

10 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 10 fende Person braucht, soweit eben keine anderen Beeinträchtigungen vorliegen, lediglich Hilfe beim Treppensteigen. Kommt eine weitere Beeinträchtigung hinzu, etwa eine Beeinträchtigung der Selbständigkeit bei der Fortbewegung in der eigenen Wohnumgebung, so steigt der Punktwert und damit auch die Modulbewertung des NBA. Gleichzeitig ist ein damit Zuwachs des Bedarfs an personeller Hilfe gegeben. Die betreffende Person braucht in diesem Fall nicht mehr nur Unterstützung beim Treppensteigen, sondern auch Unterstützung bei der Fortbewegung in der eigenen Wohnung bzw. im Wohnbereich einer Einrichtung. Kommen weitere Beeinträchtigungen hinzu, beispielsweise die Unfähigkeit, aus sitzender Position aufzustehen und sich zu einer anderen Sitzgelegenheit zu begeben, geschieht Analoges: Der Punktwert steigt und auch der Umfang der Hilfen nimmt zu. Dieser Mechanismus existiert in allen Bereichen, die mit dem NBA erfasst werden. Die Ergebnisse der empirischen Studien, die im Rahmen des vorliegenden Projekts durchgeführt wurden, belegen dies aufs Neue (vgl. Kapitel 4). Sekundäranalysen zeigen außerdem, dass im Bereich der Hilfen bei Alltagsverrichtungen ein enger statistischer Zusammenhang zwischen der Beeinträchtigung von Selbständigkeit und den Pflegezeiten existiert, die bei der Begutachtung und Einstufung nach den Vorschriften des heutigen SGB XI ermittelt werden. Zwischen NBA Score und Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI lässt sich eine starke, hochsignifikante Korrelation feststellen 9. Dieser statistische Zusammenhang lässt sich für jedes einzelne NBA Modul nachweisen. Die folgenden Abbildungen stellen diesen Zusammenhang noch einmal grafisch dar. Sie zeigen den mittleren Zeitbedarf für die Grundpflege im Sinne des SGB XI in Abhängigkeit von den jeweiligen Modulbewertungen, die sich zwischen 0 (=selbständig bzw. unbeeinträchtigt) und 4 (völliger bis weitgehender Verlust der Selbständigkeit bzw. Fähigkeit). Den Berechnungen zugrunde liegen die Ergebnisse der bundesweiten NBA Erprobung im Jahr ,824 (Pearson) bei p< Bei der Nutzung von Rangkorrelationskoeffizienten für ordinalskalierte Daten ergibt sich nahezu ein identisches Ergebnis. 10 Vgl. Windeler, J./Görres, S./Thomas, S. et al. (2008): Abschlussbericht der Hauptphase 2. Maßnahmen zur Schaffung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und eines neuen bundesweit einheitlichen und reliablen Begutachtungsinstruments zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI. Essen (

11 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 11 Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach Grad der Beeinträchtigung der Mobilität (Modul 1, in Minuten pro Tag, n=1.486) (Grad der Beeinträchtigung) Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach Grad der Beeinträchtigung der kognitiven/kommunikativen Fähigkeiten (Modul 2, in Minuten pro Tag, n=1.486) (Grad der Beeinträchtigung)

12 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 12 Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach Grad der Beeinträchtigung der Selbststeuerungskompetenz (Verhalten und psychische Problemlagen, Modul 3, in Minuten pro Tag, n=1.486) (Grad der Beeinträchtigung) Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach Grad der Beeinträchtigung bei der Selbstversorgung (Modul 4, in Minuten pro Tag, n=1.486) (Grad der Beeinträchtigung)

13 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 13 Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach Grad der Beeinträchtigung bei der Bewältigung von krankheits und therapiebedingten Anforderungen/Belastungen (Modul 5, in Minuten pro Tag, n=1.486) (Grad der Beeinträchtigung) Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach Grad der Beeinträchtigung im Bereich Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (Modul 6, in Minuten pro Tag, n=1.486) (Grad der Beeinträchtigung) Wie ersichtlich, weist der Zeitbedarf an Grundpflege je nach Bereich einen unterschiedlichen Steigungsgrad auf. Betrachtet man das Gesamtergebnis des NBA, d.h. unterteilt man die Zeiten nach Pflegegraden, so ergibt sich eine verhältnismäßig gleiche Steigung.

14 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Durchschnittlicher Grundpflegebedarf im Sinne des SGB XI nach NBA Stufen bzw. Pflegegraden (in Minuten pro Tag, n=1.486) ambulant stationär (Pflegegrade) Der deutliche statistische Zusammenhang zwischen Pflegegraden und notwendigen Pflegezeiten im Sinne des heutigen SGB XI besagt allerdings nicht sehr viel über Optionen zur Festlegung von Leistungshöhen. Denn erstens stellen die Hilfen bei Alltagsverrichtungen nur einen Ausschnitt der Hilfen dar, die angesichts der vom NBA berücksichtigten Beeinträchtigungen erforderlich sind. Zweitens sind Bewertungsmaßstäbe für die heutige Begutachtung fachlich umstritten und aus wissenschaftlicher Sicht mit zahlreichen systematischen Problemen verbunden. Das dritte und wichtigste Problem besteht darin, dass es aus wissenschaftlicher Sicht unzulässig ist, den notwendigen Zeitaufwand für die häusliche Versorgung aus Sachverhalten, die im Rahmen der Begutachtung mit Hilfe des NBA oder eines anderen Instruments erfasst werden, rechnerisch abzuleiten. Denn die Bestimmung eines objektiven Leistungs bzw. Unterstützungsbedarfs setzt Kriterien voraus, mit denen sich einer Beeinträchtigung eindeutig notwendige Pflegezeiten zuordnen und tatsächlich erbrachte oder gesetzte Zeiten 11 daraufhin prüfen lassen, ob sie dem Bedarf entsprechen oder darüber bzw. darunter liegen. Wissenschaftliche Kriterien dieser Art existieren jedoch nicht, es gibt sie weder in Deutschland noch in einem anderen Land. Wo Bedarf wie in der heutigen deutschen Pflegeversicherung in Zeitwerten ausgedrückt wird, handelt es sich um Konventionen oder Setzungen aus wissenschaftlicher Sicht um Annahmen bzw. Hypothesen, die aufgrund fehlender Kriterien 11 Beispielsweise die Zeitkorridore für die heutige Begutachtung.

15 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 15 auch mit umfangreichen empirischen Daten nicht verifiziert oder falsifiziert werden können. Erst durch normative Festlegungen entstehen Bezugspunkte, nach denen sich Pflegezeiten beurteilen lassen. Dies ist auch in der deutschen pflegewissenschaftlichen Diskussion schon seit vielen Jahren bekannt 12. Wenn angestrebt wird, die Höhe von Leistungen der Pflegeversicherung (je nach Pflegestufe) anhand von Informationen zum Leistungsumfang zu bestimmen, müssen weitere Fragen berücksichtigt werden. Dazu gehört insbesondere der Charakter der Pflegeversicherung als Teilleistungssystem. Leistungen der Pflegeversicherung sind nicht auf Bedarfsdeckung ausgelegt. Selbst wenn wissenschaftlich gesicherte Kriterien zur Quantifizierung von Bedarf verfügbar wären, könnten Leistungsbeträge der Pflegeversicherung daher nicht mit dem Hinweis auf die Höhe eines Bedarfs begründet werden, es sei denn, die Pflegeversicherung würde von einem Teilleistungssystem zu einem System der Bedarfsdeckung weiterentwickelt. Dies war im gesamten Beiratsprozess von 2006 bis heute keine Option. Hinzu kommt schließlich auch die Spannbreite und Heterogenität der individuellen Bedarfslagen bei Personen mit der gleichen Pflegestufe (oder dem gleichen Pflegegrad). Diese Heterogenität ist im Stufensystem der Pflegeversicherung selbst angelegt. So können Personen mit der heutigen Pflegestufe I in der Grundpflege einen Zeitbedarf (Bedarf im Sinnen des SGB XI) von täglich 50 Minuten aufweisen, ggf. aber auch einen Zeitbedarf von 100 Minuten 13. Im Falle der Geldleistungen etwa beziehen die Pflegebedürftigen in beiden Fällen 14 einen Betrag von 235. Die Höhe des Leistungsanspruchs bzw. der Leistungen ist also identisch, wenngleich der Bedarf im einen Fall doppelt so hoch liegt wie im anderen. Derartige Strukturen sind in einem Stufensystem unumgänglich, weil immer eine Zuordnung zu einer Gruppe erfolgt und keine individuelle Festlegung der Leistungshöhe. Es ist dabei unerheblich, ob man es mit einem System mit drei Pflegestufen oder fünf Pflegegraden zu tun hat. Beim Übergang in ein fünfstufiges System ist zwar etwas weniger Heterogenität zu erwarten, aber auch hier bleibt es systembedingt bei größeren Spannbreiten innerhalb eines Pflegegrads. Ein etwaiges Bestreben, sich durch Entscheidungen über die Leistungshöhe dem wahren Bedarf (oder Leistungsaufwand) anzunähern, ist dadurch im Grunde aussichtslos. Durch die Spannbreite der Bedarfskonstellationen kann dies von allen bisher genannten Problemen einmal abgesehen allenfalls bei einer Minderheit der betreffenden Leistungsbezieher gelingen. 12 Vgl. Bartholomeyczik, S./Hunstein, D./Koch, V./Zegelin Abt, A. (2001): Zeitrichtlinien zur Begutachtung des Pflegebedarfs. Evaluation der Orientierungswerte für die Pflegezeitbemessung. Frankfurt am Main: Mabuse, sowie Wingenfeld, K. (2011): Pflegebedürftigkeit, Pflegebedarf und Pflegeaufgaben terminologische und konzeptionelle Aspekte. In: Schaeffer, D./Wingenfeld, K. (Hg.): Handbuch Pflegewissenschaft. Neuauflage. Weinheim: Juventa, Das SGB XI definiert eine Spannbreite von 46 bis 120 Minuten. 14 Unterstellt wird in diesem Beispiel, dass es sich um kognitiv unbeeinträchtigte Personen handelt.

16 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Bisherige Begründungen der Leistungshöhe im SGB XI Beachtet werden muss, dass die Leistungsbeträge seit Inkrafttreten des Pflege Versicherungsgesetzes im Jahr 1994 durchgängig losgelöst von Zeitwerten definiert wurden. Aufschlussreich ist in dieser Hinsicht auch das Pflege Neuausrichtungsgesetz (PNG), mit dem jüngst verschiedene Ausdifferenzierungen von Leistungsbeträgen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz erfolgten, ohne diese mit der Annahme zu begründen, die Leistungsbeträge entsprächen (näherungsweise) dem tatsächlichen Bedarf dieser Personen oder dem tatsächlichen Aufwand für ihre Versorgung. Der Verzicht auf einen solchen Begründungsversuch ist nicht nur im Blick auf die vorangegangenen Ausführungen folgerichtig, sondern steht auch im Einklang mit dem vom Gesetzgeber festgelegten Charakter der Leistungen der Pflegeversicherung. Das Pflegegeld etwa war seit jeher nicht als ein Entgelt für die von Angehörigen und anderen informellen Helfern geleistete Unterstützung gedacht. In der Begründung zum Pflegeversicherungsgesetz heißt es: Das Pflegegeld soll kein Entgelt für die von der Pflegeperson oder den Pflegepersonen erbrachten Pflegeleistungen darstellen. Es setzt vielmehr den Pflegebedürftigen in den Stand, Angehörigen und sonstigen Pflegepersonen eine materielle Anerkennung für die mit großem Einsatz und Opferbereitschaft im häuslichen Bereich sichergestellte Pflege zukommen zu lassen. Das Pflegegeld bietet somit einen Anreiz zur Erhaltung der Pflegebereitschaft der Angehörigen, Freunde oder Nachbarn (BT Drs. 12/5262: 112, Hervorhebungen v. d. Verf.). Vereinfacht gesagt: Das Pflegegeld war vom Gesetzgeber nie als Bezahlung einer Leistung der Angehörigen oder anderer Pflegepersonen gedacht. Der Versuch, die Höhe des Pflegegeldes mit Leistungsaufwand oder Leistungsbedarf zu begründen, stünde im Widerspruch zu diesem Verständnis. Wenn das Pflegegeld nicht als Entgelt, sondern als Anerkennung und Anreiz zur Förderung der Pflegebereitschaft zu verstehen ist, so wäre vielmehr danach zu fragen, wie hoch es ausfallen muss, um diese Funktion zu erfüllen. Der damalige Gesetzentwurf sah gleiche Abstände zwischen den Leistungsbeträgen für die Pflegestufen vor: 400, 800 und DM. Aufschlussreich ist auch die Herleitung des Leistungsumfangs für ambulante Sachleistungen, bei der ursprünglich auf die Zahl der Einsätze (25, 50 und 75 Einsätze für die drei Pflegestufen) Bezug genommen wurde:

17 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 17 Da mit zunehmendem Grad der Pflegebedürftigkeit auch der Umfang des Pflegebedarfs steigt, ist die Anzahl der möglichen Pflegeeinsätze nach dem Umfang der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. ( ) Die Pflegeeinsätze können flexibel abgerufen werden. Für die Anzahl und den Gesamtwert der Pflegeeinsätze sind jedoch gesetzliche Obergrenzen festgelegt, um die Kostenbelastung der Pflegeversicherung in Grenzen zu halten. ( ) Die Begrenzung auf 25, 50 und 75 Einsätze gilt unabhängig von der Dauer der jeweiligen Einsätze. Auch kurze Einsätze zählen voll, umgekehrt werden längere Einsätze auch nicht doppelt gezählt. Es werden nicht Einsatzstunden, sondern Einsätze gerechnet (BT Drs. 12/5262: 111f, Hervorhebungen v. d. Verf.). Auch in diesem Fall wurde vom Leistungsumfang im Sinne des zeitlichen Aufwands Abstand genommen, obwohl der Zeitaufwand Maßstab für die Ermittlung der Pflegestufe ist. Stattdessen galt die Anzahl der Pflegesätze als Bezugspunkt, und auch in diesem Fall wurden gleiche Abstände zwischen den jeweiligen Leistungsansprüchen bzw. der Anzahl der Pflegeeinsätze für die Pflegestufen I, II und III festgelegt. Die damit verknüpften Geldbeträge wichen jedoch etwas ab. Man multiplizierte die Zahl der Einsätze mit einem Betrag von 30 DM, setzte den Betrag für die Pflegestufe III allerdings etwas niedriger an. Damit ergaben sich die Beträge: 750, und DM. Für die Einordnung der Diskussion im Expertenbeirat und der vorliegenden Studie ist es äußerst wichtig, die Tatsache zu berücksichtigen, dass die konkreten Leistungsbeträge in der heutigen Pflegeversicherung in keinerlei Begründungszusammenhang mit dem tatsächlichen Umfang der notwendigen Hilfe stehen. Die Vorstellung, mit dem Pflegegeld die Hilfeleistungen von Pflegepersonen zu entlohnen, hat man sogar explizit verworfen. Auch die Höhe der ambulanten Sachleistungen wurde stets losgelöst von den notwendigen Pflegezeiten definiert. Hier einen Zusammenhang herzustellen, verbietet sich unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten aus rein sachlichen Gründen: Die Pflegezeiten, die bei der heutigen Begutachtung erfasst werden, bilden den Zeitumfang ab, den nicht zur Pflege ausgebildete Personen aufbringen müssen. Die Pflege durch Mitarbeiter ambulanter Pflegedienste ist zeitlich gänzlich anders zu bewerten. Analoges gilt für die vollstationäre Pflege. Seit Einführung der Pflegeversicherung gab es auf der Ebene der Gesetzgebung keinerlei Revision dieser Grundsätze. Insofern wäre eine empirische Herleitung von Leistungsbeträgen für die neuen Pflegegrade anhand von Leistungszeiten ein neues Element in der deutschen Pflegeversicherung, das zumindest im Bereich der häuslichen Pflege bislang weder bei den politischen Entscheidungsträgern noch in der Fachdiskussion als erforderlich galt, zum Teil sogar explizit und aus wissenschaftlicher Sicht durchaus zu Recht verworfen wurde.

18 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Fazit Das Neue Begutachtungsassessment erfasst Beeinträchtigungen der Selbständigkeit im Umgang mit Krankheitsfolgen. Es operiert mit einem Punktescore, der den Grad der Beeinträchtigungen und den damit verbundenen Bedarf an personeller Hilfe abbildet. Je höher der Score, desto schwerwiegender sind die Beeinträchtigungen und umso höher ist der Bedarf an personeller Hilfe. Eine Formel zur wissenschaftlich seriösen Ableitung von notwendigen Leistungszeiten aus gesundheitlichen Beeinträchtigungen bietet das NBA allerdings ebenso wenig wie andere Einschätzungsinstrumente, die in der pflegerischen Langzeitversorgung zum Einsatz kommen. Eine rechnerische Ableitung der Leistungshöhe für Pflegebedürftige ist aus wissenschaftlicher Sicht in der häuslichen Umgebung aus systematischen Gründen jedoch grundsätzlich nicht möglich. Eine solche Ableitung kann nicht mit unbewerteten Ist Zeiten aus dem Pflegealltag operieren, da unklar bliebe, ob solche Ist Zeiten unter Bedarfsgesichtspunkten eine vertretbare Lösung darstellen. Allgemein anerkannte Kriterien zur validen Bewertung der Bedarfsgerechtigkeit von Pflegezeiten und damit ein Katalog wissenschaftlich abgesicherter, bedarfsgerechter zeitlicher Standards für die Pflege in der häuslichen Umgebung existieren nicht, weder in Deutschland noch in anderen Ländern. Hinzu kommt, dass das Pflegegeld, wie schon bei der Einführung der Pflegeversicherung unterstrichen wurde, kein Entgelt für Leistungen darstellt, die von Angehörigen und anderen Helfern aus dem sozialen Umfeld des Pflegebedürftigen erbracht werden. Es stellt vielmehr einen finanziellen Beitrag zur Stabilisierung des häuslichen Pflegearrangements dar, mit der schon Anfang der 1990er Jahre intendierten Funktion, die ökonomische Basis eines Pflegehaushalts zu stärken und die Motivation der Angehörigen zur Fortsetzung ihres Engagements in der häuslichen Versorgung zu stärken. Dementsprechend liegt es nahe, bei Überlegungen zur Bestimmung von Leistungsbeträgen die Frage in den Mittelpunkt zu stellen, ob die Höhe des Pflegegeldes ausreicht, um diese Funktion aufrecht zu erhalten.

19 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Ergebnisse der Fallstudien Gemäß der Aufgabenstellung des Projekts sollen die Fallstudien dazu dienen, differenzierte Erkenntnisse über den Zusammenhang von Pflegegraden, Bedarfskonstellationen und geleisteten Hilfen zu erhalten auch und besonders solcher Hilfen, die mit dem Begriff der Pflegebedürftigkeit im heutigen SGB XI nicht erfasst werden (z.b. allgemeine Betreuung). Es wurden wie geplant 48 aktuelle Fallkonstellationen aus der häuslichen Versorgung erfasst und analysiert. Diese Erhebungen schlossen sich an reguläre Begutachtungen zur Pflegestufenermittlung nach dem SGB XI an, sie erfolgten also während des Hausbesuchs durch den MDK Gutachter. Die Versicherten oder ggf. ihre Angehörigen bzw. Betreuer wurden zunächst um ihr Einverständnis zur Überlassung der (anonymisierten) Informationen aus dem MDK Gutachten und zur Durchführung ergänzender Befragungen gebeten. Anschließend erfolgte die Einschätzung mit den zur Stufenermittlung erforderlichen Modulen des NBA sowie eine weitere, teilstandardisierte Erhebung von Informationen zum Versorgungsalltag, zur Inanspruchnahme von Leistungen und zu ausgewählten Merkmalen der Pflegebedürftigkeit. Damit stand für die Analyse folgender Datenbestand zur Verfügung (s. Anhang): aktuelles MDK Gutachten (incl. Befunderhebung), Ergebnisse der Einschätzung mit dem NBA, Angaben der Versicherten (ggf. und/oder der Angehörigen) über die geleistete informelle Pflege, Versorgung und Betreuung sowie die Inanspruchnahme von formellen Leistungen (ergänzend zu den mit dem MDK Gutachten erfassten Informationen). Hier sind insbesondere Hilfen erfasst, die nicht durch den aktuellen Pflegebedürftigkeitsbegriff im SGB XI abzubilden sind, Einschätzung der Gesundheits und Versorgungssituation durch den Gutachter. Damit ist es möglich, genauer als mit den Daten aus dem NBA Pretest den Zusammenhang zwischen Beeinträchtigungen, Bedarf und NBA Stufen zu untersuchen und darzustellen. Die Stichprobe sollte sich aus zwölf Versicherten ohne Pflegestufe und je zwölf Versicherten mit den Pflegestufen I, II und III zusammensetzen. In diesen vier Gruppen sollten wiederum jeweils sechs Versicherte mit und weitere sechs ohne eingeschränkte Alltagskompetenz einbezogen werden. Die geplante Stichprobensichtung konnte weitgehend, aber nicht exakt erreicht werden. Trotz Verlängerung der Erhebungsphase konnten die Schichten Keine Pflegestufe, aber mit eingeschränkter Alltagskompetenz und Pflegestufe III ohne eingeschränkte Alltagskompetenz nicht mit der vorgesehenen Anzahl erfasst werden. Wie schon zu Beginn der Untersuchung vermutet, treten diese Konstellationen im Begutachtungsgeschehen relativ selten auf. Um den geplanten Stichprobenumfang dennoch zu erreichen, wurden mehr Probanden in die anderen Schichten einbezogen, wobei darauf zu achten war,

20 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 20 dass die angestrebte Konstellation zumindest näherungsweise berücksichtigt wurde (z.b. Pflegestufe II mit hohem Bedarf statt Pflegestufe III). 4.1 Pflegestufen und Pflegegrade Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung der Probanden auf die einzelnen Schichten und die resultierenden Pflegegrade. Aktuelle Pflegestufe Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Anzahl Pflegegrade Anzahl Pflegegrade keine Das NBA ist so konstruiert, dass die Schwelle zum Pflegegrad 2 ähnlich gelagert ist wie die Schwelle zur Pflegestufe I. Die Idee, die bei der Instrumentenentwicklung hierfür ausschlaggebend war, bestand darin, dass sich die Situation von Personen mit der Pflegestufe I, die in den Pflegegrad 2 gelangen, im Hinblick auf Leistungen der Pflegeversicherung möglicherweise nur wenig verändert. Weitere Gleichsetzungen wie z.b. die Gleichsetzung der Pflegestufe II mit dem Pflegegrad 3 sind allerdings wegen der unterschiedlichen Spannweite von Stufen und Graden unzulässig. Anhand dieser Tabelle wird deutlich, dass die Einschätzungen mit dem NBA für die unterschiedlichen Personengruppen unterschiedliche Konsequenzen haben. Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz gelangen nicht so schnell wie Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz in die höheren Stufen. Die Tabelle zeigt damit, dass das Ziel, kognitiv beeinträchtigte Menschen innerhalb der neuen Stufensystematik besser zu stellen als in der heutigen Systematik, vollständig erreicht wird.

21 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Beeinträchtigungen, Hilfen und Pflegegrade Pflegegrad 1 Im Pflegegrad 1 befinden sich insgesamt 5 Probanden. Bei keinem wurde eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt. Es handelt sich um Personen mit mäßigen, rein motorischen Einschränkungen aufgrund von Wirbelsäulen, Gelenkerkrankungen oder Restlähmung nach Schlaganfall, die Probleme mit dem Gehen und Stehen haben. Hilfen bei Alltagsverrichtungen Aufgrund der motorischen Beeinträchtigungen sind vor allem Teilhilfen beim Waschen und Kleiden der unteren Extremität, beim Verlassen des Hauses und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich. Der Bedarf an Grundpflege liegt zwischen 27 und 60 Minuten im Tagesdurchschnitt. Die Toilettenbenutzung erfolgt bei allen selbständig, bei zwei Personen sind Hilfen beim Leeren des Toilettenstuhls erforderlich. Psychosoziale Unterstützung Psychosozialer Unterstützungsbedarf besteht nur in geringem Umfang. Hingewiesen wurde auf die Notwendigkeit, bei der Erledigung von finanziellen oder behördlichen Angelegenheiten außer Haus Hilfe zu leisten. Nächtlicher Hilfebedarf Nächtlicher Hilfebedarf war bei dieser Personengruppe nicht feststellbar. Präsenz am Tage Es besteht keine Notwendigkeit der Präsenz außerhalb der pflegerischen Hilfen. Alle Personen sind in der Lage, sich selbst zu helfen, eigene Bedürfnisse zurückzustellen, bis Hilfe eintrifft, oder per Telefon Hilfe zu mobilisieren. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen Es besteht kein oder nur geringer Unterstützungsbedarf beim Umgang mit krankheits oder therapiebedingten Anforderungen, meist handelt es sich um Hilfen beim Richten der Medikamente. Organisation der Hilfen Nur zwei der Personen erhalten Sachleistungen über einen Pflegedienst, alle anderen Hilfen werden von Familienangehörigen, Freunden oder Bekannten erbracht.

22 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Pflegegrad 2 In den Pflegegrad 2 gelangen insgesamt 11 Personen, davon 4 mit und 7 ohne Einschränkung der Alltagskompetenz. Personen ohne Einschränkung der Alltagskompetenz Zur Gruppe der Personen ohne Einschränkung der Alltagskompetenz gehören 7 Pflegebedürftige mit stärker ausgeprägten Störungen des Bewegungsapparates sowie Schlaganfallfolgen. Hilfen bei Alltagsverrichtungen Der Grundpflegebedarf im Sinne des heutigen SGB XI liegt zwischen 30 und 127 Minuten. Fast alle Personen benötigen neben Hilfen beim Waschen und Kleiden auch Unterstützung beim Toilettengang. Dies bedeutet, dass in allen Fällen keineswegs nur einmal täglich bei zwei Verrichtungen oder morgens und abends bei der Grundpflege Hilfe erforderlich ist. Bei allen Personen dieser Gruppe fällt der Hilfebedarf mindestens drei bis maximal 15 mal täglich zu verschiedenen Zeiten an. Drei der sieben Personen leben allein, das heißt, dass mindestens vier Einsätze durch Angehörige oder Pflegedienste geleistet werden müssen. Auch wenn nur 30 Minuten direkte Pflegeleistungen für die Person erbracht werden, ist der personelle Einsatz durch An und Abfahrt also wesentlich höher. Psychosoziale Unterstützung Psychosozialer Unterstützungsbedarf besteht bei der Erledigung von finanziellen oder behördlichen Angelegenheiten, bei zwei Personen auch bei der Kontaktpflege nach außen aufgrund einer Aphasie. Nächtlicher Hilfebedarf Nächtliche Hilfen sind bei 4 der 7 Personen je einmal pro Nacht erforderlich. Präsenz am Tage Personelle Präsenz am Tage ist nicht erforderlich. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen Bis auf eine Person mit geringem Bedarf haben alle einen erheblichen oder hohen Unterstützungsbedarf beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen, Hilfen bei der Medikamentengabe, beim Insulin spritzen, bei Arzt oder Therapeutenbesuchen. Organisation der Hilfen 4 Personen erhalten Sachleistungen durch einen Pflegedienst: einmal pro Woche zum Baden; jede zweite Woche, wenn die pflegende Tochter Frühschicht hat; die übrigen beiden

23 Abschlussbericht Analysen zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs 23 Personen nehmen 2x täglich einen Pflegedienst in Anspruch. Die anderen Hilfen werden von Ehepartnern oder Kindern erbracht. Besonderheiten Auffallend erschien die Person, die mit einem Grundpflegeaufwand von 30 Minuten derzeit keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, nunmehr jedoch den Pflegegrad 2 erhält. Diese alleinlebende Person mit erheblichen Mobilitätsbeeinträchtigungen, allgemeiner Schwäche und Schwindel nimmt nur einmal täglich die Hilfe eines Pflegedienstes zur Grundpflege in Anspruch, ansonsten erfolgt morgens und abends Unterstützung von der Tochter bei der Nahrungszubereitung und hauswirtschaftlichen Tätigkeiten. Mehr Hilfe wird von der Person derzeit nicht gewünscht. Ein Pflegedefizit war nicht erkennbar, so dass es keinen Grund gab, einen höheren Hilfebedarf anzuerkennen. Dieses Beispiel dokumentiert die Unsicherheit bei der Feststellung des Zeitaufwandes. Würde eine Person mit gleichen Beeinträchtigungen eine abendliche Grundpflege in Anspruch nehmen, hätte man im Rahmen der heutigen Begutachtungsvorschriften keine Bedenken, diesen Zeitaufwand und damit eine Pflegestufe anzuerkennen. Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz Bei den 4 Personen mit erheblich oder in erhöhtem Maße eingeschränkter Alltagskompetenz lag eine Demenz im Anfangsstadium vor. Zwei von ihnen hatten zusätzlich somatische Beeinträchtigungen. Hilfen bei Alltagsverrichtungen Zwei Personen ohne motorische Beeinträchtigungen brauchten nur Impulsgaben und Kontrollen, dann führten Sie die Maßnahmen der Grundpflege selbständig durch. Daher lag der Zeitaufwand in diesem Bereich auch nur bei 8 bzw. 10 Minuten. Bei diesem konkreten Zeitaufwand handelt es sich um Aufforderung, kurze Anleitung oder Kontrolle zur Durchführung der notwendigen grundpflegerischen Verrichtungen oder zum Toilettengang. Diese 8 oder 10 Minuten Hilfeleistung sind verteilt über den Tag, die Häufigkeit liegt bei ca. 10 Hilfen täglich. Bei den anderen beiden Personen bestanden auch somatische Beeinträchtigungen, die zu einem höheren Grundpflegebedarf durch Teilübernahmen beim Waschen/Kleiden und Hilfen bei den Toilettengängen von 51 bzw. 58 Minuten führte (Frequenz ca. 4x täglich). Psychosoziale Unterstützung Alle Personen dieser Gruppe benötigten zwischen 5 und 10x täglich psychosoziale Unterstützung. Dabei handelte es sich um Unterstützung bei der Tagesstrukturierung, Gespräche, Vorlesen, Einbeziehen in Alltagsaktivitäten im Haushalt oder Beschäftigungsangebote. Zwei Personen lebten mit dem Ehemann oder anderen Familienangehörigen im Hause und wurden den ganzen Tag über immer wieder angesprochen und einbezogen. Den Zeitaufwand können die Angehörigen allerdings nur ganz schlecht abschätzen. Die kon

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