61. Kasseler Symposium. Der unterschätzte Patient mit penetrierendem Trauma

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1 61. Kasseler Symposium Der unterschätzte Patient mit penetrierendem Trauma Philipp Störmann Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt / Main

2 Potentielle Pitfalls weniger Erfahrung mit penetrierenden Verletzungen äußerlich kleine Läsion massives Trauma möglich versteckte Läsionen initiale Tamponade durch Fremdkörper ungewohnte Region: Hals

3 Womit müssen wir rechnen? stammnahe Verletzungen sind häufig Halsverletzungen nehmen relevante Stellung ein Störmann P et al., Europ J Trauma Emerg Surg, 2016, 42(6),

4 Beurteilung klinisch nicht suffzient

5 CT agitierter Patient / pot. vital bedroht Intubation ausgedehntes Emphysem umgehende operative Versorgung

6 Verletzungen des Halses große Herausforderung durch enge Lagebeziehung Einteilung in 3 Zonen, I + III dtl. komplexer zu versorgen

7 Versorgungsmöglichkeiten Hals Zone II: gut zu explorieren, kann komprimiert werden Verwendung geblockter Foley Katheter / DK weitere Bildgebung / OP nach Lokalisation und Stabilität therapeutische Überbrückung d. Defektes mit dem Tubus

8 Algorithmus Hals Schuss- / Stichverletzung im Halsbereich - schwere Blutung - Schock / non responder - exp. / puls. Hämatom - Pulsdefizit + Schock - Dyspnoe - Luftblasen i.d. Wunde - Pulsdefizit + RR normal - Mediastinalver - breiterung - auff. Farb - doppler - suspekter CT-Befund - Hämop - tysen - Heiserkeit - Schluck - beschwerd en - Emphysem - Wunde reicht über Mittellinie Notfall - OP Angiographie Laryngo - / Bronchoskopi e Gastrographin - schluck Gastroskopie ÖGD

9 Thorax - Präklinik load and go neuere Adjuncts penetrierende Thoraxverletzung Chest Seal klebt auch auf Schweiß / Haaren / Blut Vermeidung Spannungspneumothorax und Wundkontamintation

10 Thorax zwei Höhlenverletzung? Durchschuss: Ein- / Austrittstelle mit Clips markieren diaphragmale Verletzung op. Exploration Projektilsuche

11 Schusskanal

12 Hämato - / Pneumothorax häufig: Pneumo- / Hämatothorax 85 % penetrierende Thoraxverletzung: Drainage reicht Cave: ventrale Pneus zu 1/3 im konv. Bild übersehen Tocino IM et al., Am J Roentgenol (1985), 144: Karmy Jones R et al., J Trauma Acute Care Surg (2014), 77:

13 Stichverletzung links dorsal

14 Stichverletzung links dorsal teils hohe Krafteinwirkung Scapulablattfraktur Anlage Thoraxdrainage im SR

15 Thorakoskopie / - tomie Thorakoskopie / -tomie initial > 1500 ml > 250 ml / h über 4 h Fremdkörper / Projektil Notfallthorakotomie: erhöhter Stellenwert Begleitverletzungen beachten Fairfax LM et al., World J Surg, 2015, 39(6),

16 Ultima ratio Resuscitative Thoracotomy CPR: stumpf < 10 min, penetrierend < 60 min refraktärer Schock RR syst < 65 mmhg Überleben: 12 % bei Stichverletzung: 20 % submammilär links: sternal bis Achselhöhle, ggf. bds. (Clamshell) offene CRP Clamping Blutungskontrolle Lustenberger T et al., Br J Surg, 2012; 99: Rabinovici R et al., Scand J Surg, 2014; 103: Seamon MJ et al., J Trauma, 2008; 64:1-8.

17 Resuscitative Thoracotomy Boddaert G et al., J Visc Surg, 2017.

18 Abdomen Stich: nur % reichen nach intraperitoneal Schuss: > 95 % mit Verletzung des Peritoneums

19 Abdomen Sondierung des Stichkanals ist nicht ausreichend Kulissenphänomen rein klinische Beurteilung unzulänglich, aber hoher Stellenwert Kavitationseffekt bei Schussverletzungen Cave: eingeschränkte Beurteilung CT bei Stich Fremdkörper belassen: Tamponade? Inaba K. et al., JAMA Surg (2013), 148:

20 selective non-operative treatment (snom) 45 % ohne therapeutischen Wert, Komplikation bis 20 % engmaschige Überwachung (Labor, Sono) OP bei Peritonismus Hb Abfall Änderungen im Sonographie Befund delayed OP dann sicher EU: eher OP? Biffl WL et al., J Trauma (2011), 71: Lamb CM et al., Injury (2014), 45: Peev MP et al., World J Surg (2015), 39:

21 Abdominelle Stich- / Schussverletzung Wundexplorati on FAST hämodynamisch instabil Eviszeration Peritonitis Waffe in situ hämodynamisch stabil Traumascan Hohlorganverletzu ng Organverletzung FAST ++ Organverletzung FAST + / - keine Organverletzung FAST + / - snom operative Versorgung FAST + Hb Abfall Peritonitis Infektion unauffälliger Verlauf Entlassung

22 iatrogene Verletzung snom Hb-stabil, keine Zunahme freier Flüssigkeit Verlegung Normalstation 6 Tage

23 Extremität

24 Extremität relevante Gefäßverletzung: % harte Faktoren für operative Exploration: fehlender peripherer Puls pulsatile Blutung distale Ischämie pulsierendes / expandierendes Hämatom unklare Lokalisation der Gefäßläsion: CT - Angio Franke A et al., Unfallchirurg (2014), 119:

25 Kopf? selten unterschätzt häufig suizidal oft infaust, insbesondere nach Schussverletzungen bis 88 % letal Morano T et al., Am Surg (2005), 71:

26 therapeutische Maßnahmen Kopf Vermeidung cerebraler Hypoxie 30 Hochlagerung, Abdeckung Wunden Vermeidung Luftembolien bester Outcome Prädiktor: initialer GCS antibiotische Therapie: z.b. Meropenem Kennedy F et al., J Trauma (1993), 35:75-77.

27 Schlussfolgerung Wunden können geringe Verletzung vortäuschen großzügige Indikation zur maximalen Diagnostik Schockraum Team früh erweitern Thoraxchirurgie Abdominalchirurge operative Versorgung mit gesteigerter Rolle

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!