Gilenya Impfungen Allgemeines Gefährdungspotential von Infektionen Einfluss von Infektionskrankheiten auf die MS-Erkrankung

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1 Gilenya Impfungen Diese Informationen dienen zur Beantwortung Ihrer spontanen medizinischen Anfrage. Bitte beachten Sie, dass die hier zur Verfügung gestellten Informationen einzig im Zusammenhang mit Ihrer spontan gestellten Anfrage zu verstehen sind. Gilenya (Wirkstoff: Fingolimod) ist ein orales Medikament zur krankheitsmodifizierenden Monotherapie einer hochaktiven schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose (MS) bei erwachsenen Patienten mit entweder hoher Krankheitsaktivität trotz Behandlung mit mindestens einer krankheitsmodifizierenden Therapie oder bei Patienten mit rasch fortschreitender schwerer schubförmig-remittierend verlaufender Multipler Sklerose (1). Allgemeines In Bezug auf Impfungen in Zusammenhang mit immunmodulatorischen bzw. immunsuppressiven MS-Therapien sind mehrere Aspekte zu berücksichtigen: Das allgemeine Gefährdungspotential einer impfpräventablen Infektionserkrankung Ein möglicher spezifischer Einfluss einer Infektionskrankheit auf den Krankheitsverlauf einer MS Ein eventuell vorhandenes Risiko einer Impfung für den Krankheitsverlauf der MS Ein potentieller Einfluss der MS-Krankheit bzw. einer MS-Therapie auf den Impferfolg Die voneinander abweichenden Effekte einzelner Impfstoffe sowie die Unterscheidung zwischen Tot- und Lebendimpfstoffen Gefährdungspotential von Infektionen Allgemein sind die Folgen einer impfpräventablen Erkrankung meist schwerwiegender als die Nebenwirkungen einer indizierten Impfung. Schutzimpfungen sind somit wirksame und wichtige prophylaktische medizinische Maßnahmen. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut empfiehlt daher Standardimpfungen für alle Personen und darüber hinaus Indikationsimpfungen für besondere Risikogruppen (z.b. aufgrund besonderer Gefährdung durch den Beruf, durch Reisen oder bestehende Krankheiten) (2,3). Einfluss von Infektionskrankheiten auf die MS-Erkrankung Es ist bekannt, dass Infektionen einen Faktor hinsichtlich des Entstehens einer MS darstellen und auch auf deren Krankheitsaktivität Einfluss nehmen können. Dies zeigen insbesondere Migrationsstudien, aus denen geschlossen werden kann, dass Umgebungsbedingungen (am ehesten Krankheitserreger) innerhalb der ersten 15 Lebensjahre das MS-Erkrankungsrisiko beeinflussen (4,5). Überdies gilt als bewiesen, dass akute Infektionen das Schubrisiko bei einer bestehenden MS in einem Zeitraum kurz vor bis wenige Wochen nach einer Infektion deutlich erhöhen. So fanden z.b. Correale et al ein signifikant 1

2 erhöhtes MS-Schubrisiko in Zusammenhang mit Infekten der oberen Luftwege, des Magen-Darm-Traktes und der Harnwege, verbunden mit vermehrter Krankheitsaktivität im kranialen Kernspintomogramm sowie verstärkt aktivierbaren autoreaktiven T-Lymphozyten (6). Einfluss einer Impfung auf die MS-Erkrankung Grundsätzlich könnte die durch eine Impfung bewirkte Impfreaktion (des körpereigenen Immunsystems) Krankheitsschübe einer MS auslösen oder sogar zur Entstehung einer MS beitragen. Daher stellt sich bei Multiple-Sklerose- Patienten die Frage, ob der Nutzen einer Impfung das mögliche Risiko eines Schubes ausgleicht. Um in diesem Zusammenhang die Sicherheit von Impfungen zu beurteilen, muss zwischen inaktivierten Krankheitserregern bzw. deren Bestandteilen (Toxoide) Totimpfstoffen und abgeschwächten (attenuierten), aber vermehrungsfähigen Krankheitserregern Lebendimpfstoffen unterschieden werden: Während Lebendimpfstoffe wegen eines potentiellen Infektionsrisikos bei MS- Patienten vermieden werden sollten, gelten Impfungen mit Totimpfstoffen oder Toxoiden als unbedenklich, weshalb hinsichtlich Totimpfstoffen für MS-Patienten dieselben Indikationen gelten wie für die Normalbevölkerung (7). Mehr noch: Laut mehrerer epidemiologischer Studien wird speziell der Tetanusimpfung sogar ein positiver Effekt auf die MS-Krankheitsentstehung zugeschrieben (8,9). Und zudem werden bestimmte Impfungen ausdrücklich als vorsorgende Maßnahme gegen mögliche Schübe für MS-Patienten empfohlen wie beispielsweise die Grippeschutzimpfung, da die Influenza-Grippe als MS- Schub-auslösender Faktor häufig, und umgekehrt die Grippeschutzimpfung allgemein gut verträglich ist. Unter den Lebendimpfstoffen könnte die Gelbfieberimpfung problematisch sein, die als Indikationsimpfung für Reisen in bestimmte Endemiegebiete (Teile Afrikas und Südamerikas) empfohlen wird, für die jedoch dem Robert-Koch-Institut bereits MS-Schübe nach Impfungen gemeldet wurden. Eine Gelbfieber-Impfung sollte daher laut Empfehlung der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung - bei MS-Patienten mindestens 2 Monate vor Abreise durchgeführt werden, um einen möglichen Schub noch zuhause behandeln zu können. Einfluss der MS-Erkrankung bzw. einer MS-Therapie auf den Impferfolg Erkrankungen des Immunsystems können ein vermindertes Ansprechen des Immunsystems auf eine Impfung zur Folge haben und somit die Wirksamkeit einer Vakzinierung vermindern. Analog können auch Medikamente mit Wirkung auf das Immunsystem (Immunsuppressiva, immunmodulierende Therapien z.b. bei MS) den Impferfolg gefährden. Bei MS-Patienten unter immunsuppressiver Medikation gilt aufgrund deren verminderter Immunabwehr eine Impfung mit abgeschwächten Erregern (Lebendimpfstoff) als kontraindiziert wegen des möglichen Infektionsrisikos mit dem im Impfstoff verwendeten Erreger. Daher sollten Impfungen mit Lebendimpfstoffen unter Gilenya sowie anderen immunmodulierenden MS-Therapien vermieden werden. Lebendimpfungen (z.b. gegen Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Gelbfieber, Tuberkulose (BCG) oder Cholera) sollten im Rahmen einer Gilenya-Therapie erst 2

3 nach einer 2-monatigen Therapieunterbrechung und bei normalisierter Lymphozytenzahl durchgeführt werden. Impfungen mit Totimpfstoffen oder Toxoiden (z.b. gegen Tetanus, Grippe, Hepatitis A und B, Diphtherie, Tollwut, Typhus (s.c./i.m.), Polio (Salk), Pneumokokken, Meningokokken, Enterobakterien bei rezidiv. Harnwegsinfekten oder FSME) gelten dagegen als sicher (10), doch sollte im Zweifelsfall der Impferfolg durch eine Antikörpertiterbestimmung im Serum überprüft werden. Während einer Behandlung mit Gilenya sowie bis zu zwei Monate darüber hinaus kann bei einer Erstimpfung mit Totimpfstoffen die Immunantwort eingeschränkt sein. In einer Studie führte eine Behandlung mit 0,5 mg Gilenya im Vergleich zu Placebo zu einer etwas niedrigeren Immunantwort auf saisonalen Grippe- Impfstoff sowie eine Auffrisch-Impfung mit Tetanus-Toxoid (11). Diverse Impfungen Da die meisten Impfungen im Erwachsenenalter mittels Totimpfstoffen erfolgen, können alle Standardimpfungen und die meisten Reise- und Indikationsimpfungen trotz MS-Erkrankung vorgenommen werden. Einige Reiseoder Indikationsimpfungen sollten allerdings nur bei Bedarf erfolgen und ihr Nutzen ist gegenüber dem potenziellen Risiko abzuwiegen. In epidemiologischen Untersuchungen wurde festgestellt, dass Tetanus-, Hepatitis B- und Influenza-Impfungen ohne erhöhtes Risiko einer neuen Schubauslösung erfolgen können (12). Kombinierte Impfstoffe wie Tetanus zusammen mit Diphtherie und Poliomyelitis zeigten sogar einen deutlich protektiven Einfluss auf eine erneute Schubrate (8). Bei anderen Impfungen wie beispielsweise Pneumokokken und Meningokokken besteht jedoch noch Forschungsbedarf, da keine ausreichende Datenlage in Bezug auf Multiple Sklerose vorhanden ist. Eine Grippeschutzimpfung wird sowohl von der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes (RKI) als auch von MS-Verbänden wie der DMSG empfohlen, weil das Risiko für eine Verschlechterung der MS durch die Infektionskrankheit erhöht wird, es aber keine Hinweise auf negative Auswirkungen von Tot-Impfstoffen auf den MS-Krankheitsverlauf gibt (7). Auch Tetanus-, Röteln- und Hepatitis-B-Impfungen werden als ohne Risiko der Schubauslösung eingestuft (13, 14). Vor Beginn einer Therapie mit Gilenya sollten Patienten ohne anamnestisch bekannte Windpockenerkrankung bzw. ohne Impfung gegen das Varicella-Zoster-Virus (VZV) auf IgG-Antikörper gegen VZV getestet werden (EBM-Ziffer 32629). Ein Impfschutz durch eine frühere Windpockenerkrankung bzw. durch eine Impfung (Grundimmunisierung) hält lebenslang. Zweiterkrankungen sind selten und dann oft mit Immundefizienz in Zusammenhang stehend. Bei Patienten mit unzureichendem Impfschutz (laut RKI bei VZV-IgG-Antikörpertitern <100 IU/l bestimmt mit nach internationalem Standard kalibriertem Enzymimmunoessay) sollte vor Beginn der Behandlung mit Gilenya ein vollständiger VZV-Impfdurchlauf erfolgen und der Behandlungsbeginn mit Gilenya sollte danach um einen Monat aufgeschoben werden, damit die Impfung ihre volle Wirkung entfalten kann (15). Alle Impfungen sollten idealerweise während einer stabilen Krankheitsphase und außerhalb einer immunsuppressiven Therapie durchgeführt werden. Nach einem akuten Schub, insbesondere bei Einsatz von Cortison, ist vorzugsweise ein 3

4 Sicherheitsabstand von mindestens drei Monaten bis zum Impfzeitpunkt einzuhalten (13). Kostenübernahme Ob ein Neurologe Antikörpertiter selbst bestimmt und auch selbst impft oder diesbezüglich beispielsweise an den Hausarzt verweist, kann regional unterschiedlich sein. Nachdem ein Facharzt (sofern er die Facharztbezeichnung führt) seine ärztliche Tätigkeit grundsätzlich auf sein Fachgebiet zu beschränken hat, muss er falls für ihn das Impfen gebietsfremd ist die Entscheidung, Impfungen im unaufschiebbaren Einzelfall selbst durchzuführen, sorgfältig treffen. Dies kann auch die Titerbestimmung im Zusammenhang mit einer Impfung betreffen. Hinsichtlich einer Kostenübernahme gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 SGB V, was bedeutet, dass eine Titerbestimmung typischerweise das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllen dürfte, solange keine absolute Sicherheit über einen ausreichenden Impfschutz besteht. Weitere Informationen (Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft) (Informationen zu MS von Novartis) (Paul-Ehrlich-Institut) Stand: 02/2018 NOVARTIS Pharma GmbH Bei weiterführenden individuellen medizinischen Fragen wenden Sie sich gerne an: Novartis Pharma GmbH Medizinischer Infoservice (0911) Fax (0911) infoservice.novartis@novartis.com LITERATUR: 1. Fachinformation Gilenya 2. Löbermann M. et al.: Impfen und Multiple Sklerose. Nervenarzt 81 (2), (2010) 3. Fragen und Antworten zu verschiedenen Impfungen. Mitteilungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr. 8 (23. Februar), 58-9 (2001) 4. Gale C.R. et al.: Migrant studies in multiple sclerosis. Prog Neurobiol 47 (4-5), (1995) 5. Kurtzke J.F.: Multiple sclerosis in time and space--geographic clues to cause. J Neurovirol 6, S (2000) 6. Correale J. et al.: The risk of relapses in multiple sclerosis during systemic infections. Neurology 67 (4), (2006) 7. Weisser K. et al.: Sicherheit von Impfstoffen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 52 (11), (2009) 8. DeStefano F. et al.: Vaccinations and risk of central nervous system demyelinating diseases in adults. Arch Neurol 60 (4), (2003) 9. Hernan M.A. et al.: Tetanus vaccination and risk of multiple sclerosis: a systematic review. Neurology 67 (2), (2006) 10. Mehling M. et al.: Antigen-specific adaptive immune responses in fingolimod-treated multiple sclerosis patients. Ann Neurol 69 (2), (2011) 4

5 11. Kappos L. et al.: A controlled study on the effect of fingolimod (FTY720) on the immune response following seasonal Influenza vaccination and tetanus toxoid booster injection in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 17(Suppl) S126-7 (Abstr P320) (2011) (ACTRIMS / ECTRIMS 2011) 12. Confavreux C. et al.: Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis Study Group. N Engl J Med 344 (5), (2001) 13. Mehling M. et al.: Clinical immunology of the sphingosine 1-phosphate receptor modulator fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Neurology 76 (Suppl 3), S20-7 (2011) 14. Multiple-Sklerose-Therapie-Konsensus-Gruppe: Immunmodulatorische Stufentherapie der Multiplen Sklerose. Neue Aspekte und praktische Umsetzung, März Nervenarzt 73 (6), (2002) 15. Jeffery D.R. et al.: Fingolimod for the treatment of relapsing multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 11 (2), (2011) 5