Name: Dr. med... Straße:... PLZ / Ort:... Telefon:

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1 Antrag auf Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten - im Zusammenwirken mit einer ermächtigten Einrichtung - A Allgemeine Angaben Name: Dr. med.... Praxisanschrift Straße:... PLZ / Ort:... Telefon:... bzw. Einrichtung:... Ich beantrage die Genehmigung zur Übernahme des Versorgungsauftrages als niedergelassener Vertragsarzt im Zusammenwirken mit einer ermächtigten Einrichtung (KfH, Krankenhaus, etc.), die auch die nichtärztlichen Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung stellt, und zwar mit Die Kooperation erfolgt folgendermaßen ( bitte ankreuzen ) : Ich bin als Vertragsarzt in der ermächtigten Einrichtung tätig und führe Leistungen nach 9 Abs. 5 zur ärztlichen Betreuung von Patienten der Einrichtung persönlich durch. Ich bin ärztlicher Leiter der ermächtigten Einrichtung und übernehme zusätzlich ärztliche Leitungsfunktionen in dieser Einrichtung. KVWL Robert-Schimrigk-Str Dortmund - Seite 1 - Stand:

2 Ich bin mir bewusst, dass die Leistungen, die ich im Rahmen meines Versorgungsauftrages erbringe, über die Institutsermächtigung von der Einrichtung abgerechnet werden. Mein Vertragsarztsitz befindet sich in unmittelbarer Nähe zur ermächtigten Einrichtung : Im selben Gebäude Im selben Gebäudekomplex Der mit der ermächtigten Einrichtung abgeschlossene Kooperationsvertrag nach Anhang ist als Anlage beigefügt. B Fachliche Befähigung 1) Ich bin berechtigt, die Schwerpunktbezeichnung " Nephrologie " zu führen und habe die Urkunde der Ärztekammer in Kopie beigefügt. 2) Ich werde gemäß 5 Absatz 7 c der Qualitätssicherungsvereinbarung als dritter (oder weiterer) Arzt in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig, weil mehr als 100 Patienten (oder je weitere 50 Patienten) behandelt werden und füge eine Kopie der Urkunde " Facharzt für Innere Medizin " bei. In diesem Zusammenhang wird von mir und von den Berufsausübungsgemeinschaftspartnern versichert, dass ich nur im Rahmen gemeinsamer Berufsausübung mit Nephrologen chronisch niereninsuffiziente Patienten selbstständig ärztlich betreuen kann. Der/die Nephrologe(n) trägt/tragen die Endverantwortung für die Versorgung dieser Patienten. Dabei ist bei einer im Laufe eines Tages zeitlich befristeten Abwesenheit des/ der Nephrologen organisatorisch sicherzustellen, dass bei Komplikationen und Zwischenfällen ein Nephrologe zeitgerecht zur Verfügung stehen kann. Gleiches gilt gegebenenfalls für die Durchführung des Versorgungsauftrages in einer ausgelagerten Praxisstätte bzw. Zweigpraxis. (Unterschrift des Praxispartners) (Unterschrift des Praxispartners) (Unterschrift des Praxispartners) KVWL Robert-Schimrigk-Str Dortmund - Seite 2 - Stand:

3 3) Ich bin Kinderarzt und habe Zeugnisse und Bescheinigungen beigefügt, die den Vorgaben des 4 Abs. 2 und 8 Abs. 2 der Vereinbarung entsprechen und bin bereit an einem Kolloquium nach 9 teilzunehmen C Organisation ( Arzt und Einrichtung ) 1) Nachweis über die Durchführung sämtlicher Dialyseverfahren a) folgende Verfahren führe ich selbst durch : - Hämodialyse als Zentrumsdialyse - Hämodialyse als Zentralisierte Heimdialyse - Hämodialyse als Heimdialyse - CAPD als Heimdialyse - CCPD als Heimdialyse - IPD als Zentrumsdialyse b) die nicht angekreuzten Dialyseverfahren werden in Kooperation mit Dr.... durchgeführt:......(koop.-vereinbarung beifügen) 2) Nachweis über die Kooperation mit einem Transplantations-Zentrum a) Name des Zentrums:... b) Bestätigung des Zentrums ist beigefügt wird nachgereicht 3) Nur bei Kinder - Dialyse Nachweis über pädiatrische und psychosoziale Betreuung a) die pädiatrische Betreuung erfolgt durch... ( Bestätigung bitte beifügen ) b) die psychosoziale Betreuung erfolgt durch... ( Bestätigung bitte beifügen ) KVWL Robert-Schimrigk-Str Dortmund - Seite 3 - Stand:

4 4) Präsenz / Rufbereitschaft / Notfalldialysen a) die ärztliche Präsenz bzw. Rufbereitschaft wird auch im Urlaubs- und Krankheitsfall geregelt b) ein 24-stündiger pflegerischer Bereitschaftsdienst wird von mir selbst organisiert c) der 24-stündige pflegerische Bereitschaftsdienst wird in Absprache mit folgender Praxis bzw. Einrichtung sichergestellt: ( die schriftliche Vereinbarung mit der Praxis bzw. Einrichtung ist als Anlage beigefügt ) 5) Zahl der Behandlungsplätze a) ich werde mindestens 10 Behandlungsplätze für die Hämodialyse einrichten Genaue Anzahl:... b) ich werde weniger als 10 Plätze einrichten und habe deshalb die geforderte Begründung beigefügt, aus der sich der Sicherstellungsbedarf ergibt. 6) Dokumentation bezüglich Dialyseverfahren Mir ist bekannt, dass auf Anforderung der KVWL anonymisierte Dokumentationen bezüglich der Zentrums- bzw. Zentralisierten Heimdialyse ( 5 Abs. 6, 7a und 8 der Qualitätssicherungsvereinbarung) vorzulegen sind 7) Örtlich getrennte Betriebsstätten Mit ist bekannt, dass die Einrichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte für Zentralisierte Heimdialyse einer besonderen Genehmigung durch die KVWL bedarf ( gesonderter Antragsbogen ) Den gesonderten Antragsbogen fordere ich hiermit an KVWL Robert-Schimrigk-Str Dortmund - Seite 4 - Stand:

5 D Apparative Ausstattung 1) Geräte Die unter C 5) genannten Hämodialyse-Geräte - sind mit einer Volumenbilanzierung ausgestattet - ermöglichen den Einsatz von High-Flux Dialysatoren von Acetat-Dialysat sowie von Bicarbonat-Dialysat Genaue Geräte-Beschreibung lt. Hersteller:... 2) Das benötigte Reinwasser wird mindestens mit einer Umkehrosmose aufbereitet 3) Zur Behandlung von Notfällen wird als Mindestausstattung vorgehalten: a) Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät ( Beatmungsbeutel ) b) Absaugvorrichtung c) Sauerstoffversorgung d) Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop e) Analysemöglichkeit für Elektrolyte in Serum und Dialysat sowie für die Hämoglobin- oder Hämotokritbestimmung KVWL Robert-Schimrigk-Str Dortmund - Seite 5 - Stand:

6 E Patientengruppen Es wird hiermit bestätigt, dass durch die Übernahme des vollständigen Versorgungsauftrages alle in 2 definierten Patientengruppen in der Praxis betreut werden. F Versorgungsauftrag und Zusammenwirken Es wird hiermit bestätigt, dass zur Erfüllung des Versorgungsauftrages alle in 3 Abs. 1 genannten Anforderungen vollständig erfüllt werden. Weiterhin wird bestätigt, dass alle Leistungen, die im Anhang festgelegt sind, in der Praxis durchgeführt werden. Falls nicht, werden die folgenden Leistungen des Kataloges in Kooperation mit anderen Praxen sichergestellt: Darüber hinaus besteht die Bereitschaft, die erforderlichen Dokumentationen nach 3 Abs. 6 zur Verfügung zu stellen. G Erklärung Ich bin damit einverstanden, dass die Dialyse-Kommission die fachlichen, organisatorischen und apparativen Gegebenheiten in der Praxis, bzw. dem Zentrum und der ausgelagerten Behandlungseinrichtung daraufhin überprüft, ob sie den Bestimmungen dieser Vereinbarung entsprechen.... Ort / Datum Stempel / Unterschrift KVWL Robert-Schimrigk-Str Dortmund - Seite 6 - Stand: