Bitte schildern Sie nachfolgend wegen welcher Beschwerden Sie meine Praxis aufsuchen.

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1 Naturheilpraxis Daniela Hühne, Heilpraktikerin Heinrich-Beck-Straße Chemnitz Telefon: 0152 / Heilpraktikerin.Huehne@freenet.de Internet: Anamnesebogen Sehr geehrte(r) Patient(in), bitte füllen Sie den folgenden Anamnesebogen so vollständig wie möglich aus und bringen Sie ihn zum Erstgespräch mit (oder senden Sie ihn vorab per / Post). Ihre Angaben verwende ich ausschließlich für Therapiezwecke und behandle sie streng vertraulich. Als Heilpraktikerin unterliege ich der Schweigepflicht nach dem BGB. Name / Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Telefon: Krankenkasse (Gesetzlich, Privat, Zusatzversicherung?): Hausarzt: Körpergröße: Gewicht: Blutgruppe: Bitte schildern Sie nachfolgend wegen welcher Beschwerden Sie meine Praxis aufsuchen. Wo haben Sie Beschwerden? (Ausstrahlung?) Wie sind die Beschwerden? (Intensität/Stärke: 1 = kaum wahrnehmbar bis 10 = kaum ertragbar). Schmerzcharakter: (z.b.hell stechend oder dumpf bohrend) Wann? Beginn (seit wann) treten Ihre Beschwerden auf? Tageszeit/Rhythmus/Dauer/Ablauf Ursachen/Auslöser Ihrer Beschwerden? Was verbessert oder verschlimmert? Bitte zeichnen Sie hier die Schmerzregionen ein. Kreuze für punktförmige Schmerzen Pfeile für ausstrahlende Schmerzen Linien für unklare Schmerzlokalisation Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 1 / 8

2 Welche Behandlungen haben Sie bisher wegen Ihrer Beschwerden erhalten? Frühere Erkrankungen / Operationen / Unfälle/ Kuren Allergien (zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. ergänzen) Medikamente: Insektenstiche: Tierhaare: Hausstaub, Blütenpollen: Nahrungsmittel: Sonstige: Kinderkrankheiten Nein Welche? Impfungen Welche? Zeckenbiß gehabt Wann? Familienanamnese Erkrankungen Mutter Vater Oma Opa Geschwister Kinder Verhältnis zu der Person von 1 = schlecht bis 10 = sehr gut Sozialanamnese Familienstand Stabile Partnerschaft Belastungen / Sorgen im familiären Umfeld Freunde, soziale Netzwerke (Vereine etc.) Hobbys Sportliche Aktivitäten Auslandsaufenthalte Haustiere Ausgeübter Beruf Arbeitszeiten /Schichten Zufriedenheit Arbeit,Kollegen etc. Arbeiten mit schädlichen Stoffen Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 2 / 8

3 Allgemeine Lebensführung (zutreffendes bitte ankreuzen, ggf. ergänzen) Rauchen Sie? Trinken Sie Alkohol? Trinken Sie Kaffee? Nehmen Sie Drogen? Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? Für welche Erkrankung / Dosierung / Nebenwirkungen Extreme Gewichtsveränderungen in letzter Zeit Fieber, Nachtschweiß Infektanfälligkeit Juckreiz Schlafstörungen / Albträume Haben Sie Narben Schnarchen Vegetarier/Veganer Durst Appetit Nein Wieviel / wie oft? Welche/Was? Wie viel trinken Sie täglich? Heißhunger/Abneigungen: Wo? Zu welcher Zeit? Wo? Haut Hautveränderungen viele Leberflecke Neurodermitis Schuppenflechte Hautkrebs Neigung zu blauen Flecken schlecht heilende Hautwunden Wo? Blut Anämie Eisenmangel Leukämie Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 3 / 8

4 Kopfbereich Haarausfall Nein Häufigkeit Intensität (1 = kaum spürbar - 10 = unerträglich) Auslöser Begleitsymptome Schwindel Ohnmachtsanfälle Epileptische Anfälle Demenz Schmerzen der Gesichtsnerven Kopfschmerzen Migräne Sehstörungen Tinnitus Behinderte Nasenatmung Nutzen Sie Nasenspray? Nasenbluten Nebenhöhlenentzündung Lippenherpes Amalgamfüllungen Zahnschmerzen Zähneknirschen Zahnentfernungen eitrige Zahnwurzeln Häufige Mandelentzündungen (Früher / Heute) OP? Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 4 / 8

5 Halsbereich Schluckbeschwerden Kloßgefühl im Hals Heiserkeit Saures Aufstoßen vergrößerte Schilddrüse SD Überfunktion SD Unterfunktion SD OP SD Medikamente Lymphknotenschwellung Brustbereich Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Infarkte Arteriosklerose Druck / Engegefühl in der Brust Herzjagen / Herzstolpern Husten Auswurf Asthma Atemnot Bronchitis Lungenentzündung Beschaffenheit: Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 5 / 8

6 Bauchraum Beschwerden während oder nach dem Essen Übelkeit/Erbrechen Appetitlosigkeit Sodbrennen Entzündung der Magenschleimhaut Geschwüre Neuerdings Abneigung gegen Fleisch? Entzündliche Darmerkrankungen Durchfall Verstopfungen Stuhlgang Blutiger Stuhl Hämorrhoiden Blinddarmerkrankungen / OP Häufige Müdigkeit Lebererkrankungen Gallenkoliken Gallensteine Fettunverträglichkeit Gallen-OP Blasenentzündungen Inkontinenz Schmerzen / Brennen beim Wasserlassen Nächtl. Wasserlassen Blut im Urin Nierensteine Nierenerkrankungen Prostatabeschwerden Welche/Wie oft? Häufigkeit / Farbe / Geruch: Urinfarbe / Geruch: Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 6 / 8

7 Rücken Bandscheibenvorfall Eingeschränkte Beweglichkeit Verspannungen Hexenschuß OP Morbus Bechterew Osteoporose Wo? Arme und Hände Steife / geschwollene Gelenke Verformungen Einschlafen der Hände nachts Kribbeln, Taubheitsgefühl Beine und Füße Krampfadern Wadenkrämpfe (nachts) Verformungen Beine oder Füße manchmal geschwollen Krampfadern Kribbeln, Taubheitsgefühl Gefäßerkrankungen Kalte Füße Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 7 / 8

8 Gynäkologische Anamnese der Frau Wann war die erste Regelblutung: Länge des Zyklus: Stärke der Blutung: schwach normal stark Beschwerden im Zusammenhang mit der Regelblutung: Beschwerden im Bereich der Brüste: Anzahl Kinder: Fehlgeburten: Schwangerschaftsabbruch: : Psychische Anamnese Waren oder sind Sie in psychologischer Behandlung? Haben oder hatten Sie Suizidtendenzen? Gab es Selbstmordversuche? Nein Nein Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Erkrankungen: Bewusstseins-/Orientierungsstörungen Angst-/Panikstörungen Amnesie Merk- & Gedächtnisstörungen ADHS/ Aufmerksamkeitsstörung Posttraumatisches Belastungssyndrom Konzentrationsstörungen Selbstverletzungstendenz Borderline Depression Essstörungen (Anorexie/Bulimie) Zwangsstörungen Burn out Manie Schizophrenie Schätzen Sie sich bitte auf einer Skala von 1 (sehr schlecht) - 10 (sehr gut) ein. Körperliche Leistung 1-10: Gedächtnis 1-10: Persönliche Ziele Wie sehen Ihre persönlichen Ziele hinsichtlich Ihrer Erkrankung/ Ihres Problems aus? Bitte bringen Sie diesen Fragebogen sowie evtl. Befunde, Ihren Impfausweis und Ihre derzeitigen Medikamente/Beipackzettel zum Erstgespräch mit. Um die Wartezeiten für Sie so gering wie möglich zu halten, vergebe ich zeitlich gut abgestimmte Termine. Deshalb bitte ich Sie um Pünktlichkeit. Sollten Sie einen Termin nicht einhalten können, teilen Sie mir dies bitte mindestens 24 Stunden im voraus telefonisch mit. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass ich Ihnen ansonsten 50% der Kosten privat in Rechnung stelle. Naturheilpraxis Daniela Hühne Anamnesebogen 8 / 8