Dr. med. Christian Muck. Wunschkinder. Entwicklung der kinder nach künstlicher Befruchtung Dr. 2med. Christian Muck

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1 Dr. med. Christian Muck Wunschkinder Entwicklung der kinder nach künstlicher Befruchtung 2013 Dr. 2med. Christian Muck

2 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort 5 Dr. med. Christian Muck ist niedergelassener Facharzt für Kinder- und Jugend medizin in eigener Praxis im Münsterland. Während seines Studiums an den Universitätskliniken Lübeck, Straßburg und Münster beschäftigte er sich in seiner Doktorarbeit intensiv mit der Entwicklung von Kindern nach künstlicher Befruchtung. Auch in den Kliniken, wo er jahrelang auf Frühgeborenen- Intensivstationen arbeitete, betreute er häufig Paare, die ihre Kinder mit Hilfe der Reproduktionsmedizin bekommen hatten. ISBN Dr. med. Christian Muck Autor: Christian Muck Layout: Arne Wesenberg Fotos: Kirsten Muck, Annett Valentin Alle Rechte vorbehalten. Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Herausgebers unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigung, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Reproduktionsmedizin 7 Die assistierte Reproduktion 7 Die In-vitro-Fertilisation (IVF) und Insemination 8 Die Intrazytoplasmatische Spermien Injektion (ICSI) 9 Über das Risiko von Fehlbildungen und Behinderungen 10 Komplikationen 13 Die Zwillinge / Drillinge sind da 13 Ein bisschen zu früh: Die Frühgeborenen 15 Frühgeborene der SSW. 17 Frühgeborene der SSW. 20 Frühgeborene vor der 28. SSW. 22 Zu leicht! Das Untergewicht 24 Jedes Kind ist anders 30 Die weitere Entwicklung der Kinder 32 Die Entwicklung von Einlingen 32 Die Entwicklung von Zwillingen 35 Die Entwicklung von Frühgeborenen der SSW. 36 Die Entwicklung von Frühgeborenen der SSW. 37 Die Entwicklung von Frühgeborenen vor der 28. SSW. 38 Die Entwicklung von untergewichtigen Kindern 40 Schlusswort 43 Literaturverzeichnis 46

3 Vorwort Ungewollte Kinderlosigkeit trifft 10 bis 15 Prozent aller Paare in den heutigen Industrienationen. Durch die Entwicklung assistierter Reproduktionsverfahren, wie der In-vitro-Fertilisation (IVF) und der intrazytoplasmatischen Spermien injektion (ICSI), besteht seit 1978 die Möglichkeit, kinderlosen Paaren zu einer Schwangerschaft zu verhelfen. Weltweit sind seitdem über 3,7 Millionen Kinder mit Hilfe der Reproduktionsmedizin auf die Welt gekommen. Allein in Deutschland erblicken jedes Jahr nahezu Kinder nach einer assistierten Reproduktion das Licht der Welt. In vielen Ratgebern finden Paare Informationen über Gründe eines unerfüllten Kinderwunsches sowie Hinweise zu Verfahren, auf natür lichem oder medizinisch unterstütztem Weg eine Schwangerschaft zu ermöglichen. Über die Kinder, die mit diesen Hilfen zur Welt kommen, ihre weitere Entwicklung, mögliche Komplikationen und deren Folgen, wird aus kinderärztlicher Sicht jedoch wenig berichtet. Während meiner langjährigen Tätigkeit in der Frühgeborenen-Intensivmedizin, bemerkte ich immer wieder den großen Gesprächs- und Informationsbedarf der Eltern, die ihr Kind mit Hilfe der Reproduktions medizin bekommen hatten. Häufig betrafen die Fragen die weitere Ent wicklung ihrer Kinder. Die Eltern beschäftigte vor allem die Frage, ob sich denn ihre Kinder normal entwickeln würden und ob es etwas zu beachten gäbe. Auch in meiner Praxistätigkeit häufen sich diese Fragen. Dadurch ist die Idee entstanden, einen Ratgeber zu schreiben, der sich mit diesen Kindern beschäftigt. 5

4 Reproduktionsmedizin Die assistierte Reproduktion Denjenigen, die sich noch nicht detailliert mit der künstlichen Befruchtung beschäftigt haben, möchte ich kurz die beiden wichtigsten Verfahren und deren Unterschiede vorstellen. Die assistierte Reproduktion, auch künstliche Befruchtung genannt, ist ein Oberbegriff für unterschiedliche Techniken, die in der Reproduktionsmedizin angewandt werden, um die Befruchtung einer Eizelle mit einer Samen zelle zu erzielen. Die am häufigsten verwendeten Reproduktionstechniken sind die In-vitro-Fertilisation (IVF) und die Intrazytoplasmatische Spermien injektion (ICSI) sowie die Insemination (siehe unten). Alle Reproduktionsverfahren haben gemeinsam, dass für die Gewinnung von Eizellen (ICSI und IVF) eine Hormontherapie für die Frau nötig ist. Auch bei der Insemination wird häufig eine Hormontherapie durchgeführt, um die Erfolgsaussichten auf eine Schwangerschaft zu erhöhen. Sie ist aber bei der Insemination nicht zwingend erforderlich. Für eine Hormontherapie gibt es unterschiedliche Protokolle, also Therapiepläne, die Ihr Gynäkologe oder Reproduktionsmediziner mit Ihnen besprechen wird. Geschichtlich ist die IVF das ältere der beiden Reproduktionsverfahren. Deshalb ist die Studienlage, insbesondere zu diesen Kindern, am umfangreichsten. Erstmalig erfolgreich angewandt wurde sie im Jahr Sie führte zur Geburt des ersten Kindes nach assistierter Reproduktion. Seit Anfang der 90er Jahre steht mit der ICSI ein weiteres Reproduktionsverfahren zur Verfügung. Insbesondere höhere Befruchtungsraten führten dazu, dass zeitweilig die ICSI der IVF als Reproduktionsverfahren den Rang abzulaufen schien. Aufgrund der eher dünnen Studienlage aber wurde von den Krankenkassen fast nur noch die IVF bewilligt. Unzureichende Studien über die Sicherheit des Reproduktionsverfahrens ICSI wurden hierfür als Argument angeführt. Mitt- 6 7

5 lerweile liegt jedoch eine hinreichend große Anzahl an guten Studien vor, welche die Effizienz und Sicherheit der ICSI belegen. Es bleibt zu hoffen, dass kinderlosen Paaren bald diese Technik der Reproduktion wieder häufiger zur Verfügung gestellt und von den Krankenkassen hinreichend finanziell unterstützt wird. Bei der IVF wird die zu be fruch - tende Eizelle in ein Reagenzglas gegeben, dass mit einer Nähr - lösung gefüllt ist. Anschlie ßend werden die Sper mien in die Nährlösung gespritzt. Die Be fruchtung erfolgt somit auf nahezu natürliche Weise. Alle Verfahren beinhalten im Detail hoch aufwendige Arbeitsschritte. Im Folgenden werden die beiden für die Kinderheilkunde am Wichtigsten, da am häufigsten angewanden Verfahren nämlich die IVF und die ICSI nur in Form einer kurzen Übersicht präsentiert und deren wichtigste Unterschiede dargestellt. Die In-vitro-Fertilisation (IVF) und Insemination Bei der IVF erfolgt, einfach ausgedrückt, die Befruchtung einer Eizelle in einem dafür geeigneten Behältnis mit einer bestimmten Anzahl an Spermien. Anschließend wird kontrolliert, ob eine Befruchtung stattgefunden hat. Bei der Insemination erfolgt die Befruchtung dagegen ganz natürlich in der Gebärmutter. Hierfür werden die Samenzellen mit Hilfe eines dünnen Katheters eines sehr dünnen Schlauches direkt in die Gebärmutterhöhle gespritzt, um so eine Schwangerschaft zu erzielen. Je nach den gesetzlichen Bestimmungen der einzelnen Staaten kann die nun befruchtete Eizelle unterschiedlich lange weiter bebrütet werden und somit mehrere Teilungsstadien durchlaufen, bevor sie in die Gebärmutter zurückgesetzt wird. Der Vorteil einer möglichst langen Bebrütung liegt in der Steigerung der Schwangerschaftsraten. Die Reproduktionsmediziner können besser erkennen, welche Eizelle für eine Schwangerschaft geeignet scheint. Zudem hat die befruchtete Eizelle bessere Möglichkeiten, sich in der Gebärmutter einzunisten, je mehr Teilungsstadien sie durchlaufen hat. Aufgrund des strengen Embryonenschutzgesetzes in Deutschland müssen die befruchteten Eizellen nach spätestens fünf Tagen eingepflanzt werden. Die Intrazytoplasmatische Spermien Injektion (ICSI) Die ICSI unterscheidet sich in der technischen Durchführung der Befruchtung. Auch hier findet diese außerhalb des menschlichen Körpers statt. Es wird aber nur ein einzelnes Spermium benötigt, welches mit Hilfe einer sehr kleinen Nadel direkt in die Eizelle hineingespritzt wird. Die Eizelle wird durch diesen Vorgang verletzt, während bei der IVF lediglich Eizelle und Spermien zueinander gebracht werden und der Vorgang des Verschmelzens von Ei und Samenzelle nahezu natürlich passiert. 8 9

6 Ob das Verletzen der Eizelle negative Auswirkungen auf die weitere Entwicklung der Schwangerschaft hat, ist lange untersucht worden. Diese Befürchtungen haben sich nicht bestätigt. Über das Risiko von Fehlbildungen und Behinderungen Bei der ICSI wird das Spermium direkt in die Eizelle gespritzt. Die Fehlbildungsrate ist bei diesen Kindern mit 9,9 Prozent aber gegenüber Kindern nach einer IVF mit 7,2 Prozent etwas erhöht. Für Zwillinge bestand interessanter Weise kein erhöhtes Risiko im Vergleich mit IVF Zwillingen. Bezüglich möglicher Fehlbildungen zeigen Untersuchungen von Gynäkologen und Kinderärzten weitestgehend identische Ergebnisse. Das Risiko für eine Fehlbildung ist gegenüber normal zustande gekommenen Schwangerschaften um den Faktor 1,28 erhöht. Zum Vergleich: Bei natürlichen Schwangerschaften sind ca. 5,8 Prozent von einer Fehlbildung betroffen. Bei der IVF / ICSI sind es 8,3 Prozent. Lassen Sie sich durch diese Zahlen nicht erschrecken. Die große Mehrzahl der Kinder ist gesund! Größere Fehlbildungen betreffen den Magen-Darm-Trakt (fehlerhafte Anlage der Speiseröhre oder des Anus), die Niere (Doppelniere) und die ableitenden Harnwege (Fehlmündungen) oder das Herz (Loch in der Herzscheidewand, hat aber meist keine krankhafte Bedeutung und verschließt sich häufig von alleine!). All diese Fehlbildungen kommen aber auch bei natürlich gezeugten Kindern vor und sind nicht ausschließlich Besonderheiten von Kindern, die mit Hilfe der Reproduktionsmedizin auf die Welt gekommen sind. Und auch hier muss noch mal eindeutig gesagt werden, dass es sich bis auf das Löchlein in der Herzscheidewand um seltene Fehlbildungen handelt, die zumeist sehr gut zu behandeln sind. Oder sie haben nahezu keinerlei Konsequenz, da es sich um Fehlbildungen handelt, die meistens nicht krank machen, wie etwa die Doppelniere. Der Grund für die erhöhte Fehlbildungsrate scheint eher am genetischen Hintergrund zu liegen und nicht an der technischen Durchführung. Die Ursache der Unfruchtbarkeit die auch während der Schwangerschaft und weiteren Entwicklung des Kindes zum Tragen kommt ist wahrscheinlich der wahre Grund für die erhöhte Fehlbildungsrate. Diese Vermutung wird durch Untersuchungen gestützt, die zeigten, dass bei Paaren, die erst nach über einem Jahr auf natürlichem Weg schwanger wurden, ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen besteht. Die Kinder dieser Paare sind genauso häufig von Fehlbildungen betroffen wie Kinder, die durch eine IVF gezeugt wurden. Die schweren Fehlbildungen betreffen insbesondere das Angelmann-Syndrom sowie das Beckwith-Wiedemann-Syndrom. Dies sind Syndrome, bei denen die Kinder schwer geistig behindert sind und zudem weitere schwere körperliche Fehlbildungen aufweisen können. Wir sprechen hier allerdings von Syndromen, die auch bei natürlich gezeugten Kindern vorkommen und mit einer Häufigkeit von 1: bis 1: für das Angelmann-Syndrom und von 1: bis 1: für das Beckwith-Wiedemann-Syndrom auftreten! Das Risiko an solch einem Syndrom zu erkranken, ist somit trotz einer erhöhten statistischen Wahrscheinlichkeit um den Faktor 1,2 alles andere als wahrscheinlich. Es bleibt somit festzuhalten, dass die Methoden der IVF und der ICSI sichere und gut etablierte Reproduktionsverfahren sind. Die große Mehrzahl der Kinder weist keinerlei Fehlbildungen auf

7 Die Komplikationen Endlich schwanger! Die Vorfreude auf das Baby ist natürlich groß. Zum Glück läuft die Schwangerschaft in den meisten Fällen gut. Aber die Schwangerschaft von IVF- und ICSI-Patientinnen weist einige Besonderheiten auf. Leider treten in diesen Schwangerschaften auch häufiger Komplikationen auf als bei Eltern, die auf natürlichem Weg schwanger wurden. Woran liegt das? Und welche Komplikationen treten gehäuft auf? Die Zwillinge / Drillinge sind da! Eine eher schöne Komplikation ist die Mehrlingsschwangerschaft. Zugegeben ist der Stress in den ersten Jahren mit zwei oder womöglich auch drei Kindern deutlich höher. Aber Kinder geben ihren Eltern zum Glück auch viele schöne Momente zurück, die für den Stress entlohnen. Paare, die Mehrlinge bekommen, sollten sich dieser Herausforderung bewusst sein. Denn in den meisten Fällen ist ein Partner in der Regel ist es die Frau in den ersten Jahren ausschließlich mit der Kinderbetreuung beschäftigt. Selbst eine Berufstätigkeit, die nur in Teilzeit ausgeübt wird, kann Mütter überfordern. Dies kann finanziell aber auch privat zu erheblichen Spannungen führen. Alle Paare, die Mehrlinge erwarten, sollten dies im Vorfeld bedenken und vor allem besprechen. Beiden muss klar sein, wie sie ihr Leben mit Mehrlingen dann organisieren. Zudem sind Zwillinge häufiger Frühgeborene in 82 Prozent der Schwangerschaften und bedürfen deshalb in den ersten Wochen stärkerer Fürsorge. Nach einer IVF oder ICSI kommen Zwillinge gar nicht so selten vor. Die Mehrlingsquote (Zwillinge und Drillinge) ist in Europa recht unterschiedlich und kann von 12 Prozent in Schweden bis 21 Prozent in Deutschland reichen, wobei die meisten Mehrlingsschwangerschaften Zwillingsschwangerschaften sind. Lediglich um die 1 Prozent der Schwangerschaften sind Drillingsschwangerschaften (Stand: 2010 Deutsches IVF-Register)

8 Ein bisschen zu früh: die Frühgeborenen Der Grund für die Mehlingsraten ist simpel. Um mit einer möglichst hohen Wahrscheinlichkeit eine Schwangerschaft zu erzielen, werden in Deutschland bis zu drei Embryonen in den Mutterleib eingesetzt. Das Ergebnis kann dann schon mal eine Drillingsschwangerschaft sein. Je nach gesetzlicher Vorlage werden in anderen Ländern sogar mehr Embryonen transferiert. Dies wird hierzulande aber abgelehnt, da Mehrlingsschwangerschaften von drei und mehr Kindern erhebliche Risikoschwangerschaften darstellen, die mit einer deutlich erhöhten Anzahl an oftmals gravierenden Komplikationen verbunden sind. Zwillinge sind häufiger Frühgeborene, haben häufiger ein zu leichtes Geburtsgewicht und eine erhöhte Anzahl an weiteren Komplikationen, wie zum Beispiel Anpassungsstörungen nach der Geburt. Auch die Schwangerschaft verläuft bei weitem nicht so unkompliziert. Bei Schwangerschaften mit einem Kind erfolgte in einer deutschen Studie zum Beispiel in elf Prozent der Fälle eine stationäre Einweisung zur Behandlung von Mutter und / oder Kind, bei Zwillingsschwangerschaften in 28 Prozent der Fälle und somit bereits doppelt so häufig und bei Drillingen in 42 Prozent der Fälle. Die Rate an Fehlgeburten liegt bei Schwangerschaften nach künstlicher Befruchtung bei etwa 20 Prozent. Einige Kinder haben es ja bekanntermaßen besonders eilig. Etwa 39 Prozent der Kinder kommen als Frühgeborene auf die Welt, wobei Einlinge in lediglich 18 Prozent der Fälle Frühgeborene sind, Mehrlinge in über 80 Prozent. Die Frühgeburt lichkeit ist eine der bedeutendsten Komplikationen. Die Kleinen sind eben nicht nur etwas zu früh und zu klein auf die Welt gekommen. Sie haben, je nachdem wie früh sie sind, eine Reihe von Herausforderungen zu meistern. Allerdings treten nicht zwangsläufig Komplikationen auf. Was heisst denn nun Frühgeburtlichkeit? Eine Schwangerschaft, die zur Geburt eines reif geborenen Kindes führt, beträgt 37 bis 42 Wochen oder genauer 259 bis 293 Tage. Ein Säugling, der zum Zeitpunkt der Geburt 37 Wochen und 4 Tage alt ist, ist ein Reifgeborenes der 38. Schwangerschaftswoche (SSW). Ein Kind, das vor dieser Spanne zur Welt kommt, ist zu früh. Nach dieser Spanne, also nach 42 SSW, bezeichnet man es als übertragenes Neugeborenes. Auch in dieser Gruppe kommt es übrigens zu einer Häufung von Komplikationen! Länger heißt somit nicht gleich besser. Frühgeborenes ist übrigens nicht gleich Frühgeborenes! Das Geburtsgewicht spielt eine ganz entscheidende Rolle. Weder zu dick noch zu leicht sollte der Nachwuchs sein. Dies betrifft übrigens auch die am Termin geborenen Kinder, wobei insbesondere das Untergewicht gehäuft bei unseren Frühgeborenen vorkommt und somit das eigentliche Problem darstellt. Je nach Untergewicht zum Zeitpunkt der Geburt unterteilen wir Kinderärzte in drei Gruppen: untergewichtige Neugeborene / Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von weniger als Gramm, sehr untergewichtige Neugeborene / Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter Gramm und extrem untergewichtige Frühgeborene, wenn sie mit einem Geburtsgewicht von weniger als Gramm geboren werden. Kommen mehrere Risikofaktoren zusammen, wie Frühgeburtlichkeit und Untergewicht, häufen sich auch 14 15

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