Depression: schnelle und bessere Diagnose sowie effektive Behandlungsmöglichkeiten

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1 Depression: schnelle und bessere Diagnose sowie effektive Behandlungsmöglichkeiten H.-P. Volz Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin (KPPPM) Schloss Werneck, Werneck Klinik für Psychosomatik am Leopoldina-Krankenhaus, Schweinfurt Zentrum für Seelische Gesundheit (ZSG) am KLH, Würzburg

2 mögliche Interessenskonflikte (letzte 2 Jahre): Beratungen Lundbeck GmbH, Pifzer Pharma GmbH, Dr. Willmar-Schwabe GmbH & Co. KG, Bayer vital GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Otsuka Pharma Deutschland, neuraxpharm GmbH, Recordati Pharma GmbH Vorträge Lundbeck GmbH, AstraZeneca GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Dr. Willmar-Schwabe GmbH & Co. KG, Bayer vital GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Servier Deutschland GmbH, Dr. Pfleger Arzneimittel, OmniaMed GmbH Aktien Novartis

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4 Die häufigsten psychischen Störungen bei Männern und Frauen (12-Monats-Prävalenz in Prozent) Robert Koch-Institut Berlin, 2012 Wittchen & Jacobi

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8 Präsentiersymptome depressiver Patienten in der hausärztlichen Versorgung % % % nur körperliche Symptome multiple unerklärbare Symptome 11% verneint psychische Symptome WHO Collaborative Study 1991/ Hausarztzentren, 14 Länder, 5 Kontinente 5447 Patienten, 1146 Fälle von Major Depression Simon et al., NEJM 1999; 341:

9 Die häufigsten körperlichen Symptome bei Patienten mit einer Depression Rückenschmerzen Muskelschmerzen Brustschmerzen Kroenke & Price, Arch Intern Med 153, 1993 Posse und Hallstrom, Acta Psychiat Scand 98, 1998 Corruble & Guelfi, Psychopathology 33, 2000

10 Präsentiersymptome werden zwar häufig von depressiven Patienten geklagt, sie sind aber unspezifisch!

11 Haupt- und Nebenkriterien der Depression (nach ICD-10) Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Depressive Stimmung Verlust von Interesse u. Freude Verminderter Antrieb Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Schlafstörungen Ängste

12 Hauptkriterien 2 2 = 3 gedrückte depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Nebenkriterien Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken / -handlungen Schlafstörungen Verminderter Appetit > 4 und und und Symptome > 2 Wochen Depressive Episode der ICD-10 Schweregrad leichte mittelgradige schwere Depressive Episode Diagnose Depression Verlaufsaspekte ICD-10 F32.0 bzw. F33.0 F32.1 bzw. F33.1 F32.2 bzw. F33.2 S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare Depression, 2. Auflage 2015

13 Diagnostik - ICD-10: Depressive Episode F32 Hauptsymptome 1. Gedrückte Stimmung 2. Interesse-/Freudlosigkeit 3. Antriebsstörung Andere häufige Symptome 1. Konzentration 2. Selbstwertgefühl 3. Schuldgefühl 4. Pessimistische Zukunftsperspektiven 5. Selbstbeschädigung 6. Schlafstörung 7. Appetitminderung 2 oder 3 Hauptsymptome müssen vorhanden sein 2-4 andere häufige Symptome müssen vorhanden sein Dauer: mindestens 2 Wochen

14 Diagnostik - ICD-10: Depressive Episode F32 - Schweregradeinteilung Leichte depressive Episode (F32/33.0) mindestens 2 Hauptsymptome 2 andere häufige Symptome Mittelschwere depressive Episode (F32/33.1) mindestens 2 Hauptsymptome 3-4 andere häufige Symptome einige Symptome sind besonders schwer ausgeprägt Schwere depressive Episode (F32/33.2) mindestens 3 Hauptsymptome mindestens 4 häufige Symptome einige Symptome sind besonders schwer ausgeprägt

15 Diagnostik: Patientenbeispiel 72jähriger allein stehender Mann. In der Praxis berichtet er zunächst über körperliche Symptome, die er auf seine schon seit Jahren bestehende COPD zurückführt, wie etwa Antriebsverlust, ausgeprägte Interesselosigkeit, deutliche Schlafstörungen und Appetitminderung. Auf Nachfragen erfahren Sie, dass er - besonders morgens - unter einer deutlich gedrückten Stimmung leidet, dass sein Selbstwertgefühl gelitten hat, ja, dass er öfter daran denkt, dass so das Leben nichts mehr wert sei, dass es vielleicht das Beste wäre, damit Schluss zu machen. Die gesamte Symptomatik habe sich über einen Zeitraum von 3 Wochen vor etwa 2 Monaten entwickelt. Seit dieser Zeit seien die Symptome dauernd vorhanden.

16 Diagnostik: Patientenbeispiel 72jähriger allein stehender Mann. In der Praxis berichtet er zunächst über körperliche Symptome, die er auf seine schon seit Jahren bestehende COPD zurückführt, wie etwa Antriebsverlust, ausgeprägte Interesselosigkeit, deutliche Schlafstörungen und Appetitminderung. Auf Nachfragen erfahren Sie, dass er - besonders morgens - unter einer deutlich gedrückten Stimmung leidet, dass sein Selbstwertgefühl gelitten hat, ja, dass er öfter daran denkt, dass so das Leben nichts mehr wert sei, dass es vielleicht das Beste wäre, damit Schluss zu machen. Die gesamte Symptomatik habe sich über einen Zeitraum von 3 Wochen vor etwa 2 Monaten entwickelt. Seit dieser Zeit seien die Symptome dauernd vorhanden.

17 WHO-5 Screening nach Depression In den letzten beiden Wochen Die ganze Zeit Meistens Über die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt 1. Ich war froh und guter Laune Ich habe mich ruhig und entspannt gefühlt 3. Ich habe mich aktiv und voller Energie gefühlt 4. Beim Aufwachen habe ich mich frisch und ausgeruht gefühlt 5. Mein Alltag war voller Dinge, die mich interessieren Summe < 13 Punkte Depression

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19 Depressionsschwere leicht mittelgradig schwer Aufklärung/Psychoedukation Partizipative Entscheidung Aktiv/abwartend (14d) Symptomatik stabil/ verschlechtert Psychotherapie oder Pharmakotherapie Psychotherapie oder Pharmakotherapie Psychotherapie und Pharmakotherapie S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare Depression, 2. Auflage 2015

20 das heißt zentrale Rolle der Psychotherapie hier ist neben dem ärztlichen Gespräch v. a. die sog. Richtlinienpsychotherapie gemeint

21 Einteilung der modernen Antidepressiva Abkürzung Klasse Substanz RIMA SSRI NaSSA SNRI NDRI SSNRI reversible Monoaminoxidase-A- Inhibitoren selektiver Serotonin- Wiederaufnahmehemmer noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva selektiver Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Noradrenalin- und Dopamin- Wiederaufnahmehemmer selektiver Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Moclobemid Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin Mirtazapin Reboxetin Bupropion Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran MASSA M 1 - u. M 2 -Agonist, 5HT 2C -Antagonist Agomelatin Hyperikum Johanniskrautextrakte Unterschiedliche Extrakte G-Mo Glutamat-Modulator Tianeptin

22 Auswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit

23 Auswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit

24 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich Metaanalyse von Cipriani et al., Lancet, 2009 Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio Cipriani et al., 2009

25 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich Metaanalyse von Cipriani et al., Lancet, 2009 Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio Cipriani et al., 2009

26 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich Metaanalyse von Cipriani et al., Lancet, 2009 Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio Cipriani et al., 2009

27 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich Metaanalyse von Cipriani et al., Lancet, 2009 Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio Cipriani et al., 2009

28 Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich Metaanalyse von Cipriani et al., Lancet, 2009 Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio Cipriani et al., 2009

29 Auswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit

30 Abkürzung Klasse Nebenwirkungen RIMA (Moclobemid) SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) NaSSA (Mirtazapin) SNRI (Reboxetin) NDRI (Buproprion) reversible Monoaminoxidase-A- Inhibitoren selektiver Serotonin- Wiederaufnahmehemmer noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva selektiver Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Noradrenalin- und Dopamin- Wiederaufnahmehemmer wenig, Schlafstörungen typische serotonerge Nebenwirkungen! Gastrointestinal, sexuell, Hyponatriäme Müdigkeit, Gewichtszunahme Unruhe Unruhe, Schlafstörungen SSNRI (Duloxetin, Milnacipran, Venlafaxin) MASSA (Agomelatin) selektiver Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer M 1 - u. M 2 -Agonist, 5HT 2C -Antagonist serotonerge und noradrenerge Nebenwirkungen Placebo-Niveau Nebenwirkungen Hypericum Johanniskrautextrakte Placebo-Niveau- Nebenwirkungen G-Mo Glutamat-Modulator Besser verträglich als SSRIs

31 Nebenwirkungen von Agomelatin auf Plazeboniveau Häufigste während der Behandlung aufgetretene unerwünschte Ereignisse (TEAE) Patienten, bei denen mindestens ein TEAE auftrat (%) Kopfschmerzen Übelkeit Schwindel(gefühl) (exkl. spezifischer Schwindel)* Mundtrockenheit Durchfall Schläfrigkeit Erschöpfung Oberbauchschmerzen Insomnie Grippaler Infekt Agomelatin mg N= ,1 7,7 5,5 3,5 3,1 2,9 2,6 2,4 2,4 2,3 Plazebo N=998 14,1 7,1 3,1 3,3 2,6 2,3 2,0 1,3 2,6 2,2 Plazebokontrollierte Kurzzeit-Studien bei Major Depression * Signifikanter Unterschied zu Plazebo; European Public Assessment Report (EMA) 2009

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33 Johanniskrautextrakte vs. Standardantidepressiva: Abbruch wegen Nebenwirkungen hypericum standard Odds Ratio Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% Cl vs. older antidepressants Harrer % 0.19 [0.01, 4.11] Philipp % 0.34 [0.01, 8.51] Vorbach % 0.11 [0.01, 0.90] Wheatley % 0.44 [0.16, 1.16] Woelk % 0.14 [0.05, 0.42] Subtotal (95% CI) % 0.24 [0.13, 0.46] Total events vs. SSRIs Behnke % 1.00 [0.13, 7.53] Bjerkenstedt % 0.98 [0.23, 4.13] Brenner % 1.00 [0.12, 8.21] Fava % 0.20 [0.01, 4.28] Gastpar % 0.46 [0.15, 1.38] Gastpar % 0.33 [0.10, 1.07] Harrer % 0.80 [0.27, 2.43] HDTSG % 0.38 [0.07, 2.01] Schrader % 0.30 [0.01, 7.47] Szegedi % 0.49 [0.14, 1.66] van Gurp % 0.39 [0.09, 1.61] Subtotal (95% CI) % 0.53 [0.34, 0.83] Total events Total (95% CI) % 0.41 [0.29, 0.60] Total events favours hypericum favours standard

34 Auswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit

35 1A2 2B6 2C9 2C19 2D6 3A4 Pgp Moclo Citalo Esc Fluo Fluvo Par Ser Mirt Reb Bup Venla Dulo Mil Ago Tia Joh = Substrat = Hemmer = Induktior = klinisch relevant

36 1A2 2B6 2C9 2C19 2D6 3A4 Pgp Moclo Citalo Esc Fluo Fluvo Par Ser Mirt Reb Bup Venla Dulo Mil Ago Tia Joh = Substrat = Hemmer = Induktior = klinisch relevant

37 Einige Beispiele: Junge Patientin, berufstätig, fährt mit dem Auto zur Arbeit, mittelgradige Depression, keine Einnahme anderer Medikation, deutlicher Leidensdruck, Erstverordnung. Ihre Vorschläge!?

38 Einige Beispiele: 48jähriger Mann, 3. Episode, vorbehandelt mit Citalopram für 8 Wochen, mittlerweile 40 mg/tag, Zopiclon zum Schlafen. Nur leichte Besserung. Im Vordergrund stehen nach wie vor Schlafstörungen, Antriebsverlust, vorbestehende sexuelle Funktionsstörungen haben sich unter der SSRI- Therapie noch verschlechtert. Der Patient ist krank geschrieben. Er hat eine Schmerzmedikation mit Tramadol wegen einer seit Jahren bestehenden Therapie-resistenten Schmerzproblematik. Bisher keine Psychotherapie. Ihre Vorschläge!?

39 Tramadol (auch Kodein und Oxycodon) ein Prodrug, die erst über die Bioaktivierung (O-Demthylierung) via CYP2D6 zur wirksamen Substanz (O-Desmethyl-Tramadol) wird. Duloxetin ist ein Inhibitor von CYP2D6 Cozza KL, Amstrong SC, Oesterheld JR (2003) Concise guide to drug interaction principles for medical practice. Cytochrome P450s, UGTS, P-glycoproteins: Chart zur Verfügung gestellt von G. Eckermann, 2012

40 Muttersubstanz Pharmakodynamisch inaktiv Pharmakodynamisch aktive Tochtersubstanz Kokmedikation mit z. B. Paroxetin, Fluoxetin, Bupropion, Duloxetin Tramadol Codein CYP2D6 CYP2D6 O-Desmethyl- Tramadol Morphin Tamoxifen CYP2D6 Endoxifen

41 Praxistipps für den Hausarzt Versuchen Sie, depressive Symptome (Freudlosigkeit, Antriebs-/Energiemangel, depressive Stimmung) strukturiert zu erheben Ab einer mittelschweren depressiven Episode (zwei Hauptsymptome und mindestens drei andere häufige Symptome) können Sie auch mit Antidepressiva behandeln Beschränken Sie sich auf wenige Antidepressiva (z. B. ein SSRI + Mirtazapin) Bei Suizidalität und/oder Behandlungsresistenz: Überweisung zum Facharzt oder Einweisung in die Klinik

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Das Schloss