Ich beantrage die Kostenübernahme für eine ambulante Vorsorgemaßnahme

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1 Betriebskrankenkasse Verkehrsbau Union Körperschaft des öffentlichen Rechts Ich beantrage die Kostenübernahme für eine ambulante Vorsorgemaßnahme Name Vorname Geburtsdatum KV-Nr. Adresse Der ärztliche Befundbericht zum Antrag der Vorsorgemaßnahme ist beigefügt Der ärztliche Befundbericht zum Antrag der Vorsorgemaßnahme wird vom Arzt versandt Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht auf 23 und 24 Sozialgesetzbuch (SGB V) und ist zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben erforderlich. Zur Mitteilung der erfragten Angaben sind Sie nach 60 SGB I verpflichtet. Bei fehlender Mitwirkung sind Leistungseinschränkungen möglich ( 66 SGB I). Die letzte Vorsorgemaßnahme wurde durchgeführt Vom/bis Kurort Kostenträger (volle Kostenübernahme oder Zuschuss) Ich möchte die Vorsorgemaßnahme durchführen in Land: Kurort: Zeitraum: Wegen der dem Antrag zugrunde liegenden Krankheit erfolgte in den letzten vier Jahren Hausärztliche und fachärztliche Behandlung: - Behandelnde Ärzte (Name Anschrift Fachrichtung) - Krankenhausaufenthalte: Persönliche Angaben des Antragstellers Alter Größe Gewicht Familienstand Anzahl der Kinder derzeitige Tätigkeit / Elternzeit / arbeitsuchend / Rentner Volltags Halbtags Telefonnummer für evtl. Rückfragen Welche Maßnahmen/ Therapien führen Sie selbst durch um der Krankheit entgegen zu wirken? Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Unterschrift

2 Versichertenanfrage zu Vorsorgeleistungen KVNR: Um über Ihren Antrag möglichst rasch entscheiden zu können bitten wir Sie um folgende freiwillige Auskünfte: 1. Weshalb beantragen Sie eine Vorsorgeleistung und was erwarten Sie davon? 2. Wie belastbar sind Sie? Können Sie alleine 1000 Meter gehen? Können Sie eine Treppe über mehrere Etagen hochsteigen? Können Sie sich bücken aufstehen und hinsetzen? Können Sie öffentliche Verkehrsmittel benutzen? Können Sie sich alleine an- und ausziehen sowie waschen? Treiben Sie regelmäßig Sport? Welchen? Ja Nein 3. Gibt es in Ihrem häuslichen familiären oder beruflichen Umfeld Probleme die eine stationäre Durchführung erfordern? In welchem Stockwerk wohnen Sie? Ist ein Aufzug vorhanden? Ist Ihre Versorgung zu Hause sichergestellt? 4. Persönliche Angaben: Größe: Nikotin: täglich Gewicht: Alkohol: täglich Grundsätzlich bin ich bereit nicht mehr zu rauchen Ich bin bereit wenn aus gesundheitlichen Gründen erforderlich meine Ernährungsweise zu ändern 5. Welche Behandlungen sind in den letzten 12 Monaten wegen Ihrer Beschwerden durchgeführt worden? Ärztliche Behandlung ärztliche Beratung Medikamente (Namen) Ernährungsberatung Erziehungsberatung Sonstige Beratungsangebote Krankengymnastik Massagen Packungen Strombehandlungen Bäder-/Wasserbehandlungen sonstiges Ich bin telefonisch tagsüber erreichbar unter Telefon privat: Telefon dienstlich: Ja Nein Unterschrift

3 Versicherte/r: geb.am KV-Nummer: BKK VBU Lindenstraße Berlin Einverständniserklärung Ich willige ein dass die BKK VBU von den Ärzten und Einrichtungen die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind alle ärztlichen Untersuchungsunterlagen für die Vorlage beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung anfordert. Das schließt die Unterlagen ein die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Unterschrift

4 Anregung einer ambulanten Vorsorgemaßnahme in anerkannten Kurorten gem. 23 Abs. 2 SGB V medizinischer Befund vom behandelnden Arzt Name Vorname Geburtsdatum KV-Nr. Adresse bei Schwächung der Gesundheit/ zur Krankheitsverhütung zur Vermeidung der Verschlimmerung behandlungsbedürftiger Krankheiten bei Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung von Kindern Der/die Versicherte ist bei mir in Behandlung seit: Risikofaktoren/Gefährdung Regulations-/Befindlichkeitsstörungen Beschwerden erhöhter Blutdruck Bewegungsmangel/Fehlhaltung Übergewicht/Fehlernährung Stress Rauchen sonstige Risikofaktoren aktuelle Beschwerden (ggf. auch Regulations-/Befindlichkeitsstörungen: Relevante Diagnosen in der Reihenfolge ihrer medizinischen Bedeutung ICD Seit wann? Ursache Verlauf Ursache: 1=Arbeits-/Wegeunfall;2=sonstige Unfallfolgen;3=Berufskrankheit;4=Gesundheitsschäden nach dem BVG Verlauf: 1=chron.rezidivierend;2=chron.progredilent;3=konstitutionell/umweltbedingte Neigung zu rez. somat. Erkrankungen Schädigungen/Funktionsstörungen/Befund mit der letzten Untersuchung Taubheit Blindheit wesentliche Gehbehinderung Rollstuhl Begleitperson medizinisch notwendig Besteht Vorsorgefähigkeit? ja nein Angestrebtes Vorsorgeziel

5 Name Vorname Geburtsdatum KV-Nr. Welche Behandlungen (Untersuchungen Labor Medikamente physikalische Anwendungen Therapien u.a.) und mit welchem Ergebnis wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Wenn die gesetzliche Frist von 3 Jahren noch nicht abgelaufen ist Begründung für die Vorfristigkeit Welche Therapien sollen während der ambulanten Vorsorgemaßnahme vorrangig durchgeführt werden? Wie schätzen Sie die Eigenaktivitäten zur Genesung durch den Versicherten ein? Befindet sich der Versicherte in fachärztlicher Mitbehandlung? (sofern ja bitte mit Angaben der Fachrichtung/Anschrift) Besondere Anforderungen an den Kurort? nein ja welche? Aktuelle Befunde (z. B. Röntgen EKG Labor) und Untersuchungsberichte (z. B. Facharzt KH-Entlassungsbericht) liegen bei können bei Bedarf durch den MDK angefordert werden liegen nicht vor weitere Bemerkungen Stempel und Unterschrift des Arztes Hinweis: Die vorstehend erfragten Angaben werden benötigt um über den Antrag des Versicherten auf Durchführung einer Vorsorgeleistung entscheiden zu können. Nach 100 SGB X und 73 Abs. 2 Ziffer 9 SGB V sind Sie verpflichtet den erbetenen Bericht zu erteilen. Für das Ausfüllen dieser Anfrage ist EBM abrechnungsfähig