Palliative Care in der Langzeitpflege Vernetzung in der Praxis. Zusammenarbeit zwischen Langzeitinstitutionen und weiterer Professionen.

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Gerhardt Rosenberg
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1 Palliative Care in der Langzeitpflege Vernetzung in der Praxis Zusammenarbeit zwischen Langzeitinstitutionen und weiterer Professionen.

4 Fragestellung Wie können wir die Zusammenarbeit und Kommunikation so gestalten, dass wir unsere Bewohner/ Klienten/ Patienten optimal nach palliativen Grundsätzen begleiten können? Was brauchen wir für Bedingungen und Voraussetzungen um dies zu tun?

5 Fallbeispiel Herr Bieri (Jg. 1948) Medizinische Diagnosen: Schwere COPD (chronisch obstruktive Lungenkrankheit), Wiederkehrende Infekte der Lunge, pulmonale Kachexie Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion und Angst Chronischer Benzodiazepinabusus Seit Anfang 2015 in LZP, davor mit Unterstützung von Angehörigen und Spitex daheim Wurde mehrfach hospitalisiert aufgrund Atemnot und Angstzuständen AHV+PK, Eigentumswohnung Gibt an, nicht religiös zu sein Hat 2 Kinder, geschieden, gelernter Mechaniker

Eine Reise durch die Institutionen Sozialdienst Hausarzt

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Spitex Ambulant / Zu Hause Rundtisch Sozialdienst 20.11.

6 Eine Reise durch die Institutionen Sozialdienst Hausarzt / Heimarzt Hausarzt Langzeitinstitution Seelsorge Rundtisch Palliative Spitex Spitex Ambulant / Zu Hause Palliative Spitex Seelsorge Haushaltshilfe Hausarzt Spitex Ambulant / Zu Hause Rundtisch Sozialdienst Palliativnetz Region Bern Spital Palliativer Konsiliardienst 6

7 Langzeitpflege Institution/Rahmenbedingungen

8 Langzeitpflege Fokus Symptommanagement auf die Institution angepasst, ganzheitliche Erfassung der Symptome Erfassen von Wünschen und Zielen, Vorgehen bei Komplikationen festlegen Erfassen und Aufbau des Netzwerkes, erfassen der finanziellen Verhältnisse Dem Bewohner ein Zuhause geben, Begleitung der Angehörigen, Angehörigengespräche Vernetzungsmöglichkeiten Runder Tisch, Austausch von wichtigen Informationen mit der spezialisierten Palliative Care Austausch von Informationen zur Entscheidungsfindung, weiterführen des Behandlungsplan Zusammenarbeit und Support mit spezialisierter PC, Einbezug eines Palliativmediziners, Sozialdienst, Seelsorge, Palliativabteilung Kennenlernen in der gewohnten Umgebung, Situation und Bedürfnisse erfassen

9 Sozialberatung Zentrum Schönberg 1. Zentrum Schönberg AG Pflege, Betreuung, Beratung, Bildung und Entwicklung unter einem Dach Trägerschaft Spitex Bern = engere Schnittstelle zum ambulanten Setting im Aufbau Projekte von der GEF Palliative Care wird im Schönberg von einem Team geleistet. Sie verbindet Pflege und medizinische Betreuung mit psychosozialer und spiritueller Unterstützung 2. Finanzierung Sozialberatung ist für Betroffene und Angehörige kostenlos

10 Sozialberatung LZP + Spital 3. Aufgabenbereich Sozialberatung nach S.: Sicherheit und Information vermitteln, Alternativen und Möglichkeiten aufzeigen (ambulantes und stationäres Setting), Finanzberatung, Triage E.: Persönlicher Wille klären, PV + Vorsorgeauftrag, interdisziplinäres Rundtischgespräch mit Patient und Angehörigen organisieren N.: Organisation der Anschlusslösung (ambulant oder stationär) und Unterstützungsleistungen, Zusammenarbeit mit Angehörigen, Freiwilligen, bei Bedarf Seelsorge für Herr B. hinzuziehen S.: Begleitung und Support der Angehörigen organisieren (evtl. durch Seelsorgerin), Angehörigengruppe

11 Seelsorge Organisation Kirche öffentlich rechtliche Institution mit dem Auftrag, Menschen in der Erfüllung ihrer Lebensaufgaben zu stärken und ihre Perspektiven auf die Zukunft auch in der Not offen zu halten. Finanzierung kostenfrei Seelsorge gratis.

12 Seelsorge Aufgabenbereich/Auftrag Seel-Sorge Erkennen und Pflege der spirituellen Bedürfnisse Sorge für seelisches Wohlergehen über die Lebensgrenze hinaus Fallbeispiel: Seit wann- Atemnot? Ursache: Angst? (vor Leiden, Schmerz, Verlust, Sterben, Schuldgefühle? Schuld?) Entscheidungsfindung Suche nach sinnvollem Leben Unterstützung im Versuch, Sinn im Vergangenen, Gegenwärtigen und Zukünftigen zu suchen (Konfliktlösung); Reglung von Unklarem ( spirituelle Verfügung ). Fallbeispiel: Spirituelle Sedierung / Aufarbeitung ungelöster Konflikte und Ängste. Netzwerk Steigerung der Lebensqualität Positive Inputs suchen: Freunde? Familie? Hobbys? Fallbeispiel: Tochter? Bruder? Freunde? Hobbys? Sport, Musik? Berufsleben? Selbständigkeit! Support Begleitung der Angehörigen auch im Bezug auf das Danach. Fallbeispiel: Was will er (noch)? Will er überhaupt noch leben? (Körpergewicht!). Was würde ihm Freude machen? Freunde? Tochter? Glaubensleben?

13 Hausarzt (I)

14 Hausarzt (II) PallCare - Denke grundsätzlich identisch sowohl im ambulanten als auch im stationären Langzeitsetting Erforderlich: Fachkompetenz für Patientengruppe A Teamkompetenz, gute Vernetzung Herausforderungen: zunehmende Anteil von Patienten Typ B in Langzeitinstitutionen Demographische Krise bei Hausärzten

Palliative Care Spitex Spitex als Organisation und seine Rahmenbedingungen öffentlich, rechtliche Organisation mit Versorgungsauftrag vom Kanton spezialisierte Palliative Care ist ein Fachteam von

15 Palliative Care Spitex Spitex als Organisation und seine Rahmenbedingungen öffentlich, rechtliche Organisation mit Versorgungsauftrag vom Kanton spezialisierte Palliative Care ist ein Fachteam von Pflegefachpersonen mit Zusatzausbildung in Palliative Care oder Onkologie Pflege Unterstützt die Grundversorger in komplexen und instabilen Palliativesituationen meist subsidiär, selten alleine 24h Piket Dienst, Pflege und Arzt Finanzierung und Möglichkeiten vom Schnittstellen Abrechnen der Leistungen über die Krankenversicherung (KV) und Kanton. ärztliche Verordnung Schnittstellenmanagement ist möglich durch Koordinationsleistungen der KV oder des Kantons Support für die Langzeitpflege wer bezahlt die Spitex?? Zukunftsvision: mobile Palliativdienste (MPD)

16 Aufgabenbereich und Auftrag Psychisch Symptommanagement: 4 Dimensionen des «Menschseins»: bio-psycho-sozio-spirituell Koordination + Zusammenarbeit verschiedener Professionen Herr Bieri: Dyspnoe als komplexes Symptom! Massnahmen pflegerisch und medizinisch. Notfallkette / 24h Piket / Plan B Entscheidungsfindung: Beziehungsaufbau, Autonomie, Rundtischgespräche (RTG), Betreuungsplan und Patientenverfügung (PV) Herr Bieri: Lebensqualität? Werte? Lebensverlängernde Therapien? Schriftlich festhalten Betreuungsplan / Notfallmassnahmenplan / PV Netzwerk: Biologisch Herr Bieri Schnittstellen leben ambulant/stationär, Aufbau eines professionellen Netzwerks, 24h, Sicherheit Herr Bieri: Interprofessionalität leben, Übertritt in Langzeitpflege koordinieren, Know How Transfer Support: Integration soziales Netz, Entlastung Angehörige, Entlastungsdienste oder Freiwillige koordinieren Herr Bieri: Bruder + Tochter an RTG einladen, Rollen/Aufgabenverteilung erfassen Spirituell Sozial

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