Differenzierte Hochdruckstrategie. bei therapierefraktärer Hypertonie
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- Alexander Hochberg
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1 Fassbare Ursachen der Hypertonie Lehrbuchmeinung: Stoffwechsel: Hyperaldosteronismus 2% Phäochromozytom 0,1% M. Cushing Niere : Nierengewebeerkrankung 3% Nierenarterienverengung (-stenose) 2% Sonstige: Neuere Studien Hyperaldosteronismus Nierenarterienstenose Obstruktive Schlafapnoe Aortenisthmusstenose 0,2% Pille 2% Lakritze / Drogen Monogenetische Formen Das Hochdrucklabor Differenzierte Hochdruckstrategie bei therapierefraktärer Hypertonie Sekundäre Hypertonie Lehrbuchaussage : 90% 10%? Essentielle Hypertonie Sekundäre Hypertonie RR-Screening Studie Zeitraum: Notfälle wurden in die Studie aufgenommen 161 mit komplettem Screening Abbruch in 39 Fällen wegen Ablehnung von Diagnostik, Alter, frühzeitiger Entlassung Börgel et al. Clin Res Card 8 / 2010
2 Ergebnisse RR-Screening-Studie N = 161 Patients with Hypertensive Emergency Häufigkeit sekundärer Ursachen N = 124 (77.0%) => mindestens eine Ursache N = 25 (15.5%) => zwei Ursachen N = 1 (0,6 %) => drei Ursachen Börgel et al. Clin Res Card 8 / 2010 Lösungsansatz / / Ergebnisse RR-Screening-Studie N = 161 Patients with Hypertensive Emergency Häufigkeit sekundärer Ursachen Von insgesamt 150 Ursachen, die im Rahmen der Studie gefunden wurden, waren 5 (3%) vorher bekannt, 145 (97%) waren Erstdiagnosen - Durchschnittliche Dauer der Hypertonie: 12,7 Jahre - Börgel et al. Clin Res Card 8 / 2010 Diagnostik sekundärer Hochdruck in 3 Tagen Komplette Schlafdiagnostik (Polysomnographie Ausschluss NA-Stenose (Doppler / MRT / CT) Ausschluss hormoneller Hypertonieformen. PHA / SHA / Cushing / Phäochromozytom Definition renoparenchymatöse Hypertonie Definition sekundärer Organschäden Definition Komorbidität Definition Kontrolle Therapieerfolg (Ambulanz?) FAZIT 1 - Sekundäre Hypertonie Sekundäre Hypertonieformen sind häufiger als bisher vermutet! Wie haben wir das organisiert?
3 48 Stunden Vor Stationär 1. ENDOKRINOLOGISCHES LABOR. RENIN,ALDOSTERON,CORTISOL,METANEPHRIN,NORMETANEPHRIN STUNDEN RR- GERÄT U. 24 STUNDEN URINSAMMELBEHÄLTER WERDEN AUSGEHÄNDIGT 3.3X2 TABLETTEN SAB SIMPLEX FÜR 2 TAGE Polygraphiegerät PTT- Pulse-Transit-Time zur Blutdruckmessung Ambulantes Blutdruck-Monitoring (ABDM) Primäre und sekundäre Hypertonie im Vergleich 1.Stationärer Tag Laborbefunde gesichtet 24 RR Messung ausgewertet Hochdruckregister US-Abdomen,Echo,Halsgefässe- Doppler Abends: Polysomnographie M. Middeke 15 Non-Responder 1977 geb., m., RR > 200, 6 Wirkstoffe Schwerstgr. OSA (AHI 80/h) => CPAP Obstruktive Schlafapnoe Messung der hämodynamischen Relevanz in der Praxis: Apnoe-induzierte Entsättigung Kontinuierliche, nichtinvasive Blutdruckmessung mittels PTT- Algoritmus in der Polysomnographie. Apnoe-induzierter RR-Anstieg
4 2.Stationärer Tag Nierenduplex, Maskenanpassung CPAP-Therapie bei Hypertonie 9 W. CPAP / controlliert, randomisiert, prospektiv. Becker, F. et al. Circulation. 2003;107:68-73 NA-Doppler Technik Standard RR-Screening Ausschlussfähige Untersuchung Nachteil Zeitfaktor! Wiederholungen ggf. notwendig. Mortalität OSAS Büchner, N. et al. Sec. Rev. AJRCCM 2007 CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) Überdruckbeatmung 3.Stationärer Tag Salzbelastungstest,Nierenarterien PTA
5 Bestätigungstests Kochsalzbelastungstest Liter NaCl 0,9 % über 4 h infundieren - im Liegen, vorzugsweise zwischen 8.00 und Uhr - Kontraindikation: Herzinsuffizienz, schwere Hypertonie - cut-off-wert nach 4h: PAC > ng/l je nach Assay* *Schirpenbach, Seiler et al. 2006, Clin Chem 52:
6 M.C. Patientin im Hochdrucklabor Differenzierte Behandlungsstrategie => Dadurch WENIGER Medikamente trotz erfolgreicher Blutdrucksenkung => Keine Katheterablation (renale Denervation) notwendig! Fall: Blutdruckverlauf nach Intervention und Absetzen der Medikation Renin normwertig RR unter Belastung max. 160mmHg sys. Telemedizin / Internetcloud
7 Therapie Renale Denervation Empfehlung Konsensuspapier Expert Consensus Statement on Interventional Renal Sympathetic Denervation For Hypertension Treatment Deutsche Med. Wochenschrift 2011 Klinische Praxis Unvollständige Ablation mit unipolarem Katheter Telemedicine after RD
8 Barostimulation bei Non-Respondern 1977 geb.., m., RR > 200, 6 Wirkstoffe, Severe OSA (AHI 80/h) => CPAP // + renale Denervation Therapie in Kooperation mit dem Hausarzt/ärztin Differenzierte medikamentöse Strategie Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen / schlafassoziierter Störungen mit Blutdruckrelevanz (kein zus. Schlaflabor nötig) Leitliniengerechte Behandlung der relevanten NA- Stenose Gezielte Therapie der hormonellen Hypertonieformen Diäteberatung (Salzarme Diät) Ggf. Psychovegetative Behandlungsansätze Sympathikusdenervation Barostimulation Diagnostik Angebot an den Hausarzt der zügigen strukturierten Abklärung des schwer einstellbaren arteriellen Hypertonus Komplette Schlafdiagnostik (Polysomnographie Ausschluss NA-Stenose (Doppler / MRT / CT) Ausschluss hormoneller Hypertonieformen. PHA / SHA / Cushing / Phäochromozytom Definition renoparenchymatöse Hypertonie Definition sekundärer Organschäden Definition Komorbidität Definition Kontrolle Therapieerfolg (Ambulanz?) Hochdrucklabor Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
9 M.C. Patientin im Hochdrucklabor Einleitung einer nächtlichen Beatmungstherapie vorher nachher faktoren (RF) / Begleiterkrankungen / Endorganschäden keine anderen RF 1-2 faktoren >3 RF Endorganschäden Diabetes kardiovaskuläre/ renale Begleiterkrankungen stratifizierung zu Beurteilung von Prognose und Therapieindikation. Blutdruck (mm Hg) syst diast syst diast syst diast syst diast. durchschnittl. Ø durchschnittl. Ø geringes? mittleres geringes MON geringes MON mittleres mittleres mittleres MON hohes hohes hohes hohes # > 180 syst. > 110 syst. hohes
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