Hilfsmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung

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Heiko Solberg
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1 in der gesetzlichen Krankenversicherung Fachanwälte für Verwaltungsrecht Via Futura Bamberg, 23./ Referent: Jürgen Greß Fachanwalt für Sozialrecht Rechtsanwälte Hoffmann & Greß Fürstenrieder Straße München Telefon (089) Telefax (089)

2 Vorstellung Referent Rechtsanwalt Jürgen Greß Hoffmann & Greß, Rechtsanwälte, München Fachanwalt für Sozialrecht Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Diplomverwaltungswirt (FH) Schwerpunkt der Tätigkeit als Rechtsanwalt: Beratung und Vertretung von Menschen mit Behinderung - Sozialrecht - Behindertenrecht - Erbrecht 2

3 Vorstellung Referent Veröffentlichungen Recht und Förderung für mein behindertes Kind Elternratgeber für alle Lebensphasen - alles zu Sozialleistungen, Betreuung u. Behindertentestament Beck-Rechtsberater im dtv (2009) 3

4 Vorstellung Referent Fachinformationen für Menschen mit Behinderung und deren Eltern Homepage: Schwerbehinderung, Meine Rechte: Wohnen, Arbeiten, Steuern und Mobilität Beck Kompaktratgeber (2010) 4

5 Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind... ( 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) 5

6 Umfang der Versorgung Arten von Hilfsmitteln, beispielsweise Seh- und Hörhilfen Körperersatzstücke (Prothesen) Inkontinenzhilfen und Kompressionsstrümpfe Stützschuhe, Schuheinlagen Mobilitätshilfen (Rollstühle, Aufstehstuhl) Kommunikationshilfsmittel (elektronische Kommunikationshilfen, behinderungsbedingte Zusatzausstattungen von PC). 6

7 Umfang der Versorgung die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung, die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels, notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen ( 128 SGB V) ist keine Positivliste, sondern gilt nur als unverbindliche Empfehlungsliste 7

8 Verfahren Die Versorgung mit einem Hilfsmittel muss von der Krankenkasse grundsätzlich vorher genehmigt werden Antrag an die Krankenkasse auf Ausstattung mit dem Hilfsmittel regelmäßig unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung Versorgung erfolgt regelmäßig durch einen Vertragspartner (z. B. Sanitätshaus) der Krankenkasse, der den Versicherten zu benennen ist. Hilfsmittel sind nicht budgetiert 8

9 Was prüft die Krankenkasse bei der Genehmigung eines Hilfsmittels? Erforderlich ist ein Hilfsmittel, das die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein sogenanntes Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Grundbedürfnisse sind Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, selbstständiges Wohnen und die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes. 9

10 Was prüft die Krankenkasse bei der Genehmigung eines Hilfsmittels? kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konstruiert und nur von Menschen mit Behinderung eingesetzt werden. PC`s in Normalausstattung sind Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anders behinderungsbedingte Sonderausstattungen von PC`s 10

11 Was prüft die Krankenkasse bei der Genehmigung eines Hilfsmittels? wirtschaftlich unwirtschaftlich, wenn ein kostengünstigeres oder zumindest geeigneteres Hilfsmittel zur Verfügung steht 11

12 Gibt es einen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung? Ja, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert (unmittelbarer Behinderungsausgleich). Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. 12

13 Gibt es einen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung? Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist. 13

14 Gibt es einen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung? Keine Leistungspflicht für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort oder wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht. 14

15 Gibt es einen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung? Nein, wenn Hilfsmittel nur zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden (mittelbarer Behinderungsausgleich). Krankenkasse schuldet nur Basisausgleich von Behinderungsfolgen Hilfsmittel dient mittelbarem Behinderungsausgleich (z. B. Rollstuhl, Treppensteighilfe) Anspruch nur, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. 15

16 verbindliche Festbeträge für orthop. Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen bewirkt keine Leistungsbegrenzung, soweit Festbetrag für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (z. B. bei Hörgeräten) Ersatzbeschaffung, wenn das alte Hilfsmittel "objektiv ungeeignet oder nicht ausreichend" ist (Urteil des BSG vom B 3 KR 15/99 R) 16

17 Selbstbeschaffung eines Hilfsmittels mit anschließender Kostenerstattung: regelmäßig nur wenn Antrag von Krankenkasse abgelehnt worden ist ( 13 Abs. 3 SGB V) Selbstbeschaffung nach der Neuregelung des 13 Abs. 3a SGB V (ab Februar 2013) Krankenkassen müssen über Anträge innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Sofern ein Gutachten erforderlich ist, haben die Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages zu entscheiden, ob die Leistung bewilligt wird. 17

18 Selbstbeschaffung nach der Neuregelung des 13 Abs. 3a SGB V (ab Februar 2013) Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie den Versicherten rechtzeitig und in schriftlicher Form mit einer Begründung informieren. Erfolgt nach Ablauf der Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag auf ein Hilfsmittel als bewilligt. Versicherte können sich dann die erforderliche Leistung selbst beschaffen und von der Kasse Kostenersatz verlangen 18

19 Zuzahlung bei Hilfsmitteln: 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 und höchstens 10,00 ( 33 Abs. 8, 61 Satz 1 SGB V) Leistungsumfang der privaten Krankenkassen bei Hilfsmitteln häufig geringer. Entsprechend den Vertrags- bzw. Versicherungsbedingungen häufig auf wenige Hundert Euro pro Jahr gedeckelt. 19

20 Hörgeräte BSG, Urteil vom B 3 KR R Kostenaufwendige Versorgung über die Festbeträge hinaus ist von den Krankenkassen immer dann geschuldet, wenn sie zu einer Verbesserung führt, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Im Bezug auf Hörgeräte gilt dies dann, wenn durch das Hörgerät dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile geboten werden. 20

21 Rollstuhl-Bike BSG, Urteil vom B 3 KR 10/10 R: nicht, soweit es nur der Fortbewegung dienen soll Ein Rollstuhl-Bike dient nur dem mittelbaren Behinderungsausgleich, weil damit nicht das Gehen selbst ermöglicht wird, sondern die Folgen der beeinträchtigten Körperfunktion ausgeglichen wird. Ausnahmsweise zu bewilligen, wenn es zur Aufrechterhaltung sozialer Kontakte mit nichtbehinderten Altersgenossen erforderlich. 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 22

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