Name Geburtsdatum. 1. Vorstellungsgrund: Schmerzen unerfüllter Kinderwunsch auffälliger Befund. 5. Andere Erkrankungen: 6. Erstdiagnose Endometriose:

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Herta Gerda Kirchner
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1 Anamnesebogen Erstvorstellung bei Endometriose Liebe Patientin, um einen möglichst reibungslosen Behandlungsablauf zu gewährleisten und alle Details zu beachten, würden wir Sie gerne bitten, die folgenden Fragen bereits vor dem Arztgespräch nach bestem Wissen zu beantworten. Es hilft, die Ursachen der Beschwerden strukturiert abzuklären. Bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zu Ihrem Erstgesprächstermin mit. Vielen Dank. Ihr Team aus dem Endometriose Zentrum. KLINIK FÜR FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. W. Janni Prittwitzstraße Ulm Zertifiziertes Endometriosezentrum Leiter Endometriosezentrum Dr. Dr. med. P. Widschwendter Name Geburtsdatum Vorstellungsdatum 1. Vorstellungsgrund: Schmerzen unerfüllter Kinderwunsch auffälliger Befund 2. Schulabschluss: 3. Berufliche Tätigkeit: 4. Verheiratet? Ja nein 5. Andere Erkrankungen: 6. Erstdiagnose Endometriose: 7. Migräne? Ja nein 8. Fibromyalgie? Ja nein 9. Reizdarmsyndrom? Ja nein 10. Allergien? Ja nein wenn ja, welche? :

2 Seite 2 von Unverträglichkeiten? Ja nein wenn ja, welche? Sind Sie schon einmal wegen Endometriose oder bei Verdacht auf Endometriose operiert worden? Ja nein Wenn ja, wann und was wurde gemacht? Hatten Sie schon andere Operationen im Bauch? Ja nein Wenn ja, wann und was wurde gemacht? Haben Sie Schwestern bzw. Töchter bei denen Endometriose festgestellt wurde? Ja nein Gibt es in Ihrer Familie (erstgradige Verwandte) die ebenfalls unter einer Endometriose leiden? Ja nein wenn ja, wie viele? Gibt es in Ihrer Familie (erstgradige Verwandte) mit Eierstocks- oder Gebärmutterkrebs? Ja nein wenn ja, wer? Wie wurde bisher die Endometriose therapiert? OP Schmerzmittel Hormone Traditionelle chinesische Medizin Homöopathie Psychosomatik Physiotherapie Osteopathie Reha Akupunktur Wie groß und wie schwer sind sie? Größe: cm Gewicht: kg

3 Seite 3 von 4 Hatten Sie in den letzten 3 Monaten Geschlechtsverkehr wegen den Schmerzen vermieden? Ja nein Wie alt waren Sie bei Ihrer aller ersten Periodenblutung? Wann war der erste Zyklustag Ihrer letzten Periode? _ Ist Ihre Periode regelmäßig? Ja nein Wie viel Tage hat Ihr Zyklus? Wie lange Dauert Ihre Periodenblutung? Haben Sie jemals Hormone eingenommen (Pille)? Ja nein Waren Sie schon in einem Kinderwunschzentrum in Behandlung? Ja nein Wurde bei Ihnen bereits eine künstliche Befruchtung durchgeführt? Ja nein Wenn ja, wie oft und wann? Waren Sie schon einmal schwanger? Ja nein Wenn ja, Monat/Jahr der Geburt, Schwangerschaftswoche, Geburtsgewicht des Kindes, Geschlecht, gestillt: Haben Sie Schmerzen bei der Periodenblutung? Ja nein Vor/ während oder nach der Periode? Schmerzen beim Geschlechtsverkehr? Ja nein Vor/während oder nach der Periode?

4 Seite 4 von 4 Schmerzen beim Wasser lassen? Ja nein Vor/während oder nach der Periode? Schmerzen beim Stuhlgang? Ja nein Vor/während oder nach der Periode? Seit wann bestehen die Schmerzen? Monat/Jahr Wie viele Tage im Monat haben Sie schmerzen? Wie viele Tage davon sind Sie dadurch stark beeinträchtigt in Ihrem Alltag? Wie viele Tage davon müssen Sie im Bett bleiben oder gehen nicht zur Arbeit? Benötigte Unterlagen: - Versichertenkarte - Aktueller Überweisungsschein von Ihrem Gynäkologen - Falls vorhanden: Arztbriefe, OP-Berichte, MRT Becken (CD und Befund) etc. Vielen Dank. Ihr Team aus dem Endometriosezentrum

5 Universitätsklinik Ulm Klinik für Gynäkologie Ärztlicher Direktor Prof. Wolfgang Janni Prittwitzstraße Ulm Endometriose Zentrum Leiter Endometriose Zentrum Dr. med. P. Widschwendter Liebe Patientin, im Rahmen Ihrer Behandlung in der Endometriose Sprechstunde erheben wir Anamnese, sowie einen Untersuchungsbefund. Diese Daten geben wir in eine computerbasierte Plattform ein (myieep.org). Diese Plattform wurde von der Universitätsfrauenklinik Erlangen entworfen. Die erhobenen Daten werden pseudonymisiert auf einem Server in Erlangen gespeichert und sind nicht für unautorisierte Dritte einsehbar. Pseudonymisiert bedeutet, dass Sie in diesem System nur als Nummer (z.b. aaa345) abgespeichert werden und nur wir (Ihre betreuenden Frauenärzte der Uniklinik Ulm) diese Nummer zur richtigen Patientin zurückverfolgen können. Die Verarbeitung der Daten einschließlich ihrer Weitergabe erfolgt unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz und der ärztlichen Schweigepflicht. Mit den erhobenen Daten wollen wir einerseits Auswertungen von sämtlichen Patientinnen, die in unserem Endometriose Zentrum behandelt wurden, durchführen. Zudem wollen wir in Kooperation mit der Universitätsfrauenklinik Erlangen Daten auswerten, die auch von anderen Zentren in dieses System eingegeben werden. Dafür bitten wir um Ihre Zustimmung. Über diese Eingabemaske können auch Sie auf Ihre eigene Plattform zugreifen (ein formloses mit Ihren Zugangsdaten wird von uns an Sie versendet) und Fragebögen zur Lebensqualität bei Endometriose eingeben.

6 Universitätsfrauenklinik Ulm Endometriose Zentrum Seite 2 von 2 Um weiterhin den hohen Qualitätsansprüchen zu genügen und auch der Gewinnung wissenschaftlicher Studien, ist die Eingabemaske in o.g. Plattform enorm hilfreich. Ihr Einverständnis ist freiwillig. Sofern Sie keine Einwilligung erteilen, entstehen Ihnen hieraus keine Nachteile. Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihre Einwilligung ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Im Falle des Widerrufs findet kein weiterer Datenaustausch mit den oben angegebenen Stellen statt. Die Widerrufserklärung ist an die oben angegebene Anschrift zur richten. Ihr Widerruf gilt allerdings erst ab dem Zeitpunkt, zu dem Sie diesen aussprechen. Er hat keine Rückwirkung. Die Verarbeitung Ihrer Daten bis zu diesem Zeitpunkt bleibt rechtmäßig Ja, ich stimme zu, dass meine Daten, die im Rahmen der Endometriose Behandlung erhoben werden, in die online Plattform myieep.org eingegeben werden und für Zwecke der Wissenschaft in pseudonymisierter Form verwendet werden. Ort, Datum Unterschrift Überarbeitet 09/2018 Sabrina Heger, gyn. Ambulanz

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