V E R E I N B A R U N G. zwischen. dem GKV-Spitzenverband 1, Berlin. und. dem Bundesversicherungsamt, Bonn. nach 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB XI

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1 V E R E I N B A R U N G zwischen dem GKV-Spitzenverband 1, Berlin und dem Bundesversicherungsamt, Bonn nach 66 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB XI vom 30. Oktober Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach 53 SGB XI.

2 2 Vorbemerkungen Die Pflegekassen haben keinen eigenen Verband. Die Aufgaben werden auf Bundesebene vom GKV-Spitzenverband wahrgenommen. In der sozialen Pflegeversicherung gilt ein in 55 Abs. 1 SGB XI festgesetzter bundeseinheitlicher Beitragssatz. Auf diese Weise wird vermieden, dass Mitglieder einer Pflegekasse mit einem hohen Anteil an Pflegebedürftigen und demzufolge hohen Leistungsausgaben beitragsmäßig stärker belastet werden als Mitglieder einer Pflegekasse mit günstigerer Risikostruktur. Ein solcher bundesweit einheitlicher Beitragssatz wird über die Einführung eines alle Pflegekassen umfassenden Finanzausgleichs in der Gestalt eines reinen Liquiditätsausgleichs ermöglicht. Der Finanzausgleich dient somit ausschließlich der Liquiditätssicherung der Pflegekassen. Bei dem vorgesehenen Verfahren wird durchgängig das Ist-Prinzip angewendet. Forderungen und Verpflichtungen sind nur für die Jahresrechnung festzustellen.

3 3 Inhaltsübersicht 1 Ausgaben (1) Ausgleichsfähige Ausgaben (2) Verwaltungskostenpauschale (3) Ausgaben-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI 2 Einnahmen-Ist (1) Ausgleichsfähige Einnahmen (2) Einnahmen-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI 3 Mittel nach 62 SGB XI (1) Definition (2) Verwendung der Betriebsmittel (3) Betriebsmittel-Soll nach 67 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI (4) Betriebsmittel-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI (5) Verwendung der Rücklage (6) Rücklage-Soll nach 67 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI (7) Rücklage-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI (8) Überschüsse der Mittel der Pflegekasse (9) Anpassung des Betriebsmittel-Solls an die Liquiditätssituation des Ausgleichsfonds 4 Ausgleichsfonds (1) Eigentumsverhältnis (2) Mittel des Ausgleichsfonds (3) Zuführung aus Mitteln nach 62 SGB XI 5 Liquiditätsausgleich (1) Ziel (2) Verfahren (3) Berücksichtigung der Verwaltungskosten (4) Verfahren im laufenden Monat Januar

4 4 6 Korrekturen aus Vormonaten 7 Verfahren bei Gründung, Vereinigung und Schließung von Pflegekassen (1) Allgemeines (2) Neugründung (3) Kassenvereinigung (4) Kassenauflösung oder -schließung 8 Abwicklung des Zahlungsverkehrs (1) Aufgabe der Deutsche Rentenversicherung Bund (2) Abrechnungsvordruck P (3) Fälligkeiten (4) Verfahren bei der knappschaftlichen Pflegekasse (5) Verzinsung bei Verzug 9 Prüfrecht des Bundesversicherungsamtes 10 Inkrafttreten und Kündigung (1) Inkrafttreten (2) Kündigung

5 5 1 Ausgaben (1) Ausgleichsfähig sind 1. alle Leistungsausgaben, 2. die Verwaltungskostenpauschale, 3. die Hälfte der Kosten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und 4. alle sonstigen Ausgaben der Pflegekassen. (2) Die Verwaltungskosten einschließlich der Personalkosten sind nach 46 Abs. 3 SGB XI pauschal von den Pflegekassen in Höhe von 3,5 v. H. des Mittelwertes von Leistungsaufwendungen und Beitragseinnahmen an die Krankenkassen unter Berücksichtigung des 7a Abs. 4 Satz 5 SGB XI und des 18 Abs. 3b SGB XI zu erstatten. Die Kosten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sind nicht in die Berechnung der Verwaltungskostenpauschale einzubeziehen. Die Verteilung der Verwaltungskostenpauschale auf die einzelnen Krankenkassen erfolgt nach den Bestimmungen des GKV-Spitzenverbandes nach 46 Abs. 3 Satz 3 SGB XI über die Verteilung der Verwaltungskostenerstattung der sozialen Pflegeversicherung (Pflege-Verwaltungskostenbestimmung). (3) Die im monatlichen Liquiditätsausgleich anzusetzenden Ausgaben nach 67 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI umfassen - das vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats gebuchte (kumulierte) Ausgaben-Ist nach Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 und - den Soll-Betrag der Verwaltungskostenpauschale nach Abs. 1 Nr Einnahmen-Ist (1) Ausgleichsfähig sind 1. alle für die Pflegekassen durch die Krankenkassen eingezogenen Beitragseinnahmen, 2. alle sonstigen Einnahmen der Pflegekassen. (2) Das im monatlichen Liquiditätsausgleich anzusetzende Einnahmen-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI umfasst die vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats gebuchten (kumulierten) Einnahmen.

6 6 3 Mittel nach 62 SGB XI (1) Die Mittel der Pflegekasse nach 62 SGB XI umfassen die Betriebsmittel und die Rücklage einer Pflegekasse. (2) Die Betriebsmittel einer Pflegekasse dürfen nur verwendet werden für 1. die Bestreitung der gesetzlichen Leistungsausgaben, 2. die Zahlung der Verwaltungskostenpauschale, 3. die Bestreitung der anteiligen Kosten für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, 4. die Auffüllung der Rücklage, 5. die Finanzierung des Ausgleichsfonds nach 4 Abs. 3, 6. die Rückzahlung überzahlter Beträge und 7. alle sonstigen Ausgaben der Pflegekasse. (3) Die Betriebsmittel dürfen gemäß 63 Abs. 2 Satz 1 SGB XI im Durchschnitt des Haushaltsjahres monatlich das Einfache des nach dem Haushaltsplan der Pflegekasse auf einen Monat entfallenden Betrages der geplanten Ausgaben nicht überschreiten. Die überschüssigen Betriebsmittel dienen der Auffüllung der Rücklage sowie zur Finanzierung des Ausgleichsfonds. Nach Feststellung eines Nachtragshaushalts ist eine Neuberechnung des Betriebsmittel-Solls erforderlich. (4) Unter dem Betriebsmittel-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI ist die Summe aller liquiden Bestände der Pflegekasse zu Beginn des laufenden Monats zu verstehen; sie entspricht dem Endbestand des Vormonats. (5) Wenn Einnahmen- und Ausgabenschwankungen nicht durch die Betriebsmittel ausgeglichen werden können, hat die Pflegekasse Mittel aus der Rücklage den Betriebsmitteln zuzuführen. Auch im Falle des Absatzes 9 ist die Rücklage einzusetzen. (6) Die Pflegekassen haben einheitlich eine Rücklage in Höhe von einer halben durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Ausgabe laut Haushaltsplan zu bilden (Rücklage-Soll nach 64 Abs. 2 SGB XI). Nach Feststellung eines Nachtragshaushalts ist eine Neuberechnung des Rücklage-Solls erforderlich.

7 7 (7) Das Rücklage-Ist nach 67 Abs. 1 Nr. 4 SGB XI umfasst den am Ersten des laufenden Monats vorhandenen Bestand an Mitteln der Rücklage. (8) Nach 63 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI sind die Betriebsmittel außer für die Bildung der kasseneigenen Rücklage auch für die Auffüllung des Ausgleichsfonds zu verwenden. Die Überschüsse der vorhandenen Mittel der Pflegekasse über das Betriebsmittel- und Rücklage-Soll am Ende des Vormonats sind bis zum 10. des laufenden Monats an den Ausgleichsfonds zu überweisen (vgl. dazu 8 Abs. 3). (9) Im Falle nicht ausreichender Mittel des Ausgleichsfonds zur Erfüllung aller Anforderungen infolge dauerhafter Ausgabenüberschüsse der Pflegekassen müssen zunächst die Mittel nach 62 SGB XI aller Pflegekassen herangezogen werden. Um eine gleichmäßige Verteilung des Betriebsmittelfehlbestands und der Defizitausgleichslast zu erreichen, reduziert das Bundesversicherungsamt die Ausgabendeckungsquote des Betriebsmittel-Solls für alle Pflegekassen entsprechend (vgl. 4 Abs. 3). 4 Ausgleichsfonds (1) Der Ausgleichsfonds hat den Charakter einer kassenübergreifenden Schwankungsreserve der sozialen Pflegeversicherung. Er dient der Durchführung des Finanzausgleichs. Die Mittel des Ausgleichsfonds stehen der sozialen Pflegeversicherung als Ganzem zu. (2) Die finanziellen Mittel des Ausgleichsfonds setzen sich zusammen aus 1. den Beiträgen aus Rentenzahlungen ( 228 SGB V), 2. den Pflegeversicherungsbeiträgen für die in 21 Nr. 1-5 SGB XI genannten Personen, 3. den Beiträgen nach 60 Abs. 3 Satz 1 2. HS SGB XI, 4. den von den Pflegekassen überwiesenen Überschüssen aus Betriebsmitteln und Rücklage sowie 5. den Kapitalerträgen und sonstigen Einnahmen. (3) Ein möglicher Liquiditätsengpass des Ausgleichsfonds kann durch die Zuführung aus Mitteln nach 62 SGB XI bei Absenkung der Ausgabendeckungsquote des Betriebsmittel-Solls für alle Pflegekassen behoben werden, ohne dass sich

8 8 Pflegekassen oder der Ausgleichsfonds verschulden müssen. Der GKV- Spitzenverband erhält darüber eine entsprechende Meldung des Bundesversicherungsamtes und unterrichtet die Pflegekassen. Zeitgleich mit der Reduktion des Wertes der Ausgabendeckungsquote des Betriebsmittel-Solls erfolgt zudem eine Meldung des Bundesversicherungsamtes an das Bundesministerium für Gesundheit über das Ausmaß des aktuellen Liquiditätsengpasses beim Ausgleichsfonds sowie über den Bestand der Mittel nach 62 SGB XI bei den Pflegekassen. Sinken die Mittel nach 62 SGB XI unter die Hälfte des ursprünglich für das Betriebsmittelund Rücklage-Soll angesetzten Wertes von insgesamt 1 1/2 durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Ausgaben laut Haushaltsplan und lässt die Entwicklung der Liquiditätssituation weiterhin eine Unterdeckung erwarten, so wird das Bundesversicherungsamt mit einer entsprechenden gesonderten Mitteilung an das Bundesministerium für Gesundheit herantreten. Mittel in Höhe einer halben durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Ausgabe laut Haushaltsplan bilden die Untergrenze der Mittel einer Pflegekasse. 5 Liquiditätsausgleich (1) Ziel des Finanzausgleichs ist es, die Liquidität der Pflegekassen in jedem Monat zu sichern. (2) Jede Pflegekasse ermittelt bis zum 10. des laufenden Monats 1. die vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats festgestellten Ausgaben nach 1 (kumulierte Beträge), 2. das vom Beginn des Geschäftsjahres bis zum Ende des Vormonats gebuchte (kumulierte) Einnahmen-Ist nach 2, 3. das Betriebsmittel- und Rücklage-Soll nach 3 Abs. 3 und 6 sowie 4. das zu Beginn des laufenden Monats vorhandene Betriebsmittel- und Rücklage-Ist nach 3 Abs. 4 und 7. Die Differenz von kumuliertem Einnahmen-Ist und Ausgaben bis zum Ende des Vormonats wird dem zu Beginn des Geschäftsjahres vorhandenen Betriebsmittelund Rücklage-Ist (= Bestand am Ende des Vorjahres) hinzugerechnet. Dies ergibt den Saldo zu Beginn des laufenden Monats.

9 9 Ist dieser Saldo positiv, ist er zunächst zur Auffüllung der Mittel nach 62 SGB XI einzusetzen und der danach verbleibende Restbetrag an den Ausgleichsfonds abzuführen. Ist der Saldo zu Beginn des laufenden Monats negativ, erhält die Pflegekasse aus dem Ausgleichsfonds den fehlenden Betrag. Ist zudem das Betriebsmittel- und Rücklage-Soll noch nicht erfüllt, so hat der Ausgleichsfonds den Unterschiedsbetrag in dem Kalendermonat, in dem das Finanzausgleichsverfahren durchgeführt wird, zu erstatten. (3) Für den monatlichen Liquiditätsausgleich ist die durchgängige Anwendung des Ist-Prinzips (Ausnahme: Abschläge Verwaltungskostenpauschale) erforderlich. Die Pflegekassen erstatten den Krankenkassen nach Maßgabe der nach 46 Abs. 3 Satz 3 SGB XI vom GKV-Spitzenverband zu treffenden Bestimmung pauschal die Kosten für die zur Verfügungstellung der räumlichen, sächlichen und personellen Infrastruktur. Die Berücksichtigung solcher Verwaltungskosten ist im monatlichen Liquiditätsausgleich nur als Abschlag möglich. Nach Vorliegen der kumulierten Jahresergebnisse nach Vordruck PV 45 (4. Quartal) der Pflegekassen wird die Spitzabrechnung für die Verwaltungskosten durchgeführt. Näheres wird in den Bestimmungen des GKV-Spitzenverbandes nach 46 Abs. 3 Satz 3 SGB XI über die Verteilung der Verwaltungskostenerstattung der sozialen Pflegeversicherung (Pflege- Verwaltungskostenbestimmung) geregelt. (4) Für die Abrechnung des laufenden Monats Januar wird eine Fristverlängerung für die Abgabe der Ermittlung nach 5 Abs. 2 bis zum 15. Januar eingeräumt. 6 Korrekturen aus Vormonaten Ein besonderer Korrekturbedarf zur Bereinigung der Monatsausgleiche eines Kalenderjahres ergibt sich bei einem reinen Liquiditätsausgleich nicht. Korrekturen erfolgen automatisch durch die Berücksichtigung der kumulierten Werte von Ausgaben und Einnahmen.

10 10 7 Verfahren bei Gründung, Vereinigung und Schließung von Pflegekassen (1) Die Pflegekassen und Krankenkassen gehören organisatorisch zusammen; sie bilden eine Einheit und können jeweils nur gemeinsam gegründet, aufgelöst, geschlossen oder mit anderen Kassen vereinigt werden. (2) Neugegründete Pflegekassen nehmen ab dem 2. Monat ihres Bestehens am monatlichen Liquiditätsausgleich teil. (3) Im Falle einer Kassenvereinigung werden im Sinne dieses Verfahrens zwei oder mehrere Pflegekassen geschlossen sowie eine neue Pflegekasse eröffnet. Hierbei sind die Einzelbeträge der sich vereinigenden Pflegekassen zu addieren und bei der neu entstandenen Pflegekasse einzustellen. (4) Im Falle einer Kassenauflösung oder -schließung ohne Rechtsnachfolger ist in Abstimmung mit dem Bundesversicherungsamt das Betriebsmittel- und Rücklage- Soll auf Null zu setzen. Der Liquidator hat die Abwicklung nachgehender Einnahmen und Ausgaben zu erledigen. Dieser rechnet in einem besonderen Verfahren außerhalb des regulären Liquiditätsausgleichs direkt mit dem Ausgleichsfonds ab. 8 Abwicklung des Zahlungsverkehrs (1) Mit Durchführung des für den Liquiditätsausgleich erforderlichen Zahlungsverkehrs wird die Deutsche Rentenversicherung Bund vom Bundesversicherungsamt beauftragt. Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat dazu ein getrenntes Rechnungswesen zu installieren. Die für diese Aufgaben notwendigen und nachgewiesenen Kosten werden der Deutschen Rentenversicherung Bund erstattet. Das Nähere hierzu vereinbart das Bundesversicherungsamt mit der Deutschen Rentenversicherung Bund. (2) Die Pflegekassen haben monatlich den Abrechnungsvordruck P (vgl. Anlage 1) auszufüllen und die in 5 genannten Beträge der Deutschen Rentenversicherung Bund bis zum 10. des laufenden Monats zu übermitteln. Die Abrechnungsvordrucke P sind per Telefax zu übersenden.

11 11 Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat sie nach den für Rechnungsbelege geltenden Aufbewahrungsfristen zu sammeln und die geleisteten und erhaltenen Beträge für jede Pflegekasse getrennt nachzuweisen. Das Nähere über das Abrechnungsverfahren bestimmt das Bundesversicherungsamt nach Anhörung des GKV- Spitzenverbandes und der Deutschen Rentenversicherung Bund. (3) Bis zum 10. des laufenden Monats hat die Pflegekasse den Zahlungsanspruch bzw. die Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Ausgleichsfonds zu ermitteln; 5 Abs. 2 gilt entsprechend. Nach 67 Abs. 2 SGB XI erhält die anfordernde Pflegekasse den Unterschiedsbetrag bis zum Monatsende aus dem Ausgleichsfonds. Zahlungen aus dem Ausgleichsfonds an die Pflegekasse erfolgen über das Institutionskennzeichen der Pflegekasse. Für den Fall einer Zahlungsverpflichtung hat die Pflegekasse den Unterschiedsbetrag bis zum 10. des laufenden Monats auf das vom Bundesversicherungsamt benannte Konto zu überweisen. Die Zahlung gilt mit der termingerechten belastenden Wertstellung auf dem Konto des Zahlungspflichtigen als rechtzeitig geleistet. Die Zahlung durch Scheck ist nicht zulässig. Beträge ab ,00 EUR sind durch beschleunigte Überweisungsverfahren dem Konto des Zahlungsempfängers zur Verfügung zu stellen. (4) Die knappschaftliche Pflegekasse erhält bis zur Höhe des ihr nach Absatz 3 zustehenden Unterschiedsbetrages die bei der Zahlung der Renten der knappschaftlichen Rentenversicherung nach 60 SGB XI in Verbindung mit 255 SGB V einbehaltenen sowie die vom Rentenversicherungsträger getragenen Beiträge unmittelbar vom Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung und verrechnet diese mit dem ihr zustehenden Unterschiedsbetrag. (5) Zinsansprüche für verspätete Zahlungen sind mit 2 v.h. über dem jeweiligen Basiszinssatz der Deutschen Bundesbank zu berechnen. Diese Verzugszinsen sind von der Krankenkasse, bei der die Pflegekasse errichtet ist, innerhalb eines Monats nach Zugang der Forderung des Bundesversicherungsamtes an den Ausgleichsfonds zu zahlen. 9 Prüfrecht des Bundesversicherungsamtes Das Bundesversicherungsamt kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Ab-

12 12 rechnungsvordrucke P für Prüfzwecke die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse sowie weitere Auskünfte und Nachweise verlangen und örtliche Erhebungen vornehmen. 10 Inkrafttreten und Kündigung (1) Diese Fassung der Vereinbarung tritt am 30. Oktober 2012 in Kraft und ersetzt die bisherige Vereinbarung vom 01. Juli 2008 in der Fassung vom 01. Januar Der GKV-Spitzenverband und das Bundesversicherungsamt werden in angemessenen Zeitabständen prüfen, ob die Vereinbarung aufgrund zwischenzeitlich gewonnener Erkenntnisse verbessert oder infolge wesentlich veränderter Verhältnisse angepasst werden muss. Die Anlage 1 (Abrechnungsvordruck P) gilt in der jeweils abgestimmten Fassung. (2) Die Vereinbarung kann mit sechsmonatiger Frist zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Sie bleibt in Kraft, bis eine andere sie ersetzende Vereinbarung in Kraft tritt. GKV-Spitzenverband Berlin, den 03. Dezember 2012 Bundesversicherungsamt Bonn, den Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende Dr. Maximilian Gaßner, Präsident