Erfolgsfaktoren für Selektivverträge mit regionalem Schwerpunkt. Thomas Haeger / Geschäftsbereich Ambulante Versorgung Nord

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Ingeborg Hartmann
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1 Erfolgsfaktoren für Selektivverträge mit regionalem Schwerpunkt Thomas Haeger / Geschäftsbereich Ambulante Versorgung Nord

2 Gliederung 1. Einführung 1.1 Was ist ein Selektivvertrag? 1.2 Was ist zu beachten? 2. Erfolgsfaktoren 2.1 Sicht einer Krankenkasse 2.2 Sicht der Ärzte 3. Aktueller Stand 3.1 Was ist möglich? 3.2 Hemmnisse Vorgehensweise Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

3 Was ist ein Selektivvertrag? Ein Selektivvertrag ist im Gegensatz zum Kollektivvertrag eine vertragliche Vereinbarung mit einem Teil der an der Vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Vertragspartner oder GKV-Kassen. Dabei ist die einfachste Form eines Selektivvertrages ein Behandlungsvertrag zwischen Patient und Arzt. Selektivverträge werden auch oft als Direktverträge bezeichnet, um zu betonen, dass in diesen Fällen die Kassenärztlichen Vereinigungen grundsätzlich nicht am Vertrag beteiligt sind, sondern der einzelne Arzt / Arztgruppe / Praxisnetz direkt mit der Krankenkasse eine Vertragsbeziehung eingeht. Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

4 Was ist ein Selektivvertrag? Grundsätzlich ist es auch heute noch so, dass bestehende Selektivverträge, auch wenn andere Ideen dahinter standen, bisher nur additiv und nicht substitutiv zum bestehenden Kollektivvertrag sind. Wenn nicht die gesamte ambulante ärztliche Versorgung für die Versicherten aller GKV- Kassen für ein Land flächendeckend selektivvertraglich geregelt ist und sich nicht genügend Leistungserbringer und alle Versicherte für den Selektivvertrag freiwillig entschieden haben, muss parallel eine kollektivvertragliche Versorgung vorgehalten werden. Da praktisch nie alle Versicherten, d. h. 100 Prozent der Versicherten aller Krankenkassen, in Selektivverträge eingeschrieben werden, bleibt es bei der Verpflichtung für die Basisversorgung einen Kollektivvertrag abzuschließen. Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

5 Was ist zu beachten? Selektivverträge nach 73 c SGB V sind öffentlich auszuschreiben, soweit sie einen Jahresbetrag von 100TEUR übersteigen, europaweit. Es besteht dann die Schwierigkeit, dass Ärzte / Arztgruppen / Praxisnetze usw., die die ausgeschriebene Selektivversorgung mit erarbeitet haben, evtl. von der Ausschreibung ausgeschlossen werden. An Selektivverträgen dürfen nur die Leistungserbringer teilnehmen, die berechtigt sind, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des Kollektivvertrages teilzunehmen. Zur Umsetzung eines Selektivvertrages ist die Gesamtvergütung um den Betrag, der für den vereinbarten Versorgungsauftrag aufgewendet werden soll, bereinigt, d.h. es ist ein zusätzlicher Bereinigungsvertrag mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zu schließen. Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

6 Was sind Erfolgsfaktoren einer Kooperation? Aus Sicht einer Krankenkasse: gegenseitiges Vertrauen der Vertragspartner zueinander; möglichst optimale Behandlung (Behandlungsqualität), die auf den Versicherten zentriert; Vermeidung von medizinischen Umwegen (effektive Behandlung); für beide Seiten transparente und akzeptierte Erfolgsmessung; Gesamtkosten des Behandlungsfalls sollten nicht steigen; Start eines Piloten vor landesweitem Einsatz; Kundenzufriedenheit / Wettbewerb. Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

7 Was sind Erfolgsfaktoren einer Kooperation? Aus Sicht der Ärzte: Möglichkeiten den Patienten besser, nach selbst verabschiedeten Leitlinien zu versorgen (einheitlichen qualitätsgesicherten Standards); kein Verzicht auf eigene Behandlungsmöglichkeiten; Transparenz des eigenen Handelns, über Sektorengrenzen hinweg; weniger Bürokratie (Genehmigungs-, Regressverzicht); Gewinn von Behandlungszeit für die Patienten (Synergien schaffen); Beteiligung an erzielten Effizienzen (extrabudgetäre Einnahmen). Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

8 Was ist möglich? Hausarztzentrierte Versorgung Viele AOK-HzV-Verträge waren und sind keine sogenannten Vollverträge, da sie zum Beispiel die Bereitschaftsdienstzeiten, Notdienste und damit einen wichtigen Teil der Wochenzeit nicht abdecken. Auch der Hausärztevertrag in Westfalen-Lippe hat noch nicht die Qualität eines reinen Selektivvertrages. Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

9 Was ist möglich? Selektivverträge mit Praxisnetzen Als Beispiel sei hier das Kinzigtal in Baden-Württemberg genannt. Hier ist eine deutliche Entwicklung zu einem Selektivvertrag zu erkennen in dem auch eine Budgetverantwortung übernommen wird. In vielen anderen Praxisnetzen werden in Strukturverträgen, auch unter Einbeziehung der Kassenärztlichen Vereinigungen, nur einzelne Behandlungsfelder abgedeckt. Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

10 Woran scheitert es zur Zeit? Die Vertragspartner sind zum großen Teil nicht so aufgestellt, dass ein professionelles Management die komplette Organisation übernehmen kann. Die teilnehmende Ärzte sind dabei Einzelunternehmer und die Entscheidung, will ich Manager oder behandelnder Arzt sein, fällt schwer. Forderung nach mehr Geld, ohne Übernahme einer Budgetverantwortung Wer geht in das finanzielle Risiko der Vorfinanzierung? Können / werden ausgezahlte Gelder bei Misserfolg zurückgezahlt? Laufende gesetzliche Änderungen im Kollektivvertrag erschweren die Auswertungen. Abrechnung der Leistungen gem. DTA Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

11 Was macht die? gezielt Suche nach Kooperationsfeldern Auswertung von alten Behandlungspfade Gespräche mit Ärzten / Praxisnetzen / KV was verbessert werden kann Prognose der neuen Behandlungspfade Start in einer Modellregion laufende Begleitung / Nachsteuerung (z. B. Beiräte) bei Erfolg landesweiter Einsatz ABER: grundsätzlich nur mit Einbindung der KVSH Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Thomas Haeger, GB Ambulante Versorgung Nord

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