Modellfreie Kosten/Nutzen-Bewertung ambulanter Leistungen in der Ophthalmochirurgie

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1 Modellfreie Kosten/Nutzen-Bewertung ambulanter Leistungen in der Ophthalmochirurgie Frank Krummenauer, Ines Landwehr, Marco Roden Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik Mainz IMBEI Freiburg, 21. November 2003

2 ... oder: Was kostet die LASIK wirklich??? 1. LASIK und deren Erstattung 2. Vergleichs-Eingriff: Katarakt 3. Methodik und Datenakquisition 4. Inkrementelle Kosten der LASIK 5. Inkrementelle Kosten der Katarakt 6. Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber Brillen 7. Methodische Diskussion 8. Conclusio

3 1. Die LASIK und ihre Erstattung

4 1. Die LASIK und ihre Erstattung Kosten: pro Auge circa je nach Anbieter Indikation: moderate Myopien zwischen 8 und + 2 Dioptrien Ziel: sphärisches Äquivalent des gesamten Auges 0 Dioptrien zumeist: Verzichten auf leichte Sehhilfen Problem: operativer Eingriff am gesunden Auge (kosmetisch?) Erstattung: durch private Versicherer im Kulanzfall bei klarer Indikation von gesetzlichen Versicherern ausgeschlossen

5 1. Die LASIK und ihre Erstattung Einwohner gesamt Versichert Versicherte + Angehörige davon über 18 Jahre darunter mit Brille Potentielle Kunden Mio. potentielle Kunden

6 Annahme: 1. Die LASIK und ihre Erstattung Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe dann: beidseitige LASIKs zu je circa 3500 per anno: 60 Mio bei Vollerstattung

7 Annahme: 1. Die LASIK und ihre Erstattung Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe dann: beidseitige LASIKs zu je circa 3500 per anno: 60 Mio bei Vollerstattung

8 1. Die LASIK und ihre Erstattung Anfrage vom BVA Mitte Februar 2003: Kosten/Nutzen-Verhältnis der LASIK gegenüber anderen erstattbaren ambulanten Leistungsangeboten??? Vorgaben: verständliche Antwort bis Mitte März 2003 erbeten...

9 2. Vergleichseingriff: Katarakt LASIK: einmaliger ambulanter Eingriff umgehende visuelle Rehabilitation primärer Endpunkt: Änderung des sph. Äquivalents Katarakt: einmaliger ambulanter Eingriff umgehende visuelle Rehabilitation primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus Brille: umgehende visuelle Rehabilitation primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus

10 2. Vergleichseingriff: Katarakt LASIK: relevante Kurzzeitkomplikation: Re-LASIK Katarakt: relevante Kurzzeitkomplikation: Re-Katarakt (Nachstar) Problem für einen HTA-Ansatz: LASIK ist neues Verfahren Publikationslage extrem dünn Entscheidung: Bewertung Kataraktchirurgie: Bewertung refraktive Chirurgie: Evidenz-basiert Individualdaten-basiert

11 3. Datenakquisition: LASIK (I) Ansatz LASIK: Primärer klinischer Endpunkt: Änderung des sph. Äquivalents [D] Primäre Komplikation: Re-LASIK [Häufigkeit in %] Primärer ökonomischer Endpunkt: direkte Kosten aus Patientenperspektive Vorgehen: Klinische Daten aus zwei deutschen LASIK-Zentren zu: 1. direkte Kosten und refraktiven Gewinn 2. aufgetretene Re-LASIK-Raten

12 Datenbasis: 3. Datenakquisition: LASIK (II) LASIK-Eingriffe der Zentren Mainz und Mannheim aus 2001 keine Einschlußkriterien Mainz: Mannheim: 70 beidseitige Eingriffe (Vollerhebung) 2156 beidseitige Eingriffe (Stichprobe n=250) Mainz: Mannheim: 45 beidseitige Eingriffe medianes Alter 39 (31 47) Jahre 62% weiblich 178 beidseitige Eingriffe medianes Alter 38 (33 44) Jahre 62% weiblich

13 3. Auswertung: LASIK (I) Inkrementelle Kosten gegenüber Nichts-Tun : ICER = direkte Kosten pro Patient Änderung des sph. Äquivalents [ / D ] Inkrementelle Kosten gegenüber Brillenversorgung : ICER = Kosten LASIK Kosten Brille vor Eingriff Änderung des sph. Äquivalents durch LASIK 0 D

14 3. Auswertung LASIK (II) Grundannahme: bei Auftreten einer Re-LASIK Kostenverdopplung Inkrementelle Kosten: x: Gesamtkosten in uro r: Re-LASIK-Rate in % v: Änderung sph. Äquivalent ICER = (1- r) * x + r * 2x v Aber: Kosten für Re-LASIK werden nur in Rechnung gestellt Annahme daher r = 0%

15 3. Datenakquisition Katarakte (I) Ansatz Katarakte: Primärer klinischer Endpunkt: Visusänderung [Anzahl Visusstufen] Primäre Komplikation: Nachstar [Häufigkeit in %] Primärer ökonomischer Endpunkt: Kosten aus Krankenkassenperspektive (Fallpauschale) Vorgehen: 2 separate Metaanalysen auf MedLine Basis für: 1. Anzahl gewonnener Visusstufen 2. aufgetretene Nachstarraten

16 3. Datenakquisition Katarakte (II) Basis beider Metaanalysen: monofokale Linsen Zeitraum: Literaturbasis: deutsch-/englischsprachig, MedLine Mindestfallzahl: 100 Patienten pro Studienarm Suchkriterien: 1. Visusänderung: cataract & visual outcome u.ä. 2. Nachstar: cataract PCO u.ä. keine Komorbiditäten

17 3. Datenakquisition Katarakte (III) Datenbasis Metaanalyse Visusänderung : 52 Studienarme 13 randomisierte Studien 26 einarmige Studien Datenbasis Metaanalyse Nachstar : 83 Studienarme 22 randomisierte Studien 11 einarmige Studien

18 3. Auswertung Katarakte Grundannahme: bei Auftreten eines Nachstar Kostenverdopplung Gültige Fallpauschalen: ambulante Kataraktoperation: 894,76 stationäre Kataraktoperation: 1724,51 mediane Kosten bei 5 % stationären OPs: 936,00 Inkrementelle Kosten: x: Kosten in uro r: Nachstar in % v: mediane Visusänderung ICER = (1- r) * x + r * 2x v

19 4. Inkrementelle Kosten LASIK (I) Gesamtkosten beidseitiger LASIK refraktive Änderung [D] N = Mainz Mannheim -2 LASIK-Zentrum N = 39 Mainz 121 Mannheim ICER = D = 833 / D

20 4. Inkrementelle Kosten LASIK (II) 3000 Inkrementelle Kosten pro refraktivem Gewinn N = 32 Mainz 112 Mannheim

21 4. Inkrementelle Kosten LASIK (III) Kosten sph. Äquiv. ICER Mainz D 667 / D Mannheim D 821 / D Wie teuer sind pro gewonnener Dioptrie???

22 5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I) Visusänderung [Anzahl Stufen] Nachstarrate [%]

23 5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II) Visusänderung [Anzahl Stufen] Nachstarrate [%] ICER = (1 24%) ) * % * 2 * 936 5,2 VS = 223 / VS

24 5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III) Sensitivitätsanalyse Nachstarrate laut Literaturrecherche Visusänderung Q 1 = 10 % Median = 24 % Q 3 = 34 % Q 3 = 8,0 128,73 145,12 156,82 Median = 5,2 216,05 223,25 241,26 Q 1 = 3,6 286,08 322,49 348,49

25 6. Inkr.. Kosten LASIK - Brille jährliche Kosten vor LASIK N = 39 Mainz 122 Mannheim LASIK-Zentrum

26 6. Inkr.. Kosten LASIK Visus (I) 20 Mindestverbesserung im Visus [Stufen] N = 41 Mainz 121 Mannheim LASIK-Zentrum

27 6. Inkr.. Kosten LASIK Visus (II) 1000 inkrementelle Kosten pro Visusstufe N = 32 Mainz 112 Mannheim LASIK-Zentrum

28 6. Inkr.. Kosten LASIK Visus (III) sphärisches Äquivalent: ICER zwischen 667 und 821 pro gewonnener Nutzeneinheit (unkorrigierter) Fern-Visus: ICER zwischen 267 und 310 pro gewonnener Nutzeneinheit also: Nutzen durch Visus charakterisiert: vergleichbare Kosteneffektivität wie Katarakt!!!

29 Methodische Kritikpunkte: 7. Diskussion LASIKs keine randomisierte Studie, retrospektiver follow-up Patientenrekrutierung varriiert zwischen Zentren Zentren verschieden stark kommerziell ausgerichtet alles dominierender Zentrenunterschied im Outcome verschieden liberale Einschlusskriterien für primäre und korrgierende LASIK zwischen Zentren (QM) Kosten aus Patientenperspektive <-> Erstattungspauschale bei Erstattung würden auch Re-LASIKs abgerechnet

30 Methodische Kritikpunkte: 7. Diskussion Katarakte Suchpräzision begrenzt (25% Wiederfindungsrate bei Handrecherche) schlechte Dokumentation und Nachvollziehbarkeit Studienergebnisse im primären Endpunkt Einschlusskriterien nicht nach EBM-Kriterien liberale Schätzung der Kostennutzenbilanz (Ausschluss weiterer seltener Komplikationen und Komorbiditäten) sehr heterogene Endpunktdefinition in der Literatur vereinfachende Annahme einer Kostenverdopplung bei Kapsulotomie

31 7. Diskussion des Vergleichs Methodische Kritikpunkte: verschiedene Arten der Datenakquisition verschiedene klinische Nutzenparameter als Bezug verschiedene Perspektiven der CER-Bestimmung Abhängigkeit der Ergebnisse von Vorgaben (nicht von gesundem Menschenverstand...)

32 8. Conclusio (oder sowas in der Art...) Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber Nichts-Tun : im Median pro gewonnener Dioptrie Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber Brille : im Median pro gewonnener Dioptrie Inkrementelle Kosten der Katarakt gegenüber Nichts-Tun : laut Literatur 223 ( ) pro gewonnener Visusstufe bei dieser Wahl der klinischen Nutzenparameter: Kosteneffektivität LASIK klar schlechter als Katarakt