Senioren Betreuungsservice Lebensfreude, Miroslawa Dopczynska, Würzbacher Weg 30, Kirkel-Neuhäusel

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1 ALLGEMEINER FRAGEBOGEN FÜR BETREUUNGSPERSONAL Diese Informationen werden von uns streng vertraulich behandelt und dienen ausschließlich dem Auswahlverfahren von Betreuungspersonal und sind die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebotes. Die Kosten sind von den unten genannten Faktoren abhängig und sind wie folgt gestaffelt: 1. Welcher Umfang von Leistungen soll erbracht werden 2. Pflegebedürftigkeit der zu pflegende Person (Pflegestufe) 3. Berufliche Qualifikation der Pflegekraft 4. Andere Anforderungen (z. B. Führerschein, usw. ) 5. Gewünschte Sprachkenntnisse des Betreuungspersonal Wenn zutreffend, bitte mit einem Kreuz markieren. Kontaktdaten: Auftraggeber: Straße: PLZ und Ort: Telefon: Kontaktperson: Straße: PLZ und Ort: Telefon: Die/der Pflegebedürftige Name/Vorname: Straße: PLZ und Ort: Telefon: Die hilfsbedürftige Person/- en Die zu betreuende Person ist: 1. männlich, Alter:, Pflegestufe:, Gewicht: 2. weiblich, Alter:, Pflegestufe:, Gewicht: Krankenversicherung 1. gesetzlich privat Krankenversicherung 2. gesetzlich privat Pflegestufe 1. keine Härtefall S. 1

2 Pflegestufe 2. keine Härtefall Welche Leistungen sollen erbracht werden? 24 Stunden Betreuung Hauswirtschaftliche Unterstützung Überwachung der Medikamenteneinnahme: ja nein Pflegedienst: Ein ambulanter Pflegedienst kommt regelmäßig? ja nein Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst? Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? ja nein Sind Psychische Krankheiten bekannt oder festgestellt? zu 1. zu 2. Alzheimer Inkontinenz Bettlägerig Geistig behindert MS-Patient Demenz Schlaganfall Parkinson Sonstige Krankheiten Wenn ja, bitte um kurze Erläuterung (nennen Sie bitte die Erkrankung): Probleme in der Kommunikation: Sprache: keine mäßige massive Probleme Sehkraft: keine mäßige massive Probleme Hilfsmittel: Brille: ja nein Hörgerät: ja nein Orientierung: Zeitlich: ja zeitweise massive Probleme S. 2

3 Örtlich: ja zeitweise massive Probleme Persönlich: ja zeitweise massive Probleme Transfer Bett / Rollstuhl: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Treppensteigen: selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Bewegung: selbstständig mit Unterstützung überwiegend im Rollstuhl bettlägerig Hilfsmittel: Pflegebett Lift Dekubitusmatratze Rollstuhl Rollator Stock Baden / Duschen: selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Hilfsmittel: Körperpflege: Gesicht: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Mundpflege / Zahnprothese: teilweise selbstständig unter Anleitung Oberkörper: teilweise selbstständig unter Anleitung Gesäß / Beine: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Intimpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Haare kämmen / waschen: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Rasieren: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Handpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Fußpflege: selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung Urinkontrolle: Kontinent teilweise Inkontinenz (z.b. nachts) Inkontinenz Hilfsmittel: Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Stuhlkontrolle: Kontinent teilweise Inkontinenz (z.b. nachts) Inkontinenz Hilfsmittel: Windel Toilettenstuhl S. 3

4 An- / Auskleiden: selbstständig braucht Hilfe vollständig hilfsbedürftig Essen / Trinken: selbstständig braucht Hilfe z. B. beim Schneiden vollständig hilfsbedürftig Kau- u. Schluckstörungen: keine Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät: keine falls ja, welche: Ein- / Durchschlafen: keine Probleme sporadische Störungen Schlaf-wach-Rhythmus gestört 1mal 2 3mal mehr als 3 mal (wird begleitet vom Ehemann) Bekommt Schlafmittel: ja nein Hauswirtschaftliche Arbeiten: Einkaufen ja nein Kochen ja nein Putzen ja nein Waschen ja nein Bügeln ja nein Begleitung bei Arztbesuchen ja nein Ein Freizeitausgleich für die Betreuerin wird im Rahmen des Möglichen gewährleistet und nach vorheriger Absprache mit der Betreuerin durchgeführt. Sonderwünsche: Voraussichtliche Dauer der Einsätze: 1 Monat bis 2 Monate Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung sonstige: Lage: Großstadt - zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf ländlich Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): S. 4

5 ca. 10 min ca. 20 min ca. 40 min 1 Std. länger als 1 Stunde Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut/gepflegt oder bewirtschaftet werden? ja nein (wenn ja) Wie viel Personen insgesamt Im Haushalt wohnen insgesamt: Personen. Haustiere vorhanden (wenn ja, welche? ) nein Deutschkenntnisse des Personals: Auch ohne Kenntnisse der deutsche Sprache Einfache Anweisungen auf Deutsch sollten verstanden werden Einfache Anweisungen und einfache Unterhaltung sollten möglich sein Grundkenntnisse der Deutsch Sprache Gutes Verständnis, gute Sprache Flüssiges und grammatikalisch korrektes Deutsch Das Betreuungspersonal: Ab wann soll die Pflegekraft kommen? c. a. Anforderung an die Hilfskraft: Geschlecht: unwichtig weiblich männlich Mindestalte: unwichtig ab Jahre Beruf: unwichtig Krankenschwester/Pfleger oder möglichst Führerschein: unwichtig erforderlich Nicht Raucherin: erforderlich unwichtig Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter / -in: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Computer Internetzugang Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter / innen? Tagesstruktur: Morgens: wecken um: Uhr ausschlafen lassen S. 5

6 Baden / Duschen _ Vormittags: Mittags: Nachmittags: _ Abends: Nachts: Welche Hobbys hat der / die Patient / -in: Sonstiges: Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Patienten: _ Wir werden unser Bestens tun um eine geeignete Kraft für Sie zu finden. Bitte informieren Sie uns wenn Probleme auftreten. Wichtig: Wir weisen hiermit ausdrücklich darauf hin, dass Sie mit Ausfüllung dieses Fragebogens, KEINEN Pflichten eingehen. Dieser Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen, kostenlosen Angebots Datum: Unterschrift: S. 6

7 Wenn Sie noch Anmerkungen oder Fragen haben, hier können Sie es uns mitteilen. Ich bin auch gerne bereit in einem persönliche Gespräch meine Dienstleistungen vorzustellen. S. 7