Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal

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1 Alten- und Altenpflegeheime Postfach Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/ Frau Pröpper Zimmer 6 Telefon (02 02) / Fax: (0202) / Sprechzeiten: Mo. bis Do. Fr. Zeichen und Datum Ihres Schreibens 8.30 bis Uhr 8.30 bis Uhr Zeichen und Datum meines Schreibens 1-0 Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Sehr geehrte anbei erhalten Sie die Antragsformulare für eine Aufnahme. Bitte senden Sie beiliegenden ausgefüllten Unterlagen (Nr. 3, Nr. 4 und Nr. 6) mit folgenden Kopien - Rentenbescheide - evtl. Einstufung der Pflegekasse für häusliche Pflege - Bewilligung der stationären Pflegekosten (Heimbedürftigkeitsbescheinigung der Pflegekasse) - evtl. gerichtlicher Betreuungsbeschluss oder Vorsorgevollmacht - Lungenröntgen, nicht älter als ein halbes Jahr - an folgende Anschrift: Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Postfach Wuppertal Sollten Sie noch weitere Fragen haben, können wir diese in einem persönlichen oder telefonischen Gespräch klären. Mit freundlichem Gruß i. A. Zorn Bankverbindung Telefax: (0202) Sie erreichen uns mit der Buslinie 645, Haltestelle Stadtsparkasse Wuppertal (BLZ ) Florastraße. NR. 1 Aufnahme

2 Alten- und Altenpflegeheime Postfach Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/Frau Pröpper Zimmer 6 Telefon (02 02) / Fax: (02 02) / Sprechzeiten Mo. bis Do. Fr. Zeichen und Datum Ihres Schreibens 8.30 bis Uhr 8.30 bis Uhr Zeichen und Datum meines Schreibens Kurzzeitpflege Sehr geehrte anbei erhalten Sie die Antragsformulare für eine Kurzzeitpflege. Bitte senden Sie die beiliegenden ausgefüllten Unterlagen (Nr.3- Nr.6) mit folgenden Kopien - Erklärung zur Kostenzusage der ungedeckten Heimkosten - ärztliche Bescheinigung, ausgefüllt vom Hausarzt - evtl. gerichtlicher Betreuungsbeschluss oder Vorsorgevollmacht - Lungenröntgen, nicht älter als ein halbes Jahr - Kostenzusage der Krankenkasse - an folgende Anschrift: Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Postfach Wuppertal Sollten Sie noch weitere Fragen haben, können wir diese in einem persönlichen oder telefonischen Gespräch klären. Mit freundlichem Gruß i. A. Zorn Bankverbindung Telefax: (0202) Sie erreichen uns mit der Buslinie 645, Haltestelle Stadtsparkasse Wuppertal (BLZ ) Florastraße. Nr. 2 Kurzzeitpflege

3 Erklärung: Name: Vorname: Geb. Datum: Anschrift: Ich beantrage Heimaufnahme, weil a) Ich in meiner Wohnung nicht mehr alleine zurecht komme und auch durch den Einsatz fremder Hilfe meine ausreichende Pflege und Versorgung nicht mehr sicher zu stellen ist. b) Ich mich infolge meines Alters bzw. meiner Behinderung isoliert und einsam fühle und keine Angehörigen habe, die sich um mich kümmern. c) Meine Wohnung so ungünstig liegt (z.b. steile Hanglage oder zu weit abgelegen), dass ich infolge meines Alters bzw. meiner Behinderung die Wohnung nicht mehr verlassen kann und Bekannte meines Alters nicht mehr besuchen könnte. d) Sonstige Gründe: Kurzzeitpflege: vom bis Hiermit entbinde ich meinen Arzt in Bezug auf die unten genannten Fakten von der ärztlichen Schweigepflicht und erteile gleichzeitig Vollmacht, der Heimverwaltung und dem Sozialamt Auskunft über die für meine Heimaufnahme notwendigen Fakten zu erteilen. Datum Unterschrift Interessent, Betreuer, Bevollmächtigter APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr. 3 Erklärung

4 Personelle Angaben für die Aufnahme in die städt. Alten- und Altenpflegeheime Gewünschtes Heim: 1. Personalien Name, Vorname Geburtsname (bei Frauen) Postleitzahl, Wohnort, Straße, Hausnummer Geburtsdatum Geburtsort Religion Staatsangehörigkeit ledig verheiratet verwitwet geschieden Bezeichnung der Krankenkasse u. Versicherungsnummer Pflegestufe häusl. Bereich Heimbedürftigkeit liegt vor Datum beantragt am 2. Einkommen (mtl.) und Vermögen -Unterlagen, wie Bescheide, Sparbuch usw. bitte vorlegen- Art der Einkünfte, z. B. Rente, Pension Renten- bzw. Aktenzeichen Betrag monatlich ab wann (Datum) Bezeichnung des sonstigen Einkommens Sparguthaben Übertragenes Vermögen, nein Ersparnisse - bar - wenn ja, wann und an wen ja Sonstiges Vermögen (Haus- und Grundbesitz) 3. Familienangehörige bzw. Verwandte Ehegatte: Name, Vorname Geburtsdatum ggf. Sterbedatum Telefon-Nr. Postleitzahl, Wohnort, Straße, Hausnummer Sonstige Angehörige: Name, Vorname, Verwandtschaftsgrad Anschrift (Postleitzahl, Wohnort, Straße, Haus-Nr.), Telefon-Nr. Betreuer: Name, Anschrift Betreuung eingeleitet am Aktenzeichen Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben: Datum und Unterschrift Nr.4 personelle Angaben

5 Wuppertal, Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Vogelsangstr Wuppertal Erklärung Hiermit erkläre ich mich bereit, die ungedeckten/gesamten Heimpflegekosten für die Unterbringung von Herrn/Frau im Altenpflegeheim für den Zeitraum vom bis zu übernehmen. Die Abrechnung erfolgt nach der jeweils festgestellten Pflegestufe. Sollte keine Pflegestufe bestehen, wird die Abrechnung nach dem tatsächlichen Pflegeaufwand erfolgen. APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr.5 Übernahme Pflegekosten

6 Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage bei der zentralen Heimverwaltung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Name, Vorname, Geburtsdatum: Anschrift: Mitglied in Ja Nein Welche? Krankenkasse Betreuung Ja Nein angeregt? Betreuerin / Aktenzeichen: Vollmacht Ja Nein bevollmächtigte Person: Pflegestufe bekannt? Ja Nein Welche? in meiner Behandlung seit: Zur Zeit in stationärer Behandlung? Krankenhaus: Diagnosen: infektiöse Ja Nein Welche? Erkrankung? psychiatrische Ja Nein Welche? Erkrankung, z.b. Sucht, Demenz? Röntgenuntersuchung der Atmungsorgane innerhalb der letzten sechs Monate hat stattgefunden Befund Ja, Datum Nein APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr.6 Arztbogen 1 von 2

7 Besonderheiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens: Ernährung selbständig? Schluckstörungen? PEG? Körperpflege selbständig? Hautprobleme? Dekubitusgefährdung? Liegt ein Dekubitus oder eine Wunden vor? Ausscheidung An- Auskleiden selbständig? Inkontinenz? Stoma? DK? selbständig? Mobilität Einschränkungen? welche? Steh- gehfähig, rollstuhlmobil? vitale Funktionen aufrecht erhalten Atemprobleme? Tracheostoma? regelmäßige med.- pflegerisch. Maßnahmen erforderlich wie Sauerstoffgaben, Absaugen, Injektionen... welche? für eine sichere Umgebung sorgen Besonderheiten? Fixierung erforderlich?? genehmigt? Verlässt das Haus und findet nicht zurück? Beschützender Wohnbereich erforderlich? ruhen, schlafen Kommunikation, soziale Bereiche sichern... Nächtliche Unruhen? Schlafstörungen? Hörschwäche? Sehschwäche? Sprachprobleme? Orientierungsprobleme? Kommunikationsprobleme? Andere psychische Probleme (z.b. Abwehrhaltung, Ängste.Unruhen...) Datum, Ort Stempel, Unterschrift, Arzt APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr.6 Arztbogen 2 von 2