Straße: Postleitzahl/ Ort: Tel: Handy. Bei welcher Versicherung ist Ihr Kind gemeldet? Hauptversicherter: Name: Geb.:

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1 Dr. med. Horst Markmann Anamnesebogen Datum: Liebe Eltern Durch das Ausfüllen dieses Bogens können Sie mir Informationen zu Ihrem Kind geben, die Ihnen auf den ersten Blick belanglos erscheinen mögen, die jedoch unter ganzheitlicher Betrachtung erst eine wirksame und auf die Bedürfnisse Ihres Kindes abgestimmte Behandlung ermöglichen. Kind Mutter /Vater Name: Vorname: Geb.Datum:.. Alter: Jahre Monate Name: / Vorname: / Geb.Datum: / Straße: Postleitzahl/ Ort: Tel: Handy Bei welcher Versicherung ist Ihr Kind gemeldet? Hauptversicherter: Name: Geb.: Bei Privatpatienten Rechnungsanschrift: Meine Private Krankenversicherung ist Für die Bezahlung der erbrachten ärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte ( GOÄ) hafte ich persönlich! Änderungen werde ich unverzüglich ohne weitere Aufforderung mitteilen. Unterschrift Hauptversicherter: Datum: Ist die Familie vollständig? Eltern verheiratet, seit wann?.. Sorgeberechtigt sind: Wohnort / Tel. (sofern abweichend ) : Einwilligungserklärung : Eltern / Sorgeberechtigte sind bei persönlicher Abwesenheit ausdrücklich damit einverstanden, dass der stellvertretende Sorgeberechtigte (Elternteil) auch allein sein Einverständnis bei Behandlung / Therapie/ Eingriffen / Impfungen geben darf. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben gemachten Angaben. Änderungen der hier gemachten Angaben werde ich unverzüglich und ohne weitere Aufforderung mitteilen. Datum : Unterschrift Mutter : Vater:

2 Name des Kindes : Beruf der Mutter: wie lange gearbeitet? Berufsaufgabe wegen Geburt? ja ; nein Beruf des Vaters: seit wann berufstätig?. Wohnungswechsel/Ortswechsel während Schwangerschaft/pp /Vorschulphase/Schulalter? Ja von wo Nein Angaben über das Kind: Wichtige Besonderheiten: (Einzelangaben s.u.) Sonstige betreuende Ärzte: Tel.Nr.: Tel.Nr.: Kind kommt in Begleitung von: Mutter, Vater, sonstige: Geschwister/Stellung in der Geschwisterfolge: Name/ ggf. abweichende Nachname: Geburtsdatum: Schule/KiGa: FA: bitte kreuzen Sie die Betreffenden Erkrankungen an. Alter: Mutte Großmutter Großvater Vater Großmutter Großvater Geschwister Sonstige Allergien Infekte Krebs Augen Schilddrüse Leber/Magen/Darm seelische Störungen Herz Lunge Ohren Kreislauf Zentrales Nervensystem

3 Name des Kindes : Hat das Kind ein eigenes Zimmer. EA: Besonderheiten in der Schwangerschaft: nein ja Vorzeitige Wehen/ BEL Tokolyse Krankenhausaufenthalt Infektionen Besonderheiten bei der Geburt: nein ja Geburtsklinik: Hausgeburt: FG Asphyxie O2-Bedarf Krämpfe Hypoglykämie angeb.störungen Geburtsmodus: Spontan VE/Forceps Sectio Geb.gew: g Größe: cm Apgar: ph: TEOAE durchgeführt : ja nein pathologisch: ja nein Vitamin K prophylaxe durchgeführt? ja nein NG-Screening ja nein Pathologisch War das Kind bei der Geburt von der Mutter getrennt worden?, ;wann: ;wie lang. Ernährung: Muttermilch: wenn nein, welche Nahrung?, Beikost ab Monat: was?: War das Kind nach der Geburt oder im ersten LJ längere Zeit von der Mutter getrennt? nein: ja: wie lange/warum? Fragen zur Entwicklung: Wann kam der erste Zahn?. Wann konnte das Kind sitzen: ; stehen; ; laufen Wann sprach es die ersten Worte? Wann wurde es trocken? besteht noch Einnässen/Einkoten? Wann setzte der Zahnwechsel ein? ( hat noch nicht begonnen) Wann bekam es den ersten bleibenden Backenzahn?. Welche Rachitisprophylaxe wurde durchgeführt/wie lange? keine Apatit/conchae etc. Vigantol(Vit.D) Fluor + Vit.D Bekam/bekommt das Kind Fluorpräparate? nein ja welche:. seit wann:.

4 Name des Kindes : Bisherige Auffälligkeiten in der Entwicklung/Erkrankungen: (Jahres/Altersangabe) VSU 2 VSU 3 VSU 4 VSU 5 VSU 6 VSU 7 VSU 8 VSU 9 Auffälligkeiten Alter Schutzimpfungen: Datum: Tbc Tetanus Diphtherie Polio Hib Pertussis Hep-B Masern Mumps Röteln FSME Varizellen 1. Impfung 2. Impfung 3. Impfung 4. Impfung 5.Impfung Bisherige Erkrankungen Windpocken: Masern: Röteln: Mumps: Keuchhusten: Kinderlähmung: Scharlach: Diphtherie: Mandelentzdg.: Lungenentzdg.: Hirnhautentzdg.: Pseudokrupp: Krampfanfälle/Fieberkrämpfe?: Therapie? fortdauernd

5 Name des Kindes : Gelbsucht/Hepatitis: wann? infektiös?:nein ja Durchfallerkrankung/Salmonellen: Dauerausscheider? nein ja Häufige Erkältungen: wie oft /Jahr? welche Jahreszeit? behinderte Nasenatmung? Nein Mundatmung? Nein Schnarchen?Nein Allergien ; ja ja ; ja Nahrungsmittel: Medikamente: Asthma: nein ja: seit wann: infektbedingt: ;allergisch: Heuschnupfen: nein ja: seit wann? Ekzem: nein ja : seit wann? Sinnesorgane Hörstörung? nein ja ;nicht bekannt letzter Hörtest? bei Dr.: Adenoide? nein ja Lymphatiker? nein ja Ohrentzündungen: nein ja wie oft? Behandlung? Sehfehler? nein ja Kurzsichtig Weitsichtig Brillenträger?. Ernährungsstörugen im Säuglingsalter: sonstige Erkrankungen: Durchgemachte Operationen: Nabelbruch: Wucherung der Mandeln: Leistenbruch: Rachenmandeln:(TE): Blinddarmfortsatz: Gaumenmandeln:(AT): Paukendrainage: Sonstige Operationen: Unfälle: Verbrühungen/Verbrennungen: Knochenbrüche: Gehirnerschütterung: Sonstige:

6 Name des Kindes : Vegetativum: Appetit: gut schlecht wählerisch Durst: was trinkt das Kind: wieviel?: Ernährungsform: vegan ovo-lacto-vegetabil: mit Fleisch/Ei/Milch Neigungen: eher süß eher salzig einzelne Speisen: Abneigungen: Stuhlgang: täglich?: nein ja Schlaf: Einschlafen: rasch allein Durchschlafen: nein ja wacht es nachts auf?: nein ja Mittagsschlaf: nein ja wie lange Träume? nein wenig lebhaft Leib-Seele Verbindung: schwitzt das Kind viel? leicht? Hat es kalt Hände/Füße? Temperament: sanguinisch melancholisch cholerisch phlegmatisch Eigenschaften: Spielgewohnheiten: Geschicklichkeiten: Soziales Verhalten: Außerfamiliäres Umfeld : Kindergarten /Schule: Welche Einrichtung (Kindergarten/Schule incl. Klasse) besucht das Kind? Wie schätzen Sie die Integration Ihres Kindes in der Einrichtung ein? Kontakt zu Gleichaltrigen? Kontakt zu erwachsenen Bezugspersonen? Wie beurteilen Sie die Konzentration und Ausdauer Ihres Kindes? Freizeit: Welche Hobbys hat Ihr Kind? Welchen Sport betreibt es? Wie viele Stunden bewegt es sich im Freien( pro Woche )? Wie viel Medienkontakt/gebrauch (PC, TV, game boy, Nintendo, X-box etc.) findet täglich statt.? Erwähnenswertes aus elterlicher Sicht/Welche Frage bezüglich Ihres Kindes liegt Ihnen besonders am Herzen? Alle Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit Dr. med. Horst Markmann Stand