Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente

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1 Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr Sie haben sich nach Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente erkundigt. Gesuch Das Gesuch um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird gestellt, indem dieses Formular vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, unterschrieben und mit den entsprechenden Unterlagen eingereicht wird. Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den Unterlagen bei uns eingegangen ist. Fehlende Unterlagen müssen innert 3 Monaten nachgereicht werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Wir werden aufgrund der erhaltenen Dokumente einen allfälligen Anspruch ermitteln und Ihnen das Ergebnis schriftlich mitteilen. Hinweis: die Fragen beziehen sich ebenfalls auf den Ehepartner und die in die Berechnung miteinbezogenen Kinder; es sind dieselben Belege beizubringen bzw. Fragen zu beantworten! Leistungen Es werden drei Leistungsarten unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL; Bundesrecht), Beihilfen (BH; Kantonales Recht) und Gemeindezuschüsse (GZ/MZ; Gemeinderecht). Beihilfen und Gemeindezuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig, z.b. wenn jemand in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt. Auf Beihilfen und Gemeindezuschüsse kann verzichtet werden. Für Fragen stehen wir Ihnen während den Bürozeiten gerne zur Verfügung. Zusatzleistungen zur AHV/IV der Gemeinde Volketswil Wichtig! Auszug aus den Strafbestimmungen: Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann gem. Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen bestraft werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Gemeindezuschüsse

2 Anmeldung für den Bezug von Zusatzleistungen Gemeindeverwaltung, Zusatzleistungen zur AHV/IV, Zentralstrasse 21, 8604 Volketswil Tel Gesuchsteller Ehegatte an der Rente beteiligte Kinder Name / Vorname: Adresse: Tel. Nr.: Handy : Zivilstand : Geburtsdatum: seit: Heimatort / Nationalität: Wir bitten Sie, nachfolgende Fragen vollständig zu beantworten und alle aufgeführten Unterlagen - sofern zutreffend - zusammen mit diesem Formular einzureichen! In jedem Fall ist die aktuellste Steuererklärung einzureichen. Sie können Fotokopien einreichen. Wir behalten uns aber vor, auch Originale zu verlangen. Bitte jede Frage mit Ja oder Nein beantworten. Vermögen Rechtliche Grundlagen: Art. 11 Bst.b+c ELG i.v.m.art ELV + Kapitel 2 WEL Besitzen Sie ein Bankkonto? Ja/ Nein Folgende Unterlagen sind einzureichen: (bei Verheirateten jeweils beider Ehegatten und der an der Rente beteiligten Kinder) Auszüge aller Konten der letzten 2 Jahre (alle Buchungen), jeweils per , sowie des laufenden Jahres Besitzen Sie ein Postcheckkonto? Haben Sie ein Mietzinsdepot/ Heimdepot geleistet? PC-Auszüge der letzten 2 Jahre (alle Buchungen), jeweils per , sowie des laufenden Jahres Eröffnung bzw. Kontoauszug des Sperrkontos per des Vorjahres Besitzen Sie ein Bankdepot? Auszüge der letzten 2 Jahre, jeweils per Besitzen Sie einen Safe? Wenn ja, was enthält er?... 2

3 Besitzen Sie ein Auto, Motorrad etc.? Sind Sie Eigentümer/in einer Liegenschaft oder eines Grundstücks im In- und/oder Ausland? Besitzen Sie Vermögenswerte im Ausland (Bank- oder Postcheckkonten etc.)? Besitzen Sie andere Vermögenswerte? Fahrzeugausweis, Kilometerstand und Zeitwert (gem. Eurotax) von Motorfahrzeugen Grundbuchauszug, Bankbelege über Hypotheken, Bewertung des Steueramtes für selbstbewohntes Wohneigentum, Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr für nicht selbstbewohntes Wohneigentum Auszüge von Bank- bzw. Postcheckkonten wertvolle Münzen- oder Markensammlungen, Antiquitäten, Bilder, Teppiche, Schmuck, etc.; Aktien, Obligationen, Anteilscheine Besitzen Sie Pensionskassen-/ Freizügigkeitsguthaben und/ oder Vorsorgekonten? Ausweise aller Pensionskassen-/ Freizügigkeitsguthaben bzw. Vorsorgekonten per des Vorjahres Einkommen Rechtliche Grundlagen: Art. 11 ELG i.v.m.art ELV + Kapitel 2 WEL Erhalten Sie eine Rente der AHV/IV oder Taggelder der IV? Erhalten Sie Leistungen einer Pensions-, Kranken-, Unfalloder Arbeitslosenkasse, einer Lebens- oder anderen Versicherung (z.b. SUVA oder Militärversicherung)? Rentenverfügung und aktuelle Gutschriftsanzeige Rentenverfügung und aktuelle Gutschriftsanzeige, Leistungsabrechnung Erhalten Sie eine ausländische Rente? Erhalten Sie oder einer Ihrer Angehörigen eine Hilflosenentschädigung? Erhalten Sie Unterhaltsleistungen z.b. Alimente, Unterhaltsbeiträge oder Beiträge von Familienangehörigen? Sind Sie erwerbstätig? (auch teil- oder stundenweise) Rentenverfügung und aktuelle Gutschriftsanzeige Verfügung und aktuelle Gutschriftsanzeige Scheidungsurteil oder Unterhaltsvertrag, aktuelle Gutschriftsanzeige Lohnausweis Vorjahr und aktuelle Lohnabrechnung 3

4 Besitzen Sie ein Wohnrecht? Vertrag Besitzen Sie ein Nutzniessungsrecht? Haben Sie jemals eine Schenkung oder Erbschaft erhalten? Vertrag Wann:... Von wem:... Haben Sie Mietzinserträge aus Vermietung/Untervermietung? Erhalten Sie eine IPV (Prämienverbilligung)? Vertrag, aktuelle Gutschriftsanzeige Entscheid über IPV Ausgaben Rechtliche Grundlagen: Art. 10 ELG i.v.m.art. 16 ELV + Kapitel 3 WEL Sind Sie gegen Krankheit und Unfall versichert (KVG, VVG)? Wohnen Sie in einer Mietwohnung? Eigenheim? Heim? Wie viele Personen wohnen im gleichen Haushalt? Krankenkassen-Versicherungsausweis (Police, keine Prämienrechnung!) Mietvertrag, letzte Mietzinsänderung, mit aktueller Quittung oder Belastungsanzeige Liegenschaftenbewertung des Steueramtes Heimvertrag/aktuelle Heimrechnung Anzahl:.. Bezahlen Sie Alimente oder Unterhaltsleistungen? Scheidungsurteil oder Unterhaltsvertrag, letzte Belastungsanzeige Verschiedenes Haben Sie jemals Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Verwandte oder Dritte übertragen? Datum Betrag Was (Bargeld, Immobilien, Verkauf von Werten zu Vorzugspreis, Verzicht auf Forderungen u.ä., Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug) Bemerkungen Haben Sie in der Regel mehr als 2'000. Bargeld zu Hause? Haben Sie jemals von der Pensionskasse oder anderen Versicherungen eine (einmalige) Kapitalauszahlung erhalten? Auszahlungsabrechnung und Gutschriftsanzeige 4

5 Welcher Pensionskasse waren Sie bei Eintritt des Rentenfalles angeschlossen? Haben Sie zusätzliche persönliche Versicherungen wie z.b. Lebensversicherungen? Haben Sie Leistungen angemeldet und noch keinen Entscheid erhalten (z.b. ausländische Rente, Pensionskassenrente, Krankentaggeld, SUVA, Beiträge aus der Langzeitpflegeversicherung etc.)? Haben Sie jemals im Ausland gearbeitet? Name/Adresse der Vorsorgeeinrichtung: Police, Steuerbescheinigung über den Rückkaufswert, letzte Rechnung Wenn ja, wo? Ja: Von wann bis wann?... Wo:... Wurde im entsprechenden Land abgeklärt, ob ein Anspruch auf eine Rente besteht? Sind Sie an einer Erbengemeinschaft beteiligt? Entscheide, Verfügungen (auch ablehnende oder hängige Entscheide/Verfügungen) Testament und Erbteilungsrechnung von erhaltenen Erbschaften, Testament und Teilungsvorschlag von unverteilten Erbschaften Haben Sie Kinder? Name: geb Name: geb. Erhalten Sie Ihre IV-Rente aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls? Wie ist ihr Gesundheitszustand bzw. Diagnose (z.b. Pflegestufeneinteilung)? Sind Sie geschieden? Krankheit seit Unfall vom Scheidungsurteil Haben Sie jemals einen Ehevertrag abgeschlossen? Waren Sie mehrmals verheiratet? Angaben zu Ihren Eltern Ehevertrag Frühere Ehen Ja, Name:... von:... bis:... nein Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse V:... M:... 5

6 Heimbewohner Wer befindet sich im Heim Art des Heimes Adresse des Heimes Im Heim seit GEWÜNSCHTE AUSZAHLUNGSART Bank Post Bankname und Filiale Kontonummer Clearing-Nr./IBAN-Nr. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht der Beihilfen und Gemeindezuschüsse verzichte ich bis zum jederzeit möglichen Widerruf auf folgende Leistungen: Ich verzichte ausdrücklich auf kantonale Beihilfen Ich verzichte ausdrücklich auf Gemeindezuschüsse Achtung! Werden zu einer Position keine Belege eingereicht (z.b. kein Fahrzeugausweis), wird im Sinne der vollständigen Auskunftspflicht und der Strafbestimmungen angenommen, dass diese Position nicht zutrifft (z.b. = kein Motorfahrzeug). 6

7 Bemerkungen: Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die entsprechenden Unterlagen, die zur Beurteilung und Berechnung eines Anspruchs notwendig sind, liegen bei. Die Strafbestimmungen von Seite 1 sind verstanden worden und bekannt. Unterschrift Gesuchsteller/in: Unterschrift Ehepartner: Unterschrift Vertreter/in: 7

8 Zusammenfassung über mein Vermögen, meine Einnahmen und Ausgaben Vermögen per 31. Dezember (Vorjahr) Einnahmen pro Monat Rente Pension Lohn weiteres Einkommen Total Ausgaben pro Monat Miete Krankenkassenprämien weitere Ausgaben Total 8

9 Namen (Gesuchsteller):..... Adresse: Vollmacht zuhanden Durchführungsstelle für Zusatzleistungen: Mit der/den folgenden Unterschrift/en der gesuchstellenden Person/en oder deren Vertreter/in wird der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen der Gemeinde Volketswil ausdrücklich die Vollmacht erteilt bei Krankenkassen Pensionskassen Liegenschaftenverwaltungen Versicherungen Banken Arbeitgebern Gerichten Amtsstellen ausschliesslich die im Zusammenhang mit der Berechnung allfälliger Zusatzleistungen stehende Auskünfte und Unterlagen einzuholen. Unterschrift Gesuchsteller/in: Unterschrift Ehepartner: Unterschrift Vertreter/in: 9