Dr. med. Wolfgang Mohr Dr. med. Martin Domsch

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1 Dr. med. Wolfgang Mohr Dr. med. Martin Domsch Ärzte für Innere Medizin! Spezielle Schmerztherapie! Chirotherapie! Naturheilverfahren SCHMERZ-FRAGEBOGEN

2 -2- Hinweise zum Ausfüllen des Schmerzfragebogens: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Die nachfolgenden Fragen betreffen Ihre Person und Ihre Krankengeschichte. Sie dienen der Klärung Ihres Krankheits- und Beschwerdebildes unabhängig von den schon erhobenen medizinischen Vorbefunden und ergänzen somit das ärztliche Aufnahmegespräch. Eine gewissenhafte und vollständige Beantwortung der Fragen liegt daher in Ihrem eigenen Interesse und hilft, unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Manche Fragen werden Ihnen vielleicht unwichtig vorkommen oder scheinen nicht in Zusammenhang mit Ihren Schmerzen zu stehen. Schmerz ist jedoch ein sehr umfassendes Geschehen mit körperlichen und seelischen Einflüssen, so daß wir möglichst viele Einzelheiten von Ihnen erfahren müssen, um zu einer richtigen Diagnose zu gelangen und eine entsprechende Therapie einleiten zu können. Bitte füllen Sie den Fragebogen möglichst selbständig und ohne fremde Hilfe aus. Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht. Name: Geburtsdatum: 1.) Welche Schmerzen führen Sie in die Praxis? 2.) Seit wann bestehen diese Schmerzen? " seit Wochen " seit Jahren, wie viele:... " seit Monaten

3 -3-3.) Wie lange waren Sie wegen Ihrer Schmerzen krankgeschrieben? " einige Tage " einige Wochen " einige Monate " mehrere Jahre " bisher immer voll arbeitsfähig gewesen 4.) Beziehen Sie wegen Ihrer Schmerzen eine Rente? " ja " nein Haben Sie eine Rente beantragt? " ja " nein Planen Sie eine Rente zu beantragen? " ja " nein 5.) Bei wem waren Sie bisher wegen Ihrer Schmerzen in Behandlung? " Allgemeinarzt " Internist " Orthopäde " Neurologe " Neurochirurg " Zahnarzt " Kieferchirurg " Urologe " Chirurg " Psychotherapeut " Psychiater " Nervenarzt " Frauenarzt " Anästhesist " Augenarzt " HNO-Arzt " Hautarzt " Schmerzspezialist " Radiologe " Heilpraktiker " keine Behandlung " Andere:... 6.) Von wie vielen Ärzten wurden Sie bisher untersucht oder behandelt? Anzahl:... 7.) Welche Behandlung kam bei Ihnen bisher zur Anwendung? schmerzlindernd? ja kurzfristig nein " Medikamente " " " " Injektionen " " " " lokale Infiltrationen in das Schmerzgebiet " " " " Nervenblockaden " " " " Akupunktur " " " " Elektrische Nervenstimulation " " " " Chirotherapie " " " " Psychotherapie " " " " Operationen " " " " Infusionen " " " " Massagen " " " " Bäder " " " " Packungen " " " " Krankengymnastik " " " " Kuren " " " " Autogenes Training " " " " Biofeedback " " " " Medikamentenentzug " " " " Andere Therapien " " " " keine Schmerztherapie

4 -4-8.) Welche Erklärung für Ihre Schmerzen wurden Ihnen bisher genannt? 9.) Welche Medikamente haben Sie in den letzten zwei Jahren gegen Ihre Schmerzen eingenommen? Medikament tägliche Dosierung Einnahmezeitraum von $ bis regelmäßig bei Bedarf 10.) Haben Sie bestimmte Medikamente nicht vertragen, oder bestehen Allergien? " nein " ja und zwar: ) Wie erleben Sie Ihre Schmerzen in letzter Zeit? " schwächer " stärker " gleichbleibend " seltener " häufiger 12.) Wie häufig werden Sie durch Ihre Schmerzen beeinträchtigt? " dauernd " anfallsweise " ab und zu " täglich " etwa 1 x pro Woche " etwa 1 x im Monat 13.) Gibt es Schmerzspitzen im Tagesverlauf? Wenn ja, zu welchen Zeiten?...

5 -5-14.) Nehmen Sie den Schmerz eher an der Körperoberfläche oder in der Tiefe des Körpers war? " in der Tiefe " oberflächlich (z. B. an der Haut) " außerhalb der Körpers (z. B. Phantomschmerz) 15.) Wie können Sie selbst Ihre Schmerzen lindern? Wodurch werden Ihre Schmerzen verstärkt oder ausgelöst? " ich kann die Schmerzen nicht beeinflussen. 16.) Welche eigene Erklärung haben Sie für Ihre Schmerzen? " durch folgende Krankheit:... " nach folgender Operation:... " im Anschluß an folgenden Unfall:... " durch seelische Belastungen:... " durch folgendes Ereignis:... " ich weiß es nicht 17.) Welche Tätigkeiten bzw. Bedürfnisse werden durch die Schmerzen eingeschränkt? " Beruf und Hausarbeit " Appetit " sonstige körperliche Aktivitäten " Lebenslust " geistige Tätigkeiten " Sexualität " Einschlafen " Durchschlafen 18.) Wie beeinflussen die Schmerzen Ihre Stimmung? " meine Stimmung ist normal " meine Stimmung ist gedrückt " die Schmerzen machen mich aggressiv " ich fühle mich niedergeschlagen und antriebslos " ich fühle mich ganz hilflos und ausgeliefert

6 -6-19.) Kreuzen Sie bitte in der folgenden Liste alle Wörter an, die Ihren Schmerz näher beschreiben. " reißend " stechend " quälend " stark " bedrohlich " zuckend " pochend " krampfartig " vernichtend " unerträglich " bohrend " zermürbend " stromstoßartig " durchdringend " ziehend " schneidend " hämmernd " anfallsartig " lähmend " ausstrahlend " heiß " beängstigend " brennend " klopfend 20.) Bitte versuchen Sie Ihre Schmerzen auch mit Ihren eigenen Worten zu beschreiben. 21.) Versuchen Sie die Stärke Ihrer Schmerzen zu beurteilen! Machen Sie der folgenden Skala zwischen 0 und 10 bei dem Zahlenwert ein Kreuz, der Ihrer Schmerzstärke am ehesten entspricht. keine Schmerzen = 0 stärkste vorstellbare Schmerzen = ) Was versprechen Sie sich von der anstehenden Behandlung?

7 -7-23.) Zeichnen Sie bitte im Körperschema den Ort ein, an dem Ihre Schmerzen auftreten. Falls der Schmerz lokal begrenzt auftritt, machen Sie dort ein Kreuz. Strahlen Ihre Schmerzen aus, markieren Sie die Richtung mit einem Pfeil. Sind die Schmerzen eher diffus, schraffieren Sie die Fläche. Falls Sie mehrere Körperstellen gekennzeichnet haben, markieren Sie den Hauptschmerzort mit einer ) Wie stark dürfen Ihre Schmerzen gerade noch sein, daß Sie einigermaßen erträglich damit leben können? Markieren Sie die Skala an der Stelle Ihres gerade noch erträglichen "Schmerzniveau" keine Schmerzen = 0 stärkste vorstellbare Schmerzen =

8 -8-25.) Welche Begleiterkrankungen bestehen bei Ihnen? " keine " folgende Erkrankungen: ) Sind Sie schon einmal operiert worden? " nein " ja, und zwar folgende Operationen (bitte auch das Jahr der OP angeben): 27.) Haben Sie Unfälle erlitten? " nein " ja, und zwar folgende: ) Platz für zusätzliche Angaben, die Ihnen in Zusammenhang mit Ihren Schmerzen wichtig erscheinen.