Überblick Katheterablation: Was geht, was geht nicht?

Transkript

1 Überblick Katheterablation: Was geht, was geht nicht? Burghard Schumacher Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern 1

2 Wir können...(1) uns mit Kathetern im gesamten Herzen bewegen nacheinander das elektrische Signal vor Ort aufzeichnen und diese zu einem 3D-Bild zusammensetzen und farb-kodieren nach......signalamplitude des lokalen Signals (Voltage-Mapping)...dem zeitlichen Erscheinen des Signals (Aktivierungs-Mapping) 2

3 Wir können...(2)...präzise (aber begrenzte) endomyokardiale Läsionen von ca. 0,5-0,8 cm Ausdehnung und Eindringtiefe produzieren 3

4 Damit geht......die Ablation einer Arrhythmie besonders gut, wenn diese stabil vorhanden und damit "Map"-bar ist (definierbar) auf einem umschriebenen, zugänglichen Substrat beruht (abladierbar) 4

5 Mechanismus & Substrat anhaltender Tachykardien Reentry 5

6 Sehr gut geht... WPW-Syndrom bzw. atrioventrikuläre Reentrytachykardie (AVRT) I II III avr avl avf V 1 stabiles Reentry umschriebenes Substrat V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Erfolgrate: > 95 % 6

7 Sehr gut geht... AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) I II III avr avl avf V 1 V 2 stabiles Reentry umschriebenes Substrat V 3 V 4 V 5 V 6 Erfolgrate: > 95 % 7

8 Sehr gut geht... Typisches (cavotrikuspidales) Vorhofflattern I II III avr Eustachische Klappe V. cava inf. CS TK avl avf V 1 V 2 V 3 stabiles Reentry (umschriebenes) Substrat V 4 V 5 V 6 Erfolgrate: > 95 % 8

9 Sehr gut gehen... Leitlinien zur Katheterablation 2007 Arrhythmie Ablationstechnik AVNRT Ablation slow PW II a B AVRT Ablation der AL I B WPW-Syndrom Ablation der AL I B Typ. Vorhofflattern Isthmusblock I B Atyp. Vorhofflattern Linearen Läsion I B...alle regelmäßigen, anhaltenden SVT s 9

10 Was geht hier? I II III kein stabiles Reentry umschriebenes Substrat? avr avl avf LA 1/2 LA 3/4 LA 5/6 LA 7/8 LA 9/10 LA 11/12 10

11 Ablation von Vorhofflimmern Randomisierte Studien: medikamentöse Therapie vs. PVI 32% (med. Tx) 81% (Ablation) Erhalt des Sinusrhythmus außerdem Verbesserung von Symptomatik, Belastbarkeit und QoL Nault et al. Eur Heart J

12 Ablation von Vorhofflimmern - CASTLE AF Trial - All-cause mortality & worsening HF admissions Marrouche N, presented at ESC

13 Ablation von Vorhofflimmern: Was geht nicht? DECAAF Study: Korrelation zwischen LA Fibrose und Ablationserfolg 30% Fibrosis LPV RPV fis <10% Fibrosis LPV RPV mar Marrouche N et al. JAMA

14 Ablation von Vorhofflimmern: Was geht nicht? LA-Größe (parasternal > 50 mm) AF persistierend (> 2 Jahre) Alter HFpEF Mitralvitium ab 2. Grades Diabetes mellitus 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 84% 82,2% 28,3% LA < LA < 50 LA 50 1-Jahres-Erfolgsrate der Ablation in Abhängigkeit von der LA-Größe Chronische Niereninsuffizienz Arya et al. Europace 2010 Neumann et al. Europace 2013 Berruezo et al. Eur Heart J 2007 Ascenzo et al. Int J Cardiology 2013 Tilz et al. JACC

15 Ablation von Vorhofflimmern: Was geht nicht? Voltage Map 02/17 Voltage Map 08/17 15

16 Ablation von Kammertachykardien: Was geht? Kammertachykardie bei KHK mit kleinem Hinterwandinfarkt und stabiler VT stabiles Reentry umschriebenes Substrat 16

17 Ablation von Kammertachykardien: Was geht? Kammertachykardie bei KHK mit Vorderwandwandinfarkt und instabiler VT instabil ausgedehntes, aber abgrenzbares Substrat 17

18 Ergebnisse der Katheterablation bei ischämischer VT Dinov et al., Circulation

19 Ablation vs medikamentöse AA-Therapie bei rez. VT Mallidi et al. Heart Rhythm

20 Ablation von Kammertachykardien: Was geht kaum? Kammertachykardie bei DCMP instabil globales und ev. epikardiales Substrat 05/17 20

21 Ergebnisse der Katheterablation bei ischämischer vs nicht-ischämischer VT Dinov et al., Circulation

22 Ablation von VES (SVES) I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 stabile Arrhythmie umschriebenes Substrat (ev. epikardial) 22

23 Überblick Katheterablation: Was geht, was geht nicht? Die Katheterablation ist hoch effektiv, wenn die Arrhythmie regelmäßig bzw. stabil ist und auf einem umschriebenen Substrat beruht Entsprechend ist die Erfolgsaussicht der Katheterablation bei regelmäßigen SVT sehr hoch (> 95%) stabiler VT und begrenzter Grundkrankheit (kleiner Infarkt, Sarkoidose, beginnende ARVC) hoch (> 80%) stabiler Extrasystolie hoch (>80%) VT mit ausgedehnter Grundkrankheit (multiple Infarkte, EF < 30%, DCMP) oder instabiler VT begrenzt (20-60%) Bei Vorhofflimmern ist ein gezieltes Mapping nicht möglich. Die "empirische" Isolation das oft verantwortlichen Substrates (PV) ist häufig erfolgreich (60-80%). Für Patienten mit erkranktem Atrium jenseits der Pulmonalvenen gibt es aktuell kein etabliertes Konzept. Haben Sie (in diesem Falle) Nachsicht mit Ihrem Elektrophysiologen 23