Antrag auf Stundung bzw. Ratenzahlung. Festgesetzt mit Bescheid vom. Aus den unten aufgeführten Gründen, ersuche ich für den Gesamtbetrag von:

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1 Der Bürgermeister Stadt Erkner Friedrichstr Erkner Geschäftsbereich Ressort Bearbeiter Telefon Fax Stadt Erkner Friedrichstraße Erkner Ihre Zeichen Ihre Nachricht vom Stadtkasse 20 / Finanzen / / Meine Zeichen Datum Antrag auf Stundung bzw. Ratenzahlung Angaben zur Person Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum, -ort Geschuldete Abgabe, Gebühr (Abgabeart, Aktenzeichen) Festgesetzt mit Bescheid vom Fälligkeit Betrag Aus den unten aufgeführten Gründen, ersuche ich für den Gesamtbetrag von um Stundung bis um Gewährung von Ratenzahlung wie folgt Gründe/Sicherheiten Ort, Datum Sprechzeiten Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters webmaster@erkner.de Unterschrift Antragsteller Bankverbindung Gläubiger-ID DE76STE

2 Seite 2 Erklärung über die wirtschaftliche Situation des Antragstellers zum Antrag auf Stundung / Ratenzahlung Hinweis zum Datenschutz Die folgenden Angaben sind wenn nicht anders vermerkt erforderlich, um über Ihren Antrag Entscheiden zu können. Die Rechtsgrundlage für die Datenerhebung sind Art. 6 Abs.1 DSGVO, 222 Abgabenordnung (AO), Kommunalabgabengesetz für das Land Brandenburg (KAG). Das Einkommen ist durch Belege auch Kopien nachzuweisen. Enthaltene Daten Dritter können unkenntlich gemacht werden, soweit sie nicht zum Nachweis dienen. 1. Kreditaufnahmemöglichkeiten Ist es Ihnen möglich, zur Begleichung der Rückstände einen Kredit aufzunehmen? Falls die Frage mit nein zu beantworten ist, bitte kurze Begründung. _ Bankverbindung(en) (bitte auch die konkrete Anschrift der Bank/Post/Sparkasse/Zweigstelle und Bankleitzahl angeben. Dies gilt auch für beabsichtigte Neueröffnungen) Inhaber Konto BLZ Institut Sprechzeiten Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters webmaster@erkner.de Bankverbindung Gläubiger-ID DE76STE

3 Seite 3 2. Einkommen Antragsteller/ Ehegatten/Lebenspartner und der übrigen Familienangehörigen, die im gleichen Haushalt mit dem Antragsteller leben 1) Antragsteller netto (Name ) 2) monatlich EURO Ehegatte/Lebenspartner (Name ) 3) monatlich EURO Familienmitglied (Name ) 4) monatlich EURO Familienmitglied (Name ) monatlich EURO 3. Eigentumsverhältnisse Eigentum des Antragstellers und des Ehegatten/Lebenspartner Haus und Grundbesitz Verkehrswert EURO Kapitalvermögen (Bargeld, Bankguthaben, Aktien, Pfandbriefe u.a.) Verkehrswert EURO Sonstiges Verkehrswert EURO 4. Schulden und sonstige Verpflichtungen Art der Verpflichtung monatliche Belastungen EURO EURO EURO EURO EURO EURO Sprechzeiten Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters webmaster@erkner.de Bankverbindung Gläubiger-ID DE76STE

4 Seite 4 5. Bestehen derzeit aktuelle Verkaufsverhandlungen für ein in Ihrem Eigentum / Teileigentum stehendes Objekt Falls ja, bitte Name und Anschrift des Notars und soweit bekannt, die Urkundenrollen-Nummer angeben. Sollte der Verkauf nicht über einen Notar abgewickelt werden, sind hier der Name und die Anschrift des Erwerbers anzugeben. Sprechzeiten Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters webmaster@erkner.de Bankverbindung Gläubiger-ID DE76STE

5 Seite 5 6. Angaben zum Arbeits-/Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber des Antragstellers -Name, Anschrift Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartners -Name, Anschrift Sind Sie Mitinhaber / Geschäftsführer / (Stiller) Teilhaber einer Gesellschaft? falls ja, aktuellen Auszug aus dem Gewerbe- oder Handelsregister vorlegen. Weiterhin ist der Gesellschaftsvertrag vorzulegen. Sind Teile des Arbeitslohnes oder Teile des Arbeitslohnes des Ehegatten / Lebenspartners von Dritten gepfändet Sprechzeiten Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters webmaster@erkner.de Bankverbindung Gläubiger-ID DE76STE

6 Seite 6 7. Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? Aktenzeichen Amtsgericht Datum 8. Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die Ihnen zuzuordnen sind? Um Welche Personen und Vermögenswerte handelt es sich? 9. Welche Sicherheiten bieten Sie an? (z. B. stille Abtretung vom Arbeitslohn, Bürgschaften etc.) Hinweis Nach 222 Abgabenordnung AO hat die Stadt Erkner die Möglichkeit Ansprüche ganz oder teilweise zu stunden. Die Stundung ist nur zulässig, wenn die Einziehung des Anspruchs für den Schuldner eine erhebliche Härte bedeutet und der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird. Eine erhebliche Härte liegt nur dann vor, wenn die Beitragsfestsetzung den jeweiligen Schuldner ebenso trifft wie jeden anderen, der Schulden indes aus Gründen, die außerhalb des speziellen Falls liegen und in seiner wirtschaftlichen Gesamtlage wurzeln, zur Leistung zeitweilig nicht in der Lage ist. Bei der Stundung größerer Beiträge und längeren Laufzeiten, ist der Grundsatz der rechtlichen Sicherung zu beachten (z. B. Grundschuldeintragung). Dies gilt im Speziellen für zu stundende Beträge bis zu und einer Laufzeit der Stundung von mehr als 3 Jahren oder für Beträge über 2.500, unabhängig von der Laufzeit der Stundung. Sie haben unter den genannten Bedingungen die Möglichkeit mit dem vorstehenden Formblatt eine Ratenzahlung bzw. Stundung von festgesetzten Beiträgen bei der Stadt Erkner rechtzeitig vor Fälligkeit zu beantragen. Der jeweilige Restbetrag ist entsprechend der Abgabenordnung mit 6 % pro Jahr zu verzinsen. Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit der Angaben. Mit meiner Unterschrift willige ich in die Verarbeitung meiner Daten nach der DSGVO ein! Ort, Datum Unterschrift(en) Sprechzeiten Uhr und Uhr Uhr Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters und Uhr post@erkner.de Bankverbindung BLZ

7 Seite 7 Anlage Einzelnachweis der monatlichen Einnahmen und Ausgaben / Vermögen Einnahmen -Beträge in - Ausgaben / Monat Nettolohn beider Ehegatten/Lebenspartner Rentenbezüge Miete, Hauskosten, Hypotheken Heizung, Strom, Gas Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Einnahmen aus Kapitalvermögen Zinsen Kindergeld Kraftfahrzeugkosten -Beträge in - Versicherungen Lebensversicherung(en) Erziehungsgeld Sozialhilfe a) laufende Hilfe zum Unterhalt b) einmalige Beihilfen Wohngeld Bausparkassenbeiträge a) Sparbeiträge b) Darlehensverpflichtungen Sparverträge auch vermögenswirksame Leistungen Unterhaltszahlungen Unterhaltszahlungen -auch für KinderArbeitslosengeld Einnahmen aus BAföG Gewerkschafts- oder Vereinsbeiträge Darlehenszinsen und -abträge Pfändungen, Abtretungen Einnahmen aus selbst. Tätigkeit sonstige Verbindlichkeiten Einnahmen aus Provisionen und Vermittlungen Einnahmen aus Ansprüchen gegen Dritte aus Lieferungen und Leistungen -z. B. vollstreckbare UrteileKrankengeld Steuernachzahlungen Einnahmen aus Versicherungen Laufzeit der/des Leasingvertrages/verträge Rückzahlungen von Hilfe zum Lebensunterhalt Arbeitslosenhilfe Bankverbindlichkeiten a) kurzfristige b) langfristige Leasingverträge Einnahmen aus Konkursoder Gesamtvollstreckungsverfahren Einnahmen aus Grundstückverkäufen Telefonkosten/Mobiltelefon -bitte letzte Rechnung beifügenbeiträge zu Verbänden Einnahmen aus Erbschaften Einnahmen aus SteuerRückerstattungen -Umsatzsteuer -Gewerbesteuer -Lohn Einkommenssteuer Wertpapiere a) Nominalwert b) Nennwert Spareinlagen Beiträge zu Vereinen Bankguthaben Sprechzeiten Uhr und Uhr Uhr Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters und Uhr post@erkner.de Bankverbindung BLZ

8 Seite 8 Bitte alle relevanten Daten und Belege in jedem Fall beifügen. Bei den Sozialleistungen wie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld, BAföG, usw. ist grundsätzlich der Bewilligungszeitraum anzugeben. Bei Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit und/oder Einnahmen aus Provisionen und/oder Vermittlungen ist ein aktueller Liquiditätsstatus, sowie die Einnahme-/Ausgabeentwicklung der nächsten 6 Monate beizufügen. Bei Einnahmen aus Provisionen/Vermittlungen ist ebenfalls der Anteil der Stornoreserve anzugeben. Bei Ansprüchen aus vollstreckbaren Urteilen ist eine zunächst unbeglaubigte Abschrift und der Stand des jeweiligen Verfahrens anzugeben. Sollten Beträge zu Ihren Gunsten bei einem Notar, Treuhänder oder Gericht hinterlegt sein, sind alle notwendigen Angaben zu machen. Dies betrifft auch die Ansprüche aus einem Konkurs-, Vergleichs- oder Gesamtvollstreckungsverfahren. Bei Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sind die Roherträge und die Einnahmen der Neben/Hauskosten getrennt je Wohneinheit- zu machen. Alle entsprechenden Miete/Untermiete/Pachtverträge sind vorzulegen. Ebenfalls ist der letzte Loh-/Einkommenssteuerbescheid- des jeweils zuletzt veranlagten Jahres vorzulegen. Ohne die konkrete(n) Angabe(n) zu beiden- Ehegatten /Lebenspartner ist eine Berechnung des- unpfändbaren Anteils des Einkommens des Schuldners nicht möglich. Sollten hier keine Angaben gemacht werden, wird davon ausgegangen, dass der Ehegatte/Lebenspartner über ausreichendes eigenes Einkommen verfügt und somit als unterhaltspflichtige/unterhaltsberechtigte Person im Sinne von 850 der ZPO Zivilprozessordnung nicht berücksichtigt werden muss. Sollte innerhalb der nächsten drei Jahre ein Rentenbezug beabsichtigt oder durch den bisherigen Arbeitgeber/Vertragspartner eine Abfindungsregelung getroffen worden sein, so sind auch hier detaillierte Angaben zu machen und entsprechend Unterlagen (z. B. Aufhebungsvertrag, Abfindungsregelung) beizufügen. Sprechzeiten Uhr und Uhr Uhr Donnerstag Uhr Uhr Sprechzeit des Bürgermeisters und Uhr post@erkner.de Bankverbindung BLZ