Das PsychVVG aus der aktuellen Perspektive des GKV-Spitzenverbandes. Berlin, Dr. Mechtild Schmedders

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1 Das PsychVVG aus der aktuellen Perspektive des GKV-Spitzenverbandes Berlin, Dr. Mechtild Schmedders

2 Agenda Neue Rahmenbedingungen des PsychVVG PsychVVG Aufgaben der Bundesebene Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StäB) Transparenz Personalnachweis Dr. Mechtild Schmedders Seite 2

3 Neue Rahmenbedingungen des PsychVVG PsychEntgG Budgetneutrale Phase freiwillig verpflichtend + 2 Jahre Konvergenzphase Landesbasisentgeltwert Landesbasisentgeltwert PsychVVG Psych-PV Neue Entwicklungsaufträge + 1 Jahr Budgetneutrale Phase Anpassungsphase G-BA-Personalvorgaben? Dr. Mechtild Schmedders Seite 3

4 Budgetsystem ab 2020 Gesetzesbegründung: Leistungsorientierung der Vergütung verbessern Regelung: Fortschreibung der alten Budgets Berücksichtigung zahlreicher Besonderheiten Leistungsbezogener Vergleich von Krankenhäusern (Ausweisung der vereinbarten Entgelte und Streumaße) Anpassungsvereinbarung Veränderungswert als maßgebliche Obergrenze kann per Anpassungsvereinbarung überschritten werden Einschätzung: Krankenhausvergleich nur mit Hinweischarakter, klarer Anpassungsmechansimus fehlt Ziel der Leistungsorientierung wird verwässert Dr. Mechtild Schmedders Seite 4

5 Einflussfaktoren auf das Budget ab 2020 Orientierungswert & Grundlohnrate + Tarifrate Art und Menge der Leistungen des PEPP-Kataloges Regionale und strukturelle Besonderheiten Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Veränderungen der med. Leistungsstruktur oder Fallzahlen Budget ab 2020 Besonderheiten der Versorgung von Kindern und Jugendlichen Kostenentwicklungen Stationsäquivalente psychiatrische Behandlungen Verweildauer, Fehlbelegungsprüfungen und Leistungsverlagerungen Mehrjährige Anpassungsvereinbarungen Mindestpersonalvorgaben des G-BA Leistungsbezogener Vergleich Dr. Mechtild Schmedders Seite 5

6 PsychVVG Aufgaben der Bundesebene (1/2) Thema Rechtsgrundlage Leistungsbeschreibung StäB 115d Abs. 3 SGB V Vereinbarung StäB 115d Abs. 2 SGB V OPS-Weiterentwicklungsvereinbarung für Psych Psych-Personal- Nachweisvereinbarung Erweiterung der PIA-Doku 9 Abs. 1 Nr. 7 BPflV 9 Abs. 1 Nr. 8 BPflV 295 Abs. 1b SGB V PsIA 118 Abs. 3 SGB V Frist Vereinbarungspartner: GKV-SV und Verhandlungen in DKG, PKV, Benehmen mit Fachgesellschaften DKG, PKV, Benehmen mit KBV jährlich bis DKG, PKV Konfliktlösung DIMDI Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG DKG, PKV Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG DKG, PKV, Benehmen mit BfDI Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG Keine DKG, KBV Bundesschiedsamt 89 Abs. 4 SGB V ( ) ( ) Dr. Mechtild Schmedders Seite 6

7 PsychVVG Aufgaben der Bundesebene (2/2) Thema Rechtsgrundlage Frist Vereinbarungspartner: GKV-SV und Konfliktlösung Weitere Verhandlungen in 2017 Standortdefinition 2a KHG DKG, Benehmen mit PKV, KBV, Länder Standortverzeichnis 293 Abs. 6 SGB V Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG DKG Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG Verhandlungen und Aufgaben ab 2018 KH-Vergleichsvereinbarung 9 Abs. 1 Nr. 9 BPflV DKG, PKV (InEK-Konzept) Schiedsstelle 18a Abs. 6 KHG Bericht zu StäB an BMG 115d Abs. 4 SGB V DKG, PKV Dr. Mechtild Schmedders Seite 7

8 Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung Gesetzesbegründung: Sektorenübergreifende Behandlung fördern Regelung: Krankenhausbehandlung Zuhause für psychisch Kranke Interdisziplinäre Behandlung an sieben Tagen, 24 Stunden am Tag Kostenreduktion Einschätzung: Was ist stationsäquivalente Versorgung neben teilstationärer, PIA- und MVZ-Versorgung der Krankenhäuser? Hohe Personalintensität, Kostensteigerung Rolle der Modellvorhaben? Was wird aus der Evaluation? Konkurrenz zwischen Krankenhäusern und Niedergelassenen um einen Paragrafen erweitert Dr. Mechtild Schmedders Seite 8

9 Ambulant-stationärer Grenzbereich Ermächtigungen 116 SGB V Amb. spezialfachärztl. Vers. 116b SGB V (neu) Ambulante Behandlung bei Unterversorgung 116a SGB V Teilstationär 39 SGB V Vertragsärzte MVZ 95 SGB V Integrierte Vers. 140a ff. SGB V Honorarärzte VStG 115a, 115b SGB V Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Amb. Behandlung im KH 116b SGB V (alt) Stationsäquivalente Vers. 115d SGB V Psychiatrische Institutsamb. 118 SGB V Spezialamb. an Kinderkliniken 120 Abs. 1a SGB V DMP 137f SGB V Vor- und nachstationär 115a SGB V Ambulantes Operieren 115b SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Geriatr. Institutsamb. 118a SGB V Sozialpädiatr. Zentren 119 SGB V Krankenhäuser Praxiskliniken 115 SGB V Notfallambulanzen EBM Med. Behandlungsz. 119c SGB V Dr. Mechtild Schmedders Seite 9

10 StäB -Vereinbarungsinhalte (1/4) Grundsätze Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile fachärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams Patienten mit Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit Erbringung therapeutische und organisatorische Entscheidung des Krankenhauses; dabei entscheidungsleitend: Auf welche Weise wird das Therapieziel am ehesten erreicht? Qualität Eignung sowie Zustimmung des häuslichen Umfelds für Erreichung des Behandlungsziels geeignet alle im Haushalt lebenden volljährigen Personen bzw. Pflegeeinrichtung/Jugendhilfeeinrichtung müssen Behandlung zustimmen Berücksichtigung des Kindswohls; ggf. Eltern-Kind-Behandlung Dr. Mechtild Schmedders Seite 10

11 StäB -Vereinbarungsinhalte (2/4) Behandlungsteam Ärzte, Psychologen, Pflegefachpersonen und Spezialtherapeuten müssen vorgehalten werden; patientenindividuelles Team mind. 3 Berufsgruppen fachärztliche Leitung, diese auch verantwortlich für den Einbezug von Dritten wöchentliche multiprofessionelle Fallbesprechung Patientenkontakte mind. ein täglicher direkter Patientenkontakt wöchentliche ärztliche Visite im direkten Patientenkontakt Sicherstellung der Behandlung jederzeitige (7 Tage/24 h) ärztliche Eingriffsmöglichkeit durch das Krankenhaus werktags Rufbereitschaft des patientenindividuellen Behandlungsteams verbindliche Vorgehensweisen bei wechselnden Bedarfslagen Dr. Mechtild Schmedders Seite 11

12 StäB -Vereinbarungsinhalte (3/4) Beauftragung von weiteren Leistungserbringern mit Teilen der Behandlungsdurchführung Leistungserbringer der ambulanten psychiatrischen Versorgung/anderes Krankenhaus mit Berechtigung zur stationsäquivalenten Versorgung Gesamtverantwortung beim aufnehmenden Krankenhaus nicht mehr als die Hälfte der Behandlung darf an Dritte delegiert werden; der Anteil bezieht sich dabei auf die Therapiezeiten der stationsäquivalent behandelten Fälle pro Budgetjahr Dr. Mechtild Schmedders Seite 12

13 StäB -Vereinbarungsinhalte (4/4) Dokumentation Patientenakte Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit Aufnahmebefund und Anamnese dokumentiert Therapiezielplanung und Verlaufsdokumentation Anforderungen an die Qualität Berufsgruppenbezogene namentliche Dokumentation der teilnehmenden und entschuldigten Mitglieder des Behandlungsteams an der Fallbesprechung Krankenhaus hat adäquate Dokumentation durch beauftragte Dritte sicherzustellen. Datenübermittlung nach 301 SGB V Ort des häuslichen Umfelds (Privatwohnung, Pflegeheim, weitere Wohnform) kenntlich machen Therapiezeiten am Patienten separat und berufsguppenspezifisch Dr. Mechtild Schmedders Seite 13

14 StäB -OPS Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen Therapiezeiten am Patienten differenziert nach Berufsgruppe (Arzt, Psychologen, Spezialtherapeuten, Pflegefachpersonen) Bis 30 Minuten pro Tag Mehr als 30 bis 60 Minuten pro Tag Mehr als 60 bis 90 Minuten pro Tag Mehr als 90 bis 120 Minuten pro Tag Mehr als 120 bis180 Minuten pro Tag Mehr als 180 bis 240 Minuten pro Tag Mehr als 240 Minuten pro Tag Therapiezeiten eines Tages einer Berufsgruppe sind zu addieren. Fahrzeiten werden nicht angerechnet. Dr. Mechtild Schmedders Seite 14

15 StäB -Abrechnungsbestimmungen Fallzusammenlegung separat auch für StäB (14/90) Fallzusammenführung bei erneuter StäB innerhalb von 14 Tagen Neuer Fall nach 90 Tagen Ersatzbeträge bei noch ausstehender Budgetvereinbarung 0,8 des vollstationären Satzes Wurde StäB nicht vereinbart, keine Abrechnung der Ersatzbeträge möglich Dr. Mechtild Schmedders Seite 15

16 StäB -Leistungsrecht BPflV 1 Anwendungsbereich: stationsäquivalente Leistungen der Krankenhäuser 2 Krankenhausleistungen: Ärztliche Behandlung und Krankenpflege Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln SGB V Unterkunft und Verpflegung 39 Krankenhausbehandlung: StäB entspricht hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Konsequenz für SGB XI-Leistungen? Hauswirtschaftliche Versorgung? Diagnostik und Behandlung interkurrenter Erkrankungen? Dr. Mechtild Schmedders Seite 16

17 Transparenz Gesetzesbegründung: Transparenz verbessern Regelungen: Leistungsbezogener Vergleich nach 4 BPflV OPS-Weiterentwicklung nach 9 Abs. 1 Nr. 7 BPflV Einschätzung: Eingeschränkte Aussagekraft des leistungsbezogenen Vergleichs OPS-Weiterentwicklung sinnvoll (medizinisch gehaltvollere Ausgestaltung) Leistungstransparenz aus Qualitätssicherungsgründen notwendig Dr. Mechtild Schmedders Seite 17

18 OPS-Weiterentwicklung Vorschläge für die Abbildung von Therapieansätzen x-x.1 Verhaltenstherapie x-x.2 Psychoanalytische Psychotherapie x-x.3 Tiefenpsychologische Psychotherapie x-x.9 Andere spezifische psychotherapeutische Verfahren Vorschläge zur Abbildung der medikamentösen Behandlung nach Substanzklassen und Behandlungselement x-x1.x Antidepressiva x-x.1 Neueinstellung x-x2.x Benzodiazepine x-x.2 Medikamentöse Umstellung x-x2.x Neuroleptika x-x.3 Kombinationstherapie x-x2.x Antidementiva X-x.4 Absetzversuch/Auslassversuch x-x2.x Psychostimulanzien x-x. Augmentation, Phasenprophylaxe Dr. Mechtild Schmedders Seite 18

19 Personalausstattung Regelung: Bis 2019 Psych-PV zu 100 % Gesamtbetrag ist für die Jahr für zusätzlich zu besetzende Stellen zu erhöhen Ab 2020 verbindliche Personalvorgaben des G-BA mit Übergangsregeln Dr. Mechtild Schmedders Seite 19

20 Auswirkung fehlender Personalstellen ab Abs. 3 Satz 8 BPflV (PsychVVG): Sofern sich auf Grundlage der Nachweise nach 18 Absatz 2 ergibt, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abzusenken ist Budget G-BA-RL 4,2 Mio. 45 VK Nachweis 99 VK / 20% fehlen 36 VK Verbindlichkeit der Personalvorgaben? QS? Budgetabsenkung ,5 Mio. Budget 3,7 Mio. Dr. Mechtild Schmedders Seite 20

21 Abgrenzung der Psych-PV vor- und nachstätionär Krankenpflegeschule Psych-PV-Personal* Med. Reha -Regeldienst inkl. Stationssockel ( 5 Abs. 2 Psych-PV) - Ausfallzeiten ( 6 Abs. 1 Psych-PV) - Leitungskräfte ( 7 Psych-PV) - Ersetzungen von Berufsgruppen ( 6 Abs. 2 Psych-PV) - Abweichungen bei der Zahl der Personalstellen ( 3 Abs. 4 Psych-PV) -Tätigkeitsanteile für Nacht-, Bereitschaftsdienste, ärztliche Rufbereitschaft - Ärztlicher Konsiliardienst (anderer Fachabteilungen für die Psychiatrie) -Tätigkeiten in Nachtkliniken ( 3 Abs. 2 S. 2 Psych-PV) Sonstiges ambulant (PIA, MVZ) amb. Soziotherapie ( 37a SGB V) Psych. Konsiliardienst Forschung und Lehre *diagnostische, therapeutische und pflegerische Tätigkeiten für den voll- und teilstationären Bereich (ab 2018 ist auch die Stationsäquivalente Psychiatrische Behandlung einzubeziehen) Dr. Mechtild Schmedders Seite 21

22 Berücksichtigung von Ausfallzeiten Leitungskräften Fachkräfte anderer Psych-PV-Berufsgruppen Fachkräfte anderer Nicht-Psych-PV-Berufsgruppen (Umfang begrenzt) Nachtdiensten, Bereitschaftsdiensten und ärztliche Rufbereitschaften Ärztlicher Konsiliardienst in psychiatrischen Fachabteilungen Tätigkeiten in Nachtkliniken Krankenpflegeschülern mit einem Schlüssel von 1:9,5 und Psychotherapeuten in Ausbildung (wenn entsprechend ihres Grundberufes vergütet) Überstunden (als VK) Fachkräfte der jeweiligen Psych-PV-Berufsgruppen ohne direktes Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus Dr. Mechtild Schmedders Seite 22

23 Ersetzungen bei der tatsächlichen Stellenbesetzung Vereinbarung: 10 Ärzte IST: 8 Ärzte Anrechnung von X 9 Pflegekräften Anrechnung von Psychologen P Dr. Mechtild Schmedders Seite 23

24 Umsetzungsgrad Ziel des Gesetzgebers: Transparenz über die Einhaltung der Vorgaben der Psych-PV Lösung: vereinbarte notwendige Stellenbesetzung für vollständige Umsetzung der Psych-PV Vereinbarte notwendige Stellenbesetzung für 100 % Psych-PV: 12 VK Vereinbarte Stellenbesetzung als Budgetgrundlage: 11 VK Tatsächliche Stellenbesetzung im IST: 10 VK Tatsächliche Umsetzungsgrad Stellenbesetzung = 10 VK/12 im VK IST: = 883 VK% Abweichung nur in Ausnahmefällen (z. B. Stufenplan)) Dr. Mechtild Schmedders Seite 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Mechtild Schmedders Seite 25