Management der Sepsis bei neutropenen Patienten Leitlinie

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1 Management der Sepsis bei neutropenen Patienten Leitlinie der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen

2 Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.v. Alexanderplatz Berlin Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. Gerhard Ehninger Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@dgho.de Ansprechpartner Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann Medizinischer Leiter Quelle Die der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin / den verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO übernimmt für keine Gewähr.

3 Inhaltsverzeichnis 1 Basisinformation Definition (analog des SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Konsensus) Sepsis Schwere Sepsis und septischer Schock Therapie Kreislaufinsuffizienz Respiratorische Insuffizienz Niereninsuffizienz Ernährung und metabolische Funktion Antikoagulation Wachstumsfaktoren und Immunglobuline Transfusionen Literatur Links Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren

4 Management der Sepsis bei neutropenen Patienten Stand: Januar 2012 Autoren: Olaf Penack, Dieter Buchheidt, Maximilian Christopeit, Marie von Lilienfeld-Toal, Gero Massenkeil, Markus Hentrich, Hans Salwender, Hans-Heinrich Wolf, Helmut Ostermann für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO 1 Basisinformation Sepsis ist die führende Todesursache neutropener Patienten. Das Krankheitsbild ist hoch akut. Die frühzeitige Einleitung kausaler und unterstützender Therapiemaßnahmen kann die Mortalität senken. Die Leitlinie "Management der Sepsis bei neutropenen Patienten" wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Die Mehrzahl der basiert auf Studien bei nicht - neutropenen Patienten, validiert durch die Erfahrungen in der Betreuung von Patienten in der Hämatologie und Onkologie. Für die Bewertung von Studienergebnissen und für wurden die folgenden Evidenzkategorien (Infectious Diseases Society of America, IDSA) verwendet: Tabelle 1: Evidenzkathegorien (analog der Infectious Diseases Society of America) Stärke der Empfehlung Definition A Gute Evidenz für den Einsatz B Moderate Evidenz für den Einsatz C Schwache Evidenz für den Einsatz D Moderate Evidenz gegen den Einsatz 2

5 Tabelle 1: Evidenzkathegorien (analog der Infectious Diseases Society of America) E Gute Evidenz gegen den Einsatz Qualität der Evidenz I Ergebnisse aus > 1 guten randomisierten klinischen Studie II Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, ohne Randomisation; aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien; dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Versuchen III Basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien oder Berichten aus Expertengruppen 2 Definition (analog des SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Konsensus) Referenz: [2] 2.1 Sepsis Tabelle 2: Parameter der Sepsis Kategorie Parameter 3

6 Tabelle 2: Parameter der Sepsis allgemein entzündlich hämodynamisch Organdysfunktion Gewebeperfusion Fieber (Kerntemperatur > 38,3 C) Hypothermie (Kerntemperatur < 36 C) Herzfrequenz > 90 Schläge / min oder> 2 SD über dem altersentsprechenden Normwert Tachypnoe:> 30 Atemzüge / min Beeinträchtigung der Vigilanz Signifikante Ödeme oder positive Flüssigkeitsbilanz (> 20 ml / kg über 24 h) Hyperglykämie (Plasma-Glukose> 110 mg / dl oder 7,7 mm / l) bei Patienten ohne Diabetes mellitus C reaktives Protein im Plasma > 2 SD über dem Normwert Procalcitonin im Plasma > 2 SD über dem Normwert Arterielle Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmhg, mittlerer arterieller Druck < 70 oder systolischer Blutdruckabfall > 40 mmhg bei Erwachsenen) Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung > 70% Cardiac-Index (Herzzeitvolumen) > 3,5 l / min / m 2 Arterielle Hypoxämie (PaO2/FIO2 < 300) Akute Oligurie (Urinausscheidung <0,5 ml / kg / h für mindestens 2 h) Kreatinin-Anstieg = 0,5 mg / dl Gerinnungsstörungen (INR > 1,5 oder aptt > 60 s) Ileus (fehlende Darmgeräusche) Hyperbilirubinämie (Plasma-Gesamt-Bilirubin > 4 mg / dl oder 70 mmol / l) Laktat > 3 mmol / l Verminderte Kapillarfüllung oder Marmorierung der Haut 2.2 Schwere Sepsis und septischer Schock Tabelle 3: Parameter der schweren Sepsis und des septischen Schocks Schwere Sepsis Septischer Schock Sepsis mit neuen Zeichen der Organdysfunktion oder ein Rückgang der Organperfusion (Laktatazidose, Oligurie (< 30 ml / h oder < 0,5 ml / kg / h), Hypotonie (< 90 mm Hg oder Abnahme von > 40 mm Hg), psychische Veränderung Schwere Sepsis und Hypotonie trotz adäquater Flüssigkeitstherapie und Ausschluss anderer Gründe einer Hypotonie 4

7 3 Therapie Eine empirische Therapie mit Breitspektrumantibiotika sollte sofort nach der Diagnose der Sepsis begonnen werden. zur Wahl der Antibiotika werden in anderen Leitlinien der AGIHO gegeben, siehe auch Onkopedia Febrile Neutropenie. 3.1 Kreislaufinsuffizienz Tabelle 4: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Kreislaufinsuffizienz Volumen kann mit kristalloiden- oder kolloidalen Flüssigkeiten substituiert werden. Humanalbumin sollte nicht zur Volumensubstitution verwendet werden. Der Vasotonus sollte mit Noradrenalin angehoben werden. Wenn im Rahmen der Sepsis trotz adäquater Volumensubstitution eine myokardiale Depression mit niedriger kardialer Auswurfleistung auftritt, sollte eine Behandlung mit Dobutamin durchgeführt werden. AI DII BII AII 3.2 Respiratorische Insuffizienz Tabelle 5: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Respiratorische Insuffizienz Nicht-invasive positive Druckbeatmung (CPAP oder BIPAP) sollte bei Patienten ohne Hypotonie oder Bewusstseinseinschränkung bevorzugt werden. Die nicht-invasive Beatmung sollte früh begonnen werden, noch bevor sich eine schweren Hypoxämie entwickelt. AII BIII 3.3 Niereninsuffizienz Tabelle 6: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Niereninsuffizienz Intermittierende Hämodialyse und kontinuierliche Nierenersatztherapien sind äquivalent. Hinsichtlich der Dosiserhöhung von Nierenersatztherapien können keine gegeben werden. BI CI 5

8 Tabelle 6: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Niereninsuffizienz Low-dose Dopamin zur Nierenprotektion wird nicht empfohlen. EI 3.4 Ernährung und metabolische Funktion Tabelle 7: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Ernährung und metabolische Funktion Die orale sollte der parenteralen Nahrungsaufnahme vorgezogen werden. Während der Frühphase der Sepsis sollten nicht mehr als kcal/kg Idealgewicht (IBW) zugeführt werden. In der Erholungsphase der Sepsis sollten kcal/kg IBW zugeführt werden. Patienten mit APACHE II Scores von können von einer Diät profitieren, die mit Arginin, Nukleotiden und ώ-3-fettsäuren angereichert ist. Die Mortalität von Patienten mit einem APACHE II Score von > 25 ist erhöht, wenn Sie eine Diät erhalten, die mit Arginin, Nukleotiden und ώ-3-fettsäuren angereichert ist. Die Blutzuckereinstellung mit dem Ziel von Normalwerten ( mg/dl ( mmol/l)) wird nicht empfohlen. Die Blutzuckerwerte bei Patienten mit Sepsis sollten < 150 mg/dl (8.3 mmol/l) betragen. Weitere klinische Studien werden benötigt, bevor Selen empfohlen werden kann. Hochdosierte Kortikosteroide sollten bei septischen Patienten nicht verwendet werden. Hydrokortison sollte bei neutropenen Patienten mit Sepsis nicht substituiert werden. AIII DIII BIII BI EII EI BIII CI EI DI 3.5 Antikoagulation Tabelle 8: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Antikoagulation Weitere klinische Studien zum Gebrauch von niedrig dosiertem Heparin (500 IU/Stunde) werden gebraucht, bevor eine Empfehlung gegeben werden kann. CI 6

9 Tabelle 8: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Antikoagulation Es kann keine evidenzbasierte Empfehlung bezüglich des Gebrauchs von ATIII bei neutropenen Patienten mit Sepsis gegeben werden. Die Anwendung von aktiviertem Protein C (APC) wird empfohlen bei Patienten mit APACHE II Score > 25 oder > zwei Organinsuffizienzen, unter strikter Beachtung der Kontraindikationen. Aktiviertes Protein C wird nicht bei Patienten mit APACHE II Score < 25 empfohlen. CI AI EI 3.6 Wachstumsfaktoren und Immunglobuline Tabelle 9: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Wachstumsfaktoren und Immunglobuline G-CSF oder GM-CSF werden nicht zur Behandlung der Sepsis empfohlen. Mit moderater wird die Behandlung der Sepsis mit Immunglobulinen empfohlen. DI BII 3.7 Transfusionen Tabelle 10: Übersicht der gegebenen zur Behandlung der Sepsis - Transfusionen Während der Sepsis sollte die Anzahl der Thrombozyten im peripheren Blut > /µl betragen. Die Hämoglobinkonzentration sollte > 9 g/dl betragen, um die Gewebeversorgung mit Sauerstoff zu optimieren. BIII BIII 4 Literatur 1. Olaf Penack, Dieter Buchheidt, Maximilian Christopeit, Marie von Lilienfeld-Toal, Gero Massenkeil, Marcus Hentrich, Hans Salwender, Hans- Heinrich Wolf, Helmut Ostermann: Management of sepsis in neutropenic patients: Guidelines from the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology. Ann Oncol (accepted for publication) 2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: DOI: /01.CCM B 7

10 5 Links 6 Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren PD Dr. Olaf Penack Charité Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik III Hindenburgdamm 30 / Berlin Tel.: 030 / Fax: 030 / olaf.penack@charite.de Prof. Dr. Dieter Buchheidt III. Medizinische Klinik Universitätsklinikum Mannheim GmbH Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim PD Dr. Gero Massenkeil Medizinische Klinik II Städtisches Klinikum Gütersloh Reckenberger Str Gütersloh Dr. med. Maximilian Christopeit Albert Einstein College of Medicine Dept. of Cell Biology & Albert Einstein Cancer Center Chanin Institute for Cancer Research 1300 Morris Park Avenue USA - NY10461 New York PD Dr. Hans-Jürgen Salwender II. Medizinische Abteilung Asklepios Klinik Altona Hamburg Dr. Hans-Heinrich Wolf Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IV Onkologie / Hämatologie / Hämostaseologie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Str Halle 8

11 Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal Universitätsklinik Bonn Medizinische Klinik I Sigmund-Freud-Str Bonn Dr. med. Marcus Hentrich Klinikum Harlaching Klinik f. Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin Sanatoriumsplatz München Prof. Dr. med. Helmut Ostermann Klinikum der Universität München-Großhadern Medizinische Klinik und Poliklinik III Abt. Hämatologie / Onkologie Marchioninistr München 9