Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin

Transkript

1 Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin und die AOK Berlin - Die Gesundheitskasse, zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau, diese handelnd als Landesverband für die Landwirtschaftliche Krankenversicherung Berlin und die See-Krankenkasse der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. (VdAK) vertreten durch die Landesvertretung Berlin der AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v. vertreten durch die Landesvertretung Berlin der BKK-Landesverband Ost die BIG Gesundheit Die Direktkrankenkasse, handelnd als Landesverband gemäß 207 Abs. 4 SGB V für die Innungskrankenkassen mit Mitgliedern in Berlin, vertreten durch den Vorstand der Knappschaft Dienstelle Berlin (im Folgenden Krankenkassenverbände genannt) vereinbaren gemeinsam und einheitlich gemäss Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG vom den nachstehenden ab geltenden Honorarverteilungsmaßstab für die Vergütung der erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen KZV Berlin - Stand:

2 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 2 Inhaltsübersicht 1. Präambel 2. Geltungsbereich 3. Gegenstand des Honorarverteilungsmaßstabes 4. Honorarverteilung 5. Abrechnung und Leistung 6. Zahlungen der KZV Berlin 7. Maßnahmen zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung vertragszahnärztlicher Tätigkeit 8. Zuständigkeit, Härtefälle, Rechtsmittel 9. Inkrafttreten Anlage 1: Konservierend-chirurgische, PAR- und Kieferbruchleistungen Anlage 2: Kieferorthopädische Leistungen

3 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 3 1. Präambel Dieser Honorarverteilungsmaßstab regelt die Verteilung der von den Krankenkassen auf gesetzlicher und vertraglicher Grundlage an die KZV Berlin gezahlten Gesamtvergütung ( 85 Abs. 1 SGB V) einschließlich kieferorthopädischer Leistungen. Der HVM stellt sicher, dass die Gesamtvergütung gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt wird und dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit als Vertragszahnarzt verhindert wird. Die vertragszahnärztliche Versorgung ist sicherzustellen; Auswirkungen der Leistungsbudgetierung auf die Patienten sind in verantwortlichem Zusammenwirken von Krankenkassen und Vertragszahnärzten zu vermeiden. Alle an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte werden bei der Honorarverteilung gleich behandelt. 2. Geltungsbereich 2.1. An der Honorarverteilung nehmen als Anspruchsberechtigte die im Bereich der KZV Berlin zugelassenen und ermächtigten Zahnärzte, die ermächtigten zahnärztlich geleiteten Einrichtungen sowie weitere Zahnärzte und Institutionen, die aufgrund vertraglicher Regelungen hinsichtlich der Leistungsabrechnung diesem Personenkreis gleichgestellt sind, teil (Anspruchsberechtigte) Im Rahmen der überbezirklichen Durchführung der vertragszahnärztlichen Versorgung erfolgt die Honorarverteilung an nicht im Bereich der KZV Berlin ansässige Vertragszahnärzte (Fremdzahnärzte) aus der Gesamtvergütung gemäss den einschlägigen Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung nach 75 Abs. 7 SGB V. 3. Gegenstand des Honorarverteilungsmaßstabes 3.1. Über die KZV Berlin sind die von den Vertragszahnärzten persönlich oder unter Aufsicht und Verantwortlichkeit erbrachten vertragszahnärztlichen Behandlungsleistungen einschließlich der Nebenleistungen, wie z. B. zahntechnische Leistungen (nachfolgend "Leistungen") abrechenbar, soweit gesetzlich, vertraglich oder durch Beschluß der Vertreterversammlung nichts anderes bestimmt ist. Dies gilt auch für Leistungen, die von einem Assistenten, angestelltem Zahnarzt oder Vertreter in zulässiger Weise erbracht wurden Diese Leistungen müssen für Versicherte von Leistungsträgern erbracht werden, die entsprechende vertragliche Regelungen mit der KZV Berlin vereinbart haben. Die Durchführung der überbezirklichen vertragszahnärztlichen Versorgung nach den Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung gemäss 75 Abs. 7 SBG V bleibt unberührt Die nachfolgenden Regelungen gelten ergänzend zu bestehenden gesetzlichen Regelungen.

4 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 4 4. Honorarverteilung 4.1. Zur Honorarverteilung gelangen alle der KZV Berlin zufließenden Gesamtvergütungen und sonstigen Zahlungen aus Vereinbarungen mit den Partnern der Gesamtverträge gemäß 85 SGB V einschließlich der Zahlungen anderer Kassenzahnärztlicher Vereinigungen Alle Vergütungszahlungen erfolgen jeweils unter dem Vorbehalt der Gültigkeit der Vergütungsvereinbarungen Die Vergütung erfolgt nach Einzelleistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die zahnärztlichen Leistungen ( 87 Abs. 1 SGB V) Teile 1 bis 4 in Höhe des jeweils gültigen kassenartenspezifischen Punktwertes Für Abrechnungszeiträume, in denen die Gesamtvergütung begrenzt ist, haben die ZÄ in den betr. Leistungsbereichen gegenüber der KZV Berlin nur Vergütungsansprüche nach Maßgabe der Anlagen zu diesem Honorarverteilungsmaßstab; im übrigen gelten dessen Regelungen fort In keinem Fall stehen dem Anspruchsberechtigten weitergehende Leistungsansprüche gegenüber der KZV Berlin zu, als diese im Einzelfall gegenüber den Kostenträgern besitzt Die KZV Berlin ist berechtigt und verpflichtet, die Guthaben aufgrund zeitlicher Differenzen zwischen Geldeingang und Geldausgang verzinslich anzulegen und die Zinseinnahmen bei der Höhe der festzusetzenden Verwaltungskosten zu berücksichtigen Eine vorläufige Abrechnung nach den Anlagen 1 und 2 ist möglich, soweit rechtsverbindliche Verträge bzw. Schiedssprüche für den maßgeblichen Abrechnungszeitraum noch nicht vorliegen. 5. Abrechnung und Leistungen 5.1. Die auf den eingereichten Abrechnungsunterlagen eingetragenen Leistungen werden, soweit gesetzlich oder vertraglich vorgesehen, rechnerisch und gebührenordnungsmäßig geprüft und gegebenenfalls berichtigt Weitergehende Prüfungen der Leistungen und Abrechnungen nach den Gesetzen, Verträgen und auf Verlangen des Mitglieds bleiben vorbehalten. Zur Abrechnung dürfen nur die von der KZV Berlin genehmigten Vordrucke und Abrechnungsverfahren (ggf. einschließlich EDV-Verfahren) verwendet werden. Die Abrechnungsunterlagen sind vollständig und geordnet bei der KZV Berlin einzureichen, soweit eine Abrechnung über die KZV Berlin erfolgt. Der zuletzt zugeteilte Praxisstempel ist - soweit nicht ein abweichendes Verfahren gilt - auf allen Abrechnungsunterlagen anzubringen.

5 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite Termine und zu verwendende Vordrucke für die Einreichung von Abrechnungsunterlagen sowie Termine für die Vergütungszahlungen gibt der Vorstand in Mitgliederrundschreiben bekannt. Verspätet eingegangene Abrechnungen werden dem jeweils folgenden Abrechnungszeitraum zugeordnet Unbeschadet anderweitiger gesetzlicher oder vertraglicher Regelungen ist eine Leistungsabrechnung nach Ablauf von 4 Quartalen vom Ende des Kalendervierteljahres gerechnet, in dem sie erbracht worden sind, ausgeschlossen. Entsteht durch nicht fristgerechte, unvollständige oder nicht geordnete Vorlage von Abrechnungsunterlagen erhöhter Verwaltungsaufwand, so kann dieser dem Zahnarzt gesondert in Rechnung gestellt werden. Das Nähere regelt die Vertreterversammlung. 6. Zahlungen der KZV Berlin 6.1. Die KZV Berlin leistet monatliche Vorauszahlungen als Vorschüsse an alle Berechtigten nach Ziffer 2.1. für die gesamte konservierend/chirurgische und kieferorthopädische Abrechnung Behandlungsleistungen aus anderen BEMA-Teilen werden, soweit eine Abrechnung über die KZV Berlin erfolgt, mit einer Zahlung vergütet Konservierend-chirurgische Abrechnung Die Höhe der monatlich gleichbleibenden Vorauszahlungen berechnet sich nach der Honorarsumme der konservierend-chirurgischen Abrechnung des 4. Quartals des Vorvorjahres und der Quartale 1 bis 3 des Vorjahres, einschließlich der Fremdkassen und sonstigen Kostenträger. Der so ermittelte Abrechnungsbetrag reduziert sich ggf. um die quartalsweisen Kürzungen gemäß HVM- Anlage 1. Von dieser Summe wird monatlich 1/16, aufgerundet auf volle hundert Euro und gemindert um die nach Ziffer zu berücksichtigenden Beträge, ausgezahlt Kieferorthopädische Abrechnung Die Höhe der monatlich gleichbleibenden Vorauszahlungen berechnet sich nach der Gesamtabrechnungssumme des 4. Quartals des Vorvorjahres und der Quartale 1 bis 3 des Vorjahres, einschließlich der Fremdkassen und sonstigen Kostenträger. Von der hiernach resultierenden Summe wird monatlich 1/16, aufgerundet auf volle hundert Euro ermittelt. Dieser Betrag mindert sich ggf. um die nach Ziffer zu berücksichtigenden Beträge sowie eine prozentuale Kürzung für Sicherheitseinbehalte, deren Prozentsatz der Vorstand jeweils nach Bedarf festsetzt Die Höhe der monatlichen Vorauszahlungen wird jedem Berechtigten in einem schriftlichen Bescheid unverzüglich nach deren Ermittlung zusammen mit der Festsetzung der Auszahlungstermine mitgeteilt.

6 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite Grundsätzlich sollen die monatlichen Vorauszahlungen zum Ultimo eines jeden Monats angewiesen sein. Auf dem Überweisungsträger wird jeweils der Monat vermerkt, für den die Vorauszahlung bestimmt ist Ausgenommen von den regelmäßigen Vorauszahlungen sind Anspruchsberechtigte, die ihre konservierend/chirurgische und kieferorthopädische Abrechnung nicht pünktlich oder nicht ordnungsgemäß eingereicht haben Für neu zugelassene oder ermächtigte Zahnärzte werden Vorauszahlungen ausgezahlt, wenn die Abrechnung mindestens eines Quartals bei der KZV Berlin vorliegt. Bis zur Berechnung der monatlichen Vorauszahlung nach Ziffer 4.2. werden monatliche Vorauszahlungen in Höhe von 20 Punkten multipliziert mit dem im Abrechnungszeitraum gültigen durchschnittlichen Punktwert pro abgerechnetem Fall angewiesen. Die Ermittlung der monatlichen Vorauszahlungen erfolgt im übrigen in sinngemäßer Anwendung der Ziffer Bei Änderung des Umfangs der Praxistätigkeit kann auf schriftlichen Antrag des Berechtigten eine Neufestsetzung der monatlichen Vorauszahlung erfolgen Diese Voraussetzung liegt vor, wenn in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen die Restzahlungen die Höhe der Summe der Vorauszahlungen um das 1fache übersteigen Eine Ermäßigung oder ein Wegfall der Vorauszahlungen erfolgt, wenn in einem Quartal weniger als 70 % der durchschnittlichen Fallzahl je Quartal des unter Ziffer 6.3. genannten Zeitraumes abgerechnet oder wenn in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen Überzahlungen aufgrund der regelmäßigen Teilzahlungen festgestellt werden Bei Änderung des Status der Praxis, z. B. Auflösung, Insolvenz, Gründung oder Erweiterung einer Berufsausübungsgemeinschaft oder Zweigpraxis, bei Ruhen der oder Verzicht auf die Zulassung/Ermächtigung und die Beendigung der Praxistätigkeit durch Aufgabe, Todesfall oder Wegzug entfallen die Vorauszahlungen oder werden unter der Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles von der KZV Berlin festgesetzt. Die KZV Berlin kann in diesen Fällen Sicherheitseinbehalte in erforderlichem Umfang vornehmen Überzahlungen aufgrund der monatlichen Vorauszahlungen werden gegen sonstige Forderungen des Anspruchsberechtigten gegen die KZV Berlin aufgerechnet Die Restzahlung für die konservierend/chirurgische und kieferorthopädische Abrechnung eines Quartals wird grundsätzlich zum 3. des ersten Monats des übernächsten Quartals angewiesen.

7 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite Für Abrechnungszeiträume mit begrenzter Gesamtvergütung gelten abweichend von diesem Abschnitt die Regelungen der Anlagen zum Honorarverteilungsmaßstab Zahlungen werden grundsätzlich nur unbar geleistet. Um einen reibungslosen Zahlungsverkehr zu gewährleisten, müssen Änderungen bis spätestens 14 Tage vor dem Zahlungstermin der KZV Berlin mitgeteilt werden Neben den nach Ziffer 6.1 gezahlten Vorschüssen werden keine weiteren Vorabzahlungen geleistet Fällige Forderungen der KZV Berlin, abgetretene Honoraransprüche, Sicherheitseinbehalte und vertragsgemäß vorzunehmende Einbehalte werden aufgerechnet. 7. Maßnahmen zur Verhütung einer übermäßigen Ausweitung vertragszahnärztlicher Tätigkeit ( 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V) 7.1. Die KZV Berlin ermittelt entsprechende statistische Werte, die den Krankenkassen mitzuteilen sind Gesetzlich geregelte oder vertraglich vereinbarte Verfahren zur Überprüfung der Behandlungsweise und Abrechnung des Zahnarztes (Wirtschaftlichkeitsprüfung) sowie Honorarkürzungen nach 85 Abs. 4 b SGB V (Degression) werden durch diesen HVM nicht berührt. 7.3 Punktmengenkorrekturen aus Differenzen (rechnerische und gebührenrechtliche Richtigstellung) werden in dem Quartal berücksichtigt, in dem sie mit Vergütungsforderungen verrechnet werden. 8. Zuständigkeiten, Härtefälle, Rechtsmittel 8.1. Die nach diesem HVM und seinen Anlagen notwendigen Berechnungen und Feststellungen werden von der KZV Berlin vorgenommen Auf Antrag kann die KZV Berlin, bei Nachweis eines besonderen Härtefalls für den/die betroffenen Praxisinhaber, eine abweichende Einzelfallregelung treffen Über Widersprüche gegen die sich hieraus ergebenden Verwaltungsakte entscheidet der Vorstand oder eine von ihm beauftragte Widerspruchsstelle. Den Krankenkassenverbänden ist jährlich eine Aufstellung über die Widersprüche bzgl. HVM in geeigneter Form mitzuteilen (Anzahl der Fälle insgesamt, davon Klagen, davon Sozialgericht usw.). 9. Inkrafttreten Die Neufassung des HVM mit seinen Anlagen 1 und 2 tritt mit seiner Veröffentlichung gemäß 15 Satz 1 der Satzung für die Abrechnungszeiträume ab in Kraft.

8

9 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 9 HVM- Anlage 1 Konservierend-chirurgische, PAR- und Kieferbruchleistungen I. Voraussetzungen für die Honorarverteilung nach dieser Anlage Die in dieser Anlage genannten Regeln finden Anwendung: 1. für die von der begrenzten Gesamtvergütung betroffenen konservierend und chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen nach Teil 1 Bema-Z, Behandlungen von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) nach Teil 2 Bema-Z und systematische Behandlungen von Parodontopathien nach Teil 4 Bema-Z, 2. nur solange die Abrechnung im Rahmen einer höchstzulässigen Gesamtvergütung erfolgen muss. II. Ausnahmen 1. Der Honorarverteilung nach dieser Anlage unterfallen nicht Leistungen, die durch Gesetz (Individualprophylaxe, Kinderuntersuchungen) oder vertragliche Regelungen von der begrenzten Gesamtvergütung ausgenommen sind; diese Leistungen werden ohne Begrenzungsmaßstab nach erbrachten Einzelleistungen zum jeweils geltenden Punktwert vergütet. 2. Bei Abrechnungen von Vertragszahnärzten mit Sitz außerhalb Berlins (Fremdzahnarztabrechnung) erfolgt die Vergütung gemäss den Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zur überbezirklichen Durchführung der vertragszahnärztlichen Versorgung ( 75 Abs. 7 SGB V). 3. Die Fremdkassenabrechnung erfolgt gemäß den obengenannten Richtlinien. 4. Die im Rahmen des Sicherstellungsauftrages gemäß 75 Abs. 1 SGB V durch die KZV Berlin eingeteilten nächtlichen zahnärztlichen Notfalldienstes erbrachten Leistungen werden auf der Basis eines quotierten Punktwertes entsprechend der prozentualen Überschreitung der rechtlich zulässigen Gesamtvergütung pro Krankenkasse bzw. Krankenkassenverband vergütet.

10 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 10 III. Veränderung der Vergütung bei Veränderung des Fallwertes 1. Bis zu einem individuellen Praxisgrenzwert (Punktmenge/Fall) werden die Leistungen des Bema-Z, Teile 1, 2 und 4 mit den festgelegten Punktwerten vergütet. Jenseits der individuellen Praxisgrenzwerte wird der Punktwert für die überschreitende Punktmenge gekürzt. 2. Die Basisgrenzwerte werden wie folgt bestimmt: a) Grundlage für die erstmalige Ermittlung der Basisgrenzwerte ist die durchschnittliche Punktmenge je Fall der Berliner Vertragszahnärzte im Jahre b) Es ist die durchschnittliche Punktmenge je kons.-chir. Behandlungsfall für den Abrechnungszeitraum 1997, getrennt nach Zahnärzten, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen/Oralchirurgen und Kieferorthopäden, sowie getrennt nach Berliner Primärkassen und Ersatzkassen zu ermitteln. c) Zur Ermittlung der durchschnittlichen Punktmenge pro Fall wird die Gesamtpunktmenge aus den Bereichen Par und Kbr durch die Gesamtzahl der abgerechneten kons.-chir. Fälle geteilt. Die sich daraus ergebende Punktmenge wird der Punktmenge je Fall nach b) hinzugerechnet. Die Berechnung erfolgt nach Fachgruppen und nach Primär- und Ersatzkassen. d) Für Zahnärzte werden die Basisgrenzwerte unter Vornahme eines Einbehalts in prozentualer Höhe - orientiert an der abgerechneten Leistungsmenge im Jahr 1997 (Budgetüberschreitung, Praxisneugründungen, Steigerung der Fallzahlen u.ä.) - errechnet. Für Kieferorthopäden und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen/Oralchirurgen erhöhen sich die Basisgrenzwerte um den Faktor, der sich aus der Division der Basisgrenzwerte ergibt, die sich einerseits auf die Durchschnittsfallzahlen der Zahnärzte und andererseits auf die der Kieferorthopäden sowie die der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen/Oralchirurgen beziehen. e) Die Basisgrenzwerte werden durch die Verwaltung ermittelt, durch den Vorstand festgestellt und rechtzeitig in Rundschreiben der KZV bekannt gegeben. f) Der Vorstand kann die nach III. Absatz 2 dieser Anlage ermittelten Basisgrenzwerte quartalsweise gleichmäßig über alle Fachgruppen anpassen. Dieser Wert ist kaufmännisch auf volle Punktzahlen zu runden.

11 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite Die Leistungen nach Bema-Z, Teil 1 werden ohne Individualprophylaxeleistungen nach 22 SGB V sowie Kinderuntersuchungen nach 26 SGB V berücksichtigt. 4. Die Basisgrenzwerte nach Absatz 2 (Punktmenge/Fall) für die Gruppe der Zahnärzte werden je Quartal nach Fallzahlen gestaffelt mit einem prozentualen Zu- oder Abschlag festgesetzt. Danach ergeben sich je Fallgruppe die nachfolgenden individuellen Praxisgrenzwerte: Fälle 1 bis % Fälle 61 bis % Fälle 81 bis % Fälle 101 bis % Fälle 121 bis % Fälle 141 bis % Fälle 181 bis % Fälle 221 bis % Fälle 281 bis % Fälle 361 bis % Fälle 441 bis % Fälle 541 bis % Fälle ab %. 5. Die Basisgrenzwerte nach Absatz 2 (Punktmenge/Fall) für die Fachgruppe der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen und Zahnärzte für Oralchirurgie werden je Quartal nach Fallzahlen gestaffelt mit einem prozentualen Zu- oder Abschlag festgesetzt. Danach ergeben sich je Fallgruppe die nachfolgenden individuellen Praxisgrenzwerte: Fälle 1 bis % Fälle 61 bis % Fälle 81 bis % Fälle 101 bis % Fälle 121 bis % Fälle 141 bis % Fälle 181 bis % Fälle 221 bis % Fälle 281 bis % Fälle 361 bis % Fälle 441 bis % Fälle 541 bis % Fälle ab %.

12 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite Die Basisgrenzwerte nach Absatz 2 (Punktmenge/Fall) für die Fachgruppe der Kieferorthopäden werden je Quartal nach Fallzahlen gestaffelt mit einem prozentualen Zu- oder Abschlag festgesetzt. Danach ergeben sich je Fallgruppe die nachfolgenden individuellen Praxisgrenzwerte: Fälle 1 bis % Fälle 46 bis % Fälle 61 bis % Fälle 76 bis % Fälle 91 bis % Fälle 106 bis % Fälle 136 bis % Fälle 166 bis % Fälle 211 bis % Fälle 271 bis % Fälle 331 bis % Fälle 406 bis % Fälle ab %. 7. a) Fachzahnärzte für Oralchirurgie und Fachärzte für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, deren abgerechnete KCH-Punktmenge aus dem Vergleichszeitraum zu wenigstens 30 % aus chirurgischen Leistungen gem. Bema-Nrn.: Ä 161, 36 38, und 51a 63 besteht, werden der entsprechenden Fachgruppe zugeordnet. Der prozentuale Anteil der genannten chirurgischen Leistungen wird von Amts wegen ermittelt. b) Zahnärzte und kieferorthopädische Mischpraxen, deren Kfo-Begleitleistungen 80% der kons.-chir. Leistungen oder mehr ausmachen, werden der Fachgruppe der Kieferorthopäden zugeordnet. Der prozentuale Anteil der Kfo-Begleitleistungen wird von Amts wegen ermittelt. 8. Die über die jeweiligen individuellen Praxisgrenzwerte (Punktmenge/Fall) hinausgehenden Punkte werden pro Quartal mit einem niedrigeren Punktwert vergütet. Die Absenkung des Punktwertes erfolgt in Stufen bei einer Punktmengenüberschreitung von: 0,01 bis 9,99 % um 20 % 10 bis 19,99 % um 30 % 20 bis 29,99 % um 40 % 30 bis 39,99 % um 50 % 40 bis 49,99 % um 60 % 50 bis 59,99 % um 70 % ab 60,00 % um 80 %. Bei einer anhand dieses Verfahrens absehbaren Überschreitung der Gesamtpunktmenge kann der Vorstand diese Überschreitungsvergütungen weiter absenken.

13 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 13 IV. Praxisstatus 1. Die Fallpunktmenge nach III wird einem Praxisinhaber zugeordnet. (Praxisfaktor). 2. Weitere Praxisfaktoren ergeben sich wie folgt: - je Praxispartner: 1,0 - je teilzugelassenen Zahnarzt: 0,5 - je vollzeitbeschäftigten angestellten Zahnarzt: 1,0 - je vollzeitbeschäftigten Assistenten zur Vorbereitung und Weiterbildung: 0,25 3. Bei Teilzeit von angestellten Zahnärzten ändert sich der Praxisfaktor entsprechend der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit: bis 10 Stunden pro Woche auf 0,25, über 10 bis 20 Stunden pro Woche auf 0,5, über 20 bis 30 Stunden pro Woche auf 0,75 und über 30 Stunden pro Woche auf 1,0 Bei nicht ganzjähriger Beschäftigung verringert sich der Praxisfaktor entsprechend. 4. Die der KZV nicht rechtzeitig mitgeteilten praxisfaktorerhöhenden Statusänderungen finden bei der Honorarverteilung rückwirkend keine Berücksichtigung. Diese Statusänderungen werden mit dem Tag der Mitteilung wirksam. Statusänderungen, die den Praxisfaktor senken, werden rückwirkend - also mit Eintritt der faktischen Statusänderung - berücksichtigt. V. Anrechnung von Honorarkürzungen Behandlungsfälle und Punkte aus rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Berichtigungen werden in dem Quartal berücksichtigt, in dem sie verrechnet werden. VI. Jahresausgleichsverfahren Einbehaltene oder zurückzuzahlende Beträge sind wie folgt zu verwenden: 1. Bei festgestellter Unterschreitung des Budgets werden die nach den Bestimmungen dieser Anlage einbehaltenen Beträge anteilig an die Zahnärzte zurückgezahlt, die von der Kürzung betroffen waren, sobald die Krankenkassen die Nachzahlungen geleistet haben. Kleinbeträge bis zu 25,00 pro Praxis werden nicht zurückgezahlt, sie stehen für die Honorarverteilung nach Absatz 2 zur Verfügung. 2. Stehen weitere Beträge zur Honorarverteilung zur Verfügung, sind diese Beträge anteilig, orientiert am Abrechnungsvolumen für Leistungen, die der Begrenzung nach dieser Anlage unterliegen, nachzuvergüten.

14 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite Reichen die einbehaltenen Beträge nicht aus, um die berechtigten Rückzahlungsansprüche der Krankenkassen zu befriedigen, wird die ermittelte prozentuale Überschreitung anteilig, orientiert am Abrechnungsvolumen, einbehalten.

15 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 15 HVM-Anlage 2 Kieferorthopädische Leistungen I. Allgemeines 1. Diese Anlage nach Ziffer 4.4. HVM gilt für die Versorgung mit kieferorthopädischen Leistungen nach Teil 3 Bema-Z, für Abrechnungszeiträume ab Mit ihr wird eine vom Gesetz geforderte gleichmäßige Verteilung der in diesem Leistungsbereich insgesamt verfügbaren zahnärztlichen Vergütung auf das gesamte Jahr angestrebt. 2. Die Honorarbescheide und Auszahlungen der KZV Berlin bei Anwendung dieser Anlage erfolgen unter dem Vorbehalt der nachträglichen Änderung oder anderweitigen Festsetzung der Vergütungsansprüche für jeden abrechnenden Vertragszahnarzt, insbesondere durch die Schlussabrechnung für die Leistungszeiträume mit begrenzter zahnärztlicher Vergütung. Honorarüberzahlungen sind an die KZV Berlin zurückzuerstatten. 3. Die Honorarauszahlungen der KZV Berlin sind in jedem Fall auf die von den Krankenkassen nach Maßgabe der Gesamtverträge gezahlten zahnärztlichen Vergütungen für den obengenannten Leistungsbereich begrenzt. Die Begrenzung erfasst jede gesetzliche oder vertraglich vereinbarte Art der Gesamtvergütungsberechnung. II. Ausnahmen von der Anwendung dieser Anlage 1. Der Honorarverteilung nach dieser Anlage unterfallen nicht Leistungen, die nach gesetzlichen oder vertraglichen Regelungen (z. B. Bundesmantelvertrag und Gesamtvertrag) von der begrenzten zahnärztlichen Vergütung ausgenommen sind. 2. Bei Abrechnungen von Vertragszahnärzten mit Sitz außerhalb Berlins (Fremdzahnarztabrechnung) erfolgt die Vergütung gemäss den Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung zur überbezirklichen Durchführung der vertragszahnärztlichen Versorgung ( 75 Abs. 7 SGB V). 3. Die auf Kfo-Abrechnungsformularen bzw. Berechtigungsscheinen als Begleitleistungen abgerechneten konservierend-chirurgischen Leistungen werden nach der Anlage 1 vergütet.

16 Honorarverteilungsmaßstab der KZV Berlin Seite 16 III. Vergütung kieferorthopädischer Leistungen 1. Im Rahmen des verfügbaren Ausgabenvolumens für den kieferorthopädischen Leistungsbereich erfolgt grundsätzlich eine vollständige Vergütung der von den Zahnärzten für Kieferorthopädie und kieferorthopädisch tätigen Vertragszahnärzten erbrachten kieferorthopädischen Einzelleistungen, gemäß den geltenden Punktwerten. 2. Wird die kassenverbandsbezogen verfügbare zahnärztliche Vergütung für den Bereich kieferorthopädischer Leistungen überschritten, erfolgt für diesen Leistungsbereich eine quotierte Honorarauszahlung an die abrechnenden Zahnärzte. Die Auszahlungsquote ergibt sich aus dem Verhältnis der für den jeweiligen Krankenkassenverband verfügbaren zahnärztlichen Vergütung zum Umfang der für diesen Krankenkassenverbandsbereich tatsächlich abgerechneten kieferorthopädischen Leistungen. 3. Bei möglicher Überschreitung der für den Abrechnungszeitraum verfügbaren zahnärztlichen Vergütung für kieferorthopädische Leistungen ist die KZV Berlin berechtigt, schon die Teilzahlungen soweit zu kürzen, dass eine solche Überschreitung möglichst vermieden wird.