Arbeitslosengeld II. Senden Sie den Antrag einfach per Post an: Benötigen Sie Hilfestellung / einen Antragsnachweis? JobCenter Rhein-Neckar-Kreis

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1 Sozialhilfe für Erwerbsfähige (SGB II): Arbeitslosengeld II FOLGE-Antrag Wer hat Anspruch auf ALG II? Arbeitslosengeld II ist die Sozialhilfe für erwerbsfähige Menschen zwischen dem vollendeten 18. und noch nicht vollendeten 65., bzw. 67. Lebensjahr, die wegen zu geringen Einkünften und/oder Vermögen bedürftig sind. Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft unter 18 Jahren können Sozialgeld erhalten. Bevor ALG II in Anspruch genommen kann, müssen alle zumutbaren Arbeitsgelegenheiten angenommen und alle vorrangigen Ansprüche gegenüber Unterhaltspflichtigen (z.b. Unterhalt von leiblichen Verwandten ersten Grades wie Eltern und Kinder) oder anderen Sozialleistungsträgern (z.b. Leistungen der Kranken- und Pflegekassen, Wohngeldbehörden, Familienkassen, Renten- und Pensionskassen, Versorgungsämter, etc.,). geltend gemacht und so weit wie möglich durchgesetzt werden. Übersteigendes Vermögen ist zunächst aufzubrauchen. Über Vermögensgrenzen berät Sie Ihr JobCenter. Anträge auf erstmalige Bewilligung von ALG II erhalten Sie nur direkt im JobCenter Rhein-Neckar- Kreis. Für Hockenheim ist die Geschäftsstelle in Schwetzingen zuständig. Nachweise / Unterlagen: Ihre Angaben im Antrag müssen Sie durch Beigabe geeigneter Nachweise belegen. In der Regel sind die Kontoauszüge der letzten 3 Monate für alle Haushaltsmitglieder, sowie Nachweise über die aktuelle Miete/Belastung, Einkünfte und Verpflichtungen erforderlich. Füllen Sie bitte a l l e beiliegenden Formulare vollständig aus! Sind Sie arbeitsunfähig erkrankt, melden Sie dies bitte umgehend beim JobCenter und legen Sie Ihre Arbeitsufähigkeitsbescheinigung vor. Sind Sie erwerbsunfähig erkrankt, melden Sie dies bitte ebenfalls umgehend beim JobCenter und legen Sie ärztliche Atteste oder Gutachten hierzu vor. Antrag abgeben: Senden Sie den Antrag einfach per Post an: Benötigen Sie Hilfestellung / einen Antragsnachweis? JobCenter Rhein-Neckar-Kreis Vereinbaren Sie telefonisch einen Termin mit uns: Geschäftsstelle Schwetzingen Große Kreisstadt Hockenheim Robert-Bosch-Str. 2 Sozialamt Schwetzingen Rathausstr Hockenheim Senden Sie bitte keine Originaldokumente mit, sondern möglichst nur Kopien. Sie können den Antrag auch dort in der Eingangszone abgeben. Befreiung Rundfunkbeitrag: Unsere Dienstleistung beschränkt sich auf Hilfestellung beim Ausfüllen, Entgegennahme und Weiterleitung des Antrages und Ihrer Unterlagen. Keine Fachberatung. Wer ALG II ohne Zuschläge nach 24 SGB II bezieht, kann für die Dauer des Hilfebezugs die Befreiung vom Rundfunkbeitrag beantragen 1). Die Beitragsbefreiung kann zur Fristwahrung auch bereits dann beantragt werden, wenn über Ihren ALG-II- Antrag noch nicht entschieden ist. Für den Befreiungsantrag benötigen Sie Ihre Rundfunkbeitrags- Nummer, sowie (ab Erhalt) die Leistungsbestätigung des JobCenters über Ihren ALG-II Bezug. 1) Für Zeiträume vor der Antragsabgabe kann keine Rundfunkbeitragsbefreiung geltend gemacht werden, ein Antrag ist zwingend erforderlich! Sozialamt - Die Bereitstellung dieses Antragsvordrucks ist eine Dienstleistungsinitiative der Stadt Hockenheim. Antragsversion: Aktualität zuletzt geprüft:

2 Sozialhilfen für Erwerbsfähige: Arbeitslosengeld II Ausfüll-Hinweise: Der beiliegende Antrag umfasst die Standard-Auswahl der normalerweise üblichen Formulare für die Folge-Bewilligung von ALG II. Möglicherweise benötigen Sie von einem bestimmten Formular weitere Exemplare (z.b. die Verdienstbescheinigung). Diese können Sie telefonisch bei unserem Sozialamt vorbestellen, oder im Internet unter im PDF-Format downloaden. Systemvoraussetzung an Ihren PC ist der Adobe Reader, Version 7.0 oder höher. Antrag Folgebewilligung: Mit dem Hauptsantrag werden Ihre persönlichen Verhältnisse erfragt, aufgrund derer ermittelt wird, ob Sie nach wie vor hilfebedürftig sind, und ob Sie der Stellenvermittlung zur Verfügung stehen können. Beantworten Sie die Fragen bitte vollständig. Wenn Sie Hilfestellung brauchen, vereinbaren Sie mit uns oder Ihrer Arbeitsagentur telefonisch einen Termin zur Antragsabgabe. Die Detailangaben zu Ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen machen Sie dann auf den beiliegenden Zusatzblättern: Anlage "EK" Einkünfteerklärung: Hier erklären Sie detailliert, welche Einkünfte in der Bedarfsgemeinschaft vorhanden ist, und ob Sie Aufwendungen haben, die bei der Bedarfsermittlung berücksichtigungsfähig sind. Dies können sein: Kosten für die Arbeitsausübung, bestimmte Versicherungen, private Altersvorsorge, Unterhalts- Zahlungen, die Sie an Berechtigte außerhalb Ihrer Bedarfsgemeinschaft leisten, etc. Anlage Einkommensbescheinigung: Arbeitet ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft, muß dieser vom Arbeitgeber die Lohnbescheinigung ausfüllen lassen. Selbstständige geben eine Einschätzung des voraussichtlichen Erwerbseinkommens (gesondertes Formular bitte anfordern!) ab. Arbeiten mehrere Mitglieder der BG, muß für jeden einzeln eine Lohnbescheinigung eingereicht werden. Dieser Antrag enthält standardmäßig keine Lohnbescheinigung. Dieses Formular kann unter heruntergeladen, oder direkt beim JobCenter bestellt/abgeholt werden. Anlage "VM" Vermögenserklärung: Hier erklären Sie detailliert, welche Giro/Sparkonten, Kapitalanlagen, Wertgegenstände und sonstige Vermögen Sie besitzen. Wurden / werden Vermögenswerte aufgelöst oder veräußert, muß das Datum der Veräußerung nachgewiesen werden, sowie das Datum, zu dem Ihnen der Veräußerungsgewinn zugegangen ist, und dessen Verwendung. Änderungen während des Antragsverfahrens und danach (z.b. Abschluß kapitalbildender Verträge, Erbschaft, Lotteriegewinn, Auto-Kauf, Sparbuch-Auflösung/Neuanlage, Auszahlung Kapitalversicherung, Grundstücksverkauf etc...), müssen nachgemeldet und nachgewiesen werden Sozialamt Die Bereitstellung dieses Antragsvordrucks ist eine Dienstleistungsinitiative der Stadt Hockenheim. Antragsversion: Aktualität zuletzt geprüft:

3 Große Kreisstadt Hockenheim Fachbereich für Soziales, Bildung, Kultur & Sport Sozialamt Wohngeldbehörde IAV-Stelle / Pflegestützpunkt Team Sozialamt Holger Schneider Abteilungsleiter Sozialamt und Wohngeldbehörde Schwerpunkte: Wohngeld allgemein Heim- & Pflegekostenübernahme (SGB XII) Wohngeld bei Wechsel aus Transferleistungen (SGB II, SGB XII) Forderungs- und Mahnwesen (WoG) Ermittlungs-, Zwangs- und Bußgeldverfahren (WoG) Strafanzeigen bei Sozialleistungsbetrug Abteilungsleitung (ohne IAV) Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit Carolin Speth Schwerpunkte: Wohngeld Grundsicherung ALG II AsylbLG Rente Elterngeld Kindergeld+Zuschlag RF-Beitrag Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit Karin Kimling Schwerpunkte: Rente Grundsicherung Elterngeld Kindergeld+Zuschlag Kinderbetreuungskosten RF-Beitrag * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit Telefon: Fax Zentral: h.schneider@hockenheim.de 1) Zimmer: 109 MO + FR: Uhr MI: Uhr, Uhr DI + DO: Uhr Telefon: Fax Zentral: c.speth@hockenheim.de 1) Zimmer: 110 MO + FR: Uhr MI: Uhr, Uhr DI + DO: Uhr Telefon: Fax Zentral: k.kimling@hockenheim.de 1) Zimmer: 108 Zu diesen Zeiten* können Sie mich MO, MI, FR: Uhr (nur vormittags) telefonisch erreichen: DI + DO Uhr (nur vormittags) IAV- Stelle Informations- Anlauf- und Vermittungsstelle PflegeStützpunkt / Beratungsstelle Hockenheim Walter Klink Dipl. Sozialpädagoge (FH) Kontakt zur IAV-Stelle: Telefon: Angebot: Beratung für ältere, kranke und behinderte Menschen und deren Angehörige Einzelfallhilfen Informationen über-, und ggf. Vermittlung zu ambulanten, teil- und vollstationären Einrichtungen Hausbesuche bei Bedarf. Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit 1) Beachten Sie die umseitigen Hinweise zur elektronischen Kommunikation Kontakt zum Pflegestützpunkt: Telefon: w.klink@hockenheim.de walter.klink@rhein-neckar-kreis.de Zimmer: 102 DI: Uhr MI: Uhr (Öffnungszeiten wie vorstehend, sowie nach Vereinbarung) 2015 Stadt Hockenheim Informationsstand:

4 Willkommen auf unserem Sozialamt: Unser kompetentes Team bietet Ihnen kundenfreundliche Öffnungszeiten und sachkundige Dienstleistungen über eine große Bandbreite des sozialen Leistungsspektrums an! Mit Ihrer Hilfe können wir künftig einen noch besseren Service anbieten unterstützen Sie uns, in dem Sie folgende Tipps berücksichtigen: Öffnungszeiten:- Das Rathaus öffnet für Sie zu den regulären Öffnungszeiten: MO und FR Uhr, DI und DO sowie MI Uhr und Uhr. IAV-Stelle und Pflegestützpunkt öffnen abweichend hiervon jeweils DI Uhr und MI Uhr..Termine werden vorrangig bedient:- Kommen Sie unangekündigt, kann Ihnen Ihr Sachbearbeiter aus verschiedenen Gründen (z.b. Terminkunden, Sachbearbeitung, Lehrgänge, Urlaub) möglicherweise nicht zur Verfügung stehen. Es ist deshalb sinnvoll, Ihren Besuch immer vorab telefonisch mit Ihrem persönlichen Ansprechpartner abzustimmen. Durch Terminvereinbarungen helfen Sie uns, unsere Sprechzeit für Notfälle und andere, dringende Angelegenheiten flexibel zu halten, und uns Zeit für Ihr Anliegen und die Anfragen anderer Kunden nehmen zu können. Besucher ohne Termin (Wartezeiten sind möglich!):: Während der Öffnungszeiten des Rathauses steht im Sozialamt für unangekündigte Besuche mit kleineren, oder schnell zu erledigenden Anliegen und Fragen mindestens ein Ansprechpartner in der offenen Sprechzeit zur Verfügung. Auch in der offenen Sprechzeit haben Terminkunden Vorrang. Bitte haben Sie Verständnis, daß sich Wartezeiten hier nicht immer vermeiden lassen..telefonische Erreichbarkeit:- Für kleine Auskünfte ist kein persönlicher Besuch bei uns erforderlich. Sie können uns gerne zu unseren Ansprechzeiten anrufen. So haben wir mehr Zeit, Ihre Anträge zu bearbeiten. Bitte haben Sie Verständnis, wenn bei großem Besucherandrang nicht alle Anrufe sofort bedient werden können..anträge & Formulare:- Erstanträge auf Grundsicherung und Sozialhilfen werden nur nach vorheriger Beratung und Unterschrift an Sie ausgehändigt. Eine Zusendung per Post ist möglich bitte rufen Sie uns für ein informelles Vorgespräch an. Rentenanträge werden nach Terminvereinbarung nur noch elektronisch aufgenommen. Unsere anderen Anträge erhalten Sie in unserer Selbstbedienung im Wartebereich, oder im Internet unter: im Bereich Sozialamt und Wohngeldbehörde. Elektronische Kommunikation:- Die gesetzlich vorgeschriebene Schrift(=Papier)form kann durch die elektronische Form ersetzt werden. Hierzu benötigen Sie eine "Qualifizierte Elektronische Signatur" nach dem Signaturgesetz (SigG). Elektronische Mitteilungen ohne eine QES (z.b. herkömmliche s) können wir leider grundsätzlich nicht berücksichtigen. Aus Gründen des Sozialdatenschutzes erfolgen an Mailaccounts, die nicht durch eine QES identifiziert sind, keine Auskünfte, die Rückschluß auf Einzelpersonen, Antragsverfahren oder AntragstellerInnen zulassen!.datenschutz! Sie werden aufgerufen!- Betreten Sie unsere Zimmer bitte nur, wenn Sie dazu ausdrücklich aufgefordert, oder aufgerufen werden. Bitte verstehen Sie, daß wir aus Rücksicht auf die Situation der Kunden, deren vertrauliche Beratungen durch ungebeten eintretende Besucher gestört werden, umgehend zum Verlassen des Raumes auffordern! 2015 Stadt Hockenheim Informationsstand:

5 Weiterbewilligungsantrag Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Zutreffendes bitte ankreuzen Weitere Informationen finden Sie in den Ausfüllhinweisen Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter Beachten Sie bitte, dass in den Abschnitten 2. bis 4. nicht nur nach Änderungen, sondern auch nach den derzeitigen Verhältnissen gefragt wird. Geben Sie in Abschnitt 5. bitte alle weiteren Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen an, die seit der letzten Antragstellung eingetreten sind und dem Jobcenter noch nicht mitgeteilt wurden. Falls Sie für Ihre Antworten mehr Platz benötigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie bitte ein separates Blatt Papier und fügen dieses Ihrem Antrag bei. 1. Meine persönlichen Daten WBA 2 Eingangsstempel Anrede Vorname Familienname Geburtsdatum Tag der Antragstellung Nummer der Bedarfsgemeinschaft 2. Weitere Personen in meinem Haushalt In meinem Haushalt lebt/leben neben mir weitere Person/en. Hiervon gehört/gehören Person/en zu meiner Bedarfsgemeinschaft. Mein bzw. der Familienstand eines Mitglieds meiner Bedarfsgemeinschaft hat sich geändert bzw. wird sich ändern. Art der Änderung Zeitpunkt der Änderung Ende des laufenden Bewilligungsabschnitts Dienststelle Team Meine gesamte Bedarfsgemeinschaft ist in eine neue Wohnung gezogen bzw. wird am in eine neue Wohnung ziehen. Bitte füllen Sie die Anlage KDU aus. Eine oder mehrere Person/en meiner Bedarfsgemeinschaft ist/sind ein- oder ausgezogen bzw. wird/werden ein- oder ausziehen. Familienname Vorname Anlage KDU Antrag vollständig am Einzug am Auszug am Statistische Erfassung am Bitte legen Sie eine Meldebescheinigung für jede Person vor, die zur Bedarfsgemeinschaft hinzugekommen ist, und füllen Sie bitte die Anlage WEP, für Kinder unter 15 Jahren die Anlage KI, aus. Zusätzlich werden die Anlagen EK und VM benötigt. 3. Einkommensverhältnisse der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft 3.1 Ich erziele bzw. ein Mitglied meiner Bedarfsgemeinschaft Ja Nein erzielt Einkommen Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus. Meldebescheinigung Anlage WEP Anlage KI Anlage EKS Anlage EK Anlage VM Folgendes Einkommen wird erzielt: Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen Sie eine Verdienstabrechnung vor. Einkommensbescheinigung Verdienstabrechnung Jobcenter-WBA Seite 1 von 4

6 Name des Arbeitgebers Firmensitz Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt. Name des Arbeitgebers Firmensitz Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt. nebenberufliche, gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsentschädigungen gezahlt werden Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Höhe der Aufwandsentschädigung und die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor. Art der Tätigkeit Art der Tätigkeit Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Bewilligungszeitraum (von - bis) Bemessungsentgelt (Euro/Tag) Arbeitslosengeld (Euro/Tag) Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor. Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Altersrente, Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente), Betriebsrente oder Pension Rentenart Monatliche Höhe in Euro Arbeitslosengeldbescheid Rentenart Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. Unterhaltszahlungen bzw. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Art der Zahlung Monatliche Höhe in Euro Art der Zahlung Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor. Wenn Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft weitere laufende, regelmäßige Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die monatliche Höhe in die nachfolgende Tabelle ein und legen entsprechende Nachweise vor. Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft) sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. Übergangsgeld, Krankengeld) Sachbezüge (z. B. kostenfreie Verpflegung) Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen sonstige laufende Einnahmen (z. B. Elterngeld, Betreuungsgeld, Pflegegeld, Trinkgelder) Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro Jobcenter-WBA *S2* Seite 2 von 4

7 Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (z. B. Steuerrückerstattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen) Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. Kindergeld Name der/des Kindergeldberechtigten Name des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro Name der/des Kindergeldberechtigten Name des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit der Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid vor. 3.2 Die Absetzungen vom Einkommen haben sich gegenüber den zuletzt in der Anlage EK gemachten Angaben verändert Ja Nein Folgende Änderungen sind eingetreten: Art der Absetzung Monatliche Höhe in Euro Art der Absetzung Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 4. Es entstehen Kosten der Unterkunft Ja Nein Höhe der monatlichen Grundmiete (bei Mietwohnung) bzw. Schuldzinsen ohne Tilgungsraten (bei Eigentum) Nebenkosten (ohne Heizkosten) Heizkosten sonstigen Wohnkosten Bitte legen Sie soweit nicht bereits erfolgt entsprechende Nachweise vor. 5. Es sind weitere Änderungen eingetreten Ja Nein Bitte geben Sie hier alle Änderungen zu Ihren Angaben im (Erst-) Antrag an, die Sie noch nicht mitgeteilt haben, z. B., wenn - Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft eine eheähnliche Gemeinschaft begründet oder sich von der Partnerin/dem Partner getrennt haben, - sich die Anschrift oder die Bankverbindung ändert bzw. geändert hat, - sich Änderungen zur Kranken- oder Pflegeversicherung ergeben oder ergeben haben und/oder - sich Änderungen zum Vermögen ergeben oder ergeben haben. (keine abschließende Aufzählung) Zeitpunkt der Änderung Änderung Jobcenter-WBA *S3* Seite 3 von 4

8 Änderung Zeitpunkt der Änderung Zeitpunkt der Änderung Änderung Bitte weisen Sie die Änderung nach. 6. Bildung und Teilhabe Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren Leistungen für Bildung und Teilhabe beanspruchen können. Wenden Sie sich dazu bitte an Ihr Jobcenter oder den zuständigen kommunalen Träger, da hierfür ein gesonderter Antrag gestellt werden muss. Beachten Sie bitte, dass Ihr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt ( 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II) und Sie deshalb Angaben insbesondere zum Zufluss von Einkommen für den kompletten Monat Ihrer Antragstellung machen müssen. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sie haben erklärt, als Vertreterin/Vertreter Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft müssen vollständig und richtig sein. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht bestellt. Legen Sie bitte einen Nachweis über die Betreuung vor. Name der Betreuten/des Betreuten Aktenzeichen Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche: Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten: Kassenvermerke Festgestellt Handzeichen, Datum Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Angeordnet Handzeichen, Datum Jobcenter-WBA *S4* Seite 4 von 4

9 Anlage zur Feststellung der Einkommensverhältnisse jeder in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person (zu Abschnitt 4 des Hauptantrags) Zutreffendes bitte ankreuzen Weitere Informationen finden Sie in den Ausfüllhinweisen 2 EK Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter 1. Persönliche Daten 1.1 Meine persönlichen Daten Anrede Eingangsstempel Vorname Geburtsdatum Familienname Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Dienststelle 1.2 Persönliche Daten der Person über 15 Jahren in meiner Bedarfsgemeinschaft, auf die sich die Angaben in dieser Anlage beziehen? Anrede Vorname Geburtsdatum Familienname 2. Einkommen Team? Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus. Anlage EKS Folgendes Einkommen wird erzielt: Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit bei der Lohnsteuer berücksichtigt.? Derzeit wird die Steuerklasse Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen. Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen eine Verdienstabrechnung vor. Name des Arbeitgebers Firmensitz Einkommensbescheinigung Verdienstabrechnung Die Tätigkeit wird bzw. wurde zwischen zwei Schulabschnitten, d. h. in den Schulferien, ausgeübt (Ferienjob).? nebenberufliche, gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsentschädigungen gezahlt werden? Art der Tätigkeit Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Höhe der Aufwandsentschädigung und die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor. Aufwandsentschädigung Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Das Arbeitslosengeld wurde für die Zeit von - bis bewilligt. Bemessungsentgelt (Euro/Tag) Arbeitslosengeld (Euro/Tag) Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor. Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) oder ist erloschen.? Bitte legen Sie einen Nachweis vor. Jobcenter-EK Arbeitslosengeldbescheid Sperrzeit von - bis/ Datum des Erlöschens Sperrzeitbescheid Seite 1 von 4

10 Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Altersrente, Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente), Betriebsrente oder Pension Rentenart Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie eine Kopie des aktuellen Rentenbescheides vor. Unterhaltszahlungen bzw. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Rentenbescheid Art der Zahlung Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor. Wenn Sie weitere laufende, regelmäßige Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die monatliche Höhe unten ein und legen Sie entsprechende Nachweise vor. Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft) sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. Übergangsgeld, Krankengeld) Sachbezüge (z. B. kostenfreie Verpflegung) Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen sonstige laufende Einnahmen (z. B. BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, Elterngeld, Betreuungsgeld, Pflegegeld, Trinkgelder) Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (z. B. Steuerrückerstattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge) Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am Bitte weisen Sie die Höhe der Einnahmen und den Zahlungseingang nach. Kindergeld Name der/des Kindergeldberechtigten Name des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro Name der/des Kindergeldberechtigten Name des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit der Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid vor. sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (z. B. Waisenrente, Unfall-/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII), Zinsen oder Kapitalerträge) Name des Kindes/Namen der Kinder Kindergeldbescheid/ Kontoauszug Leistungsart Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Jobcenter-EK *S2* Seite 2 von 4

11 3. Absetzungen vom Einkommen 3.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis Die mit der Erzielung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausgaben (Werbungskosten) werden pauschal mit monatlich 15,33 Euro berücksichtigt. Ausgaben für die Fahrt zur Arbeitsstätte werden in der Regel zusätzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt. Verdienen Sie bis 400 Euro monatlich, werden 100 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt. In dieser Pauschale sind die Werbungskosten sowie die Entfernungskilometer bereits enthalten. Verdienen Sie mehr als 400 Euro monatlich und fallen bei Ihnen höhere notwendige Ausgaben an, werden diese auf Nachweis berücksichtigt. Nur in diesem Fall sind die nachfolgenden Angaben zu machen. Ausgaben für die Fahrten zur Arbeitsstätte mit einem Kraftfahrzeug Ausgaben für die Fahrten zur Arbeitsstätte bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel (z. B. für eine Monatskarte) Höhe der Ausgaben in Euro Anschrift der Arbeitsstätte Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern Die Strecke wird regelmäßig an Arbeitstagen je Woche zurückgelegt. Bitte machen Sie unabhängig von der Art der Fahrkosten Angaben zur Anschrift der Arbeitsstätte, zur kürzesten Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern sowie zu den Arbeitstagen. Bitte legen Sie bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis vor. Zuschüsse zu den Fahrtkosten werden vom Arbeitgeber/von Dritten gezahlt wurden beantragt Höhe des gezahlten Zuschusses in Euro Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Sollte der Zuschuss noch nicht gewährt, aber beantragt sein, brauchen Sie die Höhe des Zuschusses nicht einzutragen. weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (z. B. doppelte Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt auf und tragen hier die Gesamtsumme ein. Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von der Wohnung bzw. dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt Anzahl der Arbeitstage im Monat 3.2 Sonstige Absetzungen Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf Grund eines Unterhaltstitels Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis Monatliche Unterhaltsleistungen in Euro Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach. bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein Kind berücksichtigtes Elterneinkommen Unterhaltstitel Kontoauszüge Name des Kindes Monatlich berücksichtigter Betrag in Euro Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Bescheid Jobcenter-EK *S3* Seite 3 von 4

12 3.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen auch bei sonstigem Einkommen Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten genannten Versicherungen gehören (z. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30 Euro abgesetzt. Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen. Wenn Sie für Ihr Kind unter 18 Jahren eine spezielle Versicherung abgeschlossen haben, weisen Sie dies bitte nach. Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Beiträge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge vom Einkommen abgesetzt werden. Bitte legen Sie die entsprechenden Nachweise vor. Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt: Bitte geben Sie an, in welchen zeitlichen Abständen (Zahlungsrhythmus, z. B. monatlich, 1/4-jährlich, 1/2-jährlich, jährlich) und in welcher Höhe die Versicherung bezahlt wird und legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief) Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen) Kfz-Haftpflichtvers. Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach 82 Einkommensteuergesetz (EStG) Dies sind z. B. Beiträge zur Riester-Rente oder Zahlungen an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfallrente. Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro Altersvorsorge private Versicherung minderjähriger Kinder Name des Kindes/Namen der Kinder Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Bei Änderungen der Einkommenshöhe (z. B. Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Unterhaltszahlungen sind Sie bzw. die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen. Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten: Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Jobcenter-EK *S4* Seite 4 von 4

13 Anlage zur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (zu Abschnitt 5 des Hauptantrags) Zutreffendes bitte ankreuzen Weitere Informationen finden Sie in den Ausfüllhinweisen 2 Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter Falls Sie mehr Platz benötigen, verwenden Sie bitte ein separates Blatt. 1. Meine persönlichen Daten Anrede Eingangsstempel Vorname Geburtsdatum Familienname Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Dienststelle 2. Freistellungsaufträge Folgende Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z. B. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) wurden erteilt:? Name des Geldinstituts/der Versicherung Folgende Vermögenswerte im In- und/oder Ausland sind vorhanden:? 3. Konten und Geldanlagen 3.1 Konten zur Abwicklung des Zahlungsverkehrs (z. B. Girokonto, PayPal) Kontostand in Euro BIC? IBAN BIC Kontostand in Euro IBAN BIC? Kontostand in Euro IBAN Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kontoauszüge, vor. Bei der Angabe von PayPalkonten sind die Felder BIC und IBAN nicht auszufüllen.? 3.2 Bargeld Jobcenter-VM Gesamtbetrag in Euro Seite 1 von 4 VM Team

14 3.3 Spareinlagen (z. B. Sparbücher, Tagesgeld, Prämiensparen) Gesamtbetrag in Euro Zinsen im letzten Jahr BIC IBAN Gesamtbetrag in Euro Zinsen im letzten Jahr BIC IBAN Gesamtbetrag in Euro Zinsen im letzten Jahr BIC IBAN Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 3.4 Sparbriefe oder sonstige Wertpapiere (z. B. Aktien, Anleihen, Fonds-Anteile) Art der Geldanlage derzeitiger Wert in Euro Erträge im letzten Jahr Gutschriftzinssatz Wertpapiernummer Kreditinstitut Art der Geldanlage derzeitiger Wert in Euro Erträge im letzten Jahr Gutschriftzinssatz Wertpapiernummer Kreditinstitut Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 3.5 Bausparverträge Bausparkasse Bausparnummer aktueller Stand des Guthabens in Euro Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten. Bausparkasse Bausparnummer aktueller Stand des Guthabens in Euro Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 3.6 Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen und/oder Unfallversicherungen mit Prämienrückgewähr Versicherungsunternehmen Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro Jobcenter-VM *S2* Seite 2 von 4

15 bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro Versicherungsunternehmen Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 4. Staatlich geförderte Altersvorsorge Steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen sind z. B. Zahlungen zur "Riester-Rente" oder an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfallrente. Gesamtbetrag in Euro Bitte legen Sie gegebenenfalls den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach. 5. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Von der Rentenversicherungspflicht befreit ist. Die unter Ziffer 3 dieser Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person dienen der Alterssicherung. Bitte legen Sie den Nachweis über die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht vor. 6. Grundstücke und/oder Wohneigentum bebautes Grundstück unbebautes Grundstück Eigentumswohnung Grundstücksgröße in m 2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro Wohnfläche in m 2 selbst genutzt in m 2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro bebautes Grundstück unbebautes Grundstück Eigentumswohnung Grundstücksgröße in m 2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro Wohnfläche in m 2 selbst genutzt in m 2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 7. Sonstiges Vermögen Sonstiges Vermögen sind z. B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde, Schmuck. Art des Wertgegenstands Vermögenswert in Euro Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. Jobcenter-VM *S3* Seite 3 von 4

16 8. Kraftfahrzeuge Name der Eigentümerin/des Eigentümers Fabrikat/Modell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand Name der Eigentümerin/des Eigentümers Fabrikat/Modell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 9. Schenkungen/Spenden/Übertragungen Hier sind Schenkungen/Spenden/Übertragungen anzugeben, die innerhalb der letzten 10 Jahre aus dem Vermögen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person im In- oder Ausland erfolgten. Höhe in Euro Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertragung Verwendungszweck Empfängerin/Empfänger Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide) erhalten. Für jedes Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft kann ein Abrufersuchen gegenüber dem Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) gestellt werden, um die Einkommens- und Vermögensverhältnisse Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu klären ( 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSt übermittelt die Kontenstammdaten Ihrer Konten und der Konten Dritter, bei denen Sie als verfügungsberechtigte oder wirtschaftlich berechtigte Person im Sinne des 1 Absatz 6 des Geldwäschegesetzes angegeben sind (unter anderem Name des Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN und Verfügungsberechtigung). Dies betrifft Konten, die nicht länger als drei Jahre aufgelöst sind. Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Jobcenters vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten: Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) Jobcenter-VM *S4* Seite 4 von 4